徐紅梅

摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷實(shí)施和完善，醫(yī)院的運(yùn)行環(huán)境也在不斷變化。如果公立醫(yī)院想要可持續(xù)的生存和發(fā)展，就需要面對(duì)更加開放的醫(yī)療市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院必須嚴(yán)格管理預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營過程中的財(cái)務(wù)監(jiān)管和監(jiān)督，幫助公立醫(yī)院提升核心競(jìng)爭(zhēng)力。目前，許多公立醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到預(yù)算管理工作的重要性，并對(duì)預(yù)算管理進(jìn)行了不同程度的探究和實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算;醫(yī)院改革

一、概述

黨的十八屆三中全會(huì)通過了《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，要求深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快公立醫(yī)院的改革步伐。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，需要從宏觀與微觀兩個(gè)層面共同發(fā)力、協(xié)同推進(jìn)。全面預(yù)算管理是未來醫(yī)院整體業(yè)務(wù)規(guī)劃的總體安排。全面預(yù)算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源分配和決策支持的重要工具[1]，它是一個(gè)綜合預(yù)算管理系統(tǒng)，集資金收集、使用、分配、計(jì)劃、控制和評(píng)估于一體，是醫(yī)院內(nèi)部資源的最佳整合方案。

全面預(yù)算管理的內(nèi)容包括投資預(yù)算，采購預(yù)算，維護(hù)預(yù)算，成本和費(fèi)用預(yù)算，最后以財(cái)務(wù)預(yù)算為終點(diǎn)。新的“醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)”將所有醫(yī)院收入和支出納入預(yù)算管理，并規(guī)定了預(yù)算編制，實(shí)施和決算中應(yīng)遵循的方法、原則、程序等，在明確醫(yī)院預(yù)算管理的總體方法的基礎(chǔ)上，注重預(yù)算。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)際應(yīng)用情況

（一）全面預(yù)算管理基礎(chǔ)方面

醫(yī)院的預(yù)算管理工作需要全體員工的參與，建立起強(qiáng)有力的工作組織和完善的工作制度，才能夠?qū)崿F(xiàn)嚴(yán)格管理，提升醫(yī)院的管理質(zhì)量。然而，根據(jù)調(diào)查顯示，一些公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算管理的構(gòu)建以及具體的執(zhí)行都存在誤解，對(duì)于管理層面和基層的整體預(yù)算管理缺乏了解。許多公立醫(yī)院均認(rèn)為，這項(xiàng)工作應(yīng)留給財(cái)務(wù)部門，其他部門不需要參與，因此并沒有設(shè)立獨(dú)立的預(yù)算管理部門。此外，一些人對(duì)全面預(yù)算管理的理解仍然僅局限于財(cái)務(wù)報(bào)表的制定中，并且認(rèn)為預(yù)算管理工作與醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)沒有直接的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為預(yù)算執(zhí)行和結(jié)果不會(huì)影響醫(yī)院的整體運(yùn)作。一些公立醫(yī)院只是完成規(guī)定的收支預(yù)算編制和項(xiàng)目預(yù)算報(bào)告的主要目標(biāo)，沒有詳細(xì)的部門預(yù)算，存在預(yù)算工作范圍不全面問題，更缺少完整的會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)和預(yù)算管理系統(tǒng)。

（二）全面預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)方面

目前，雖然有相當(dāng)一部分公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面已經(jīng)建立起相對(duì)完整的體系，然而這部分公立醫(yī)院在預(yù)算的編制以及執(zhí)行過程中仍然缺乏完善的標(biāo)準(zhǔn)，例如缺乏合理的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制工作時(shí)，過分關(guān)注短期標(biāo)準(zhǔn)。這部分公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，沒有整合醫(yī)院的長期發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致整體預(yù)算管理缺乏連續(xù)性，影響科學(xué)分配資源在預(yù)算管理中的作用，也影響公立醫(yī)院的整體運(yùn)作。此外，在實(shí)施預(yù)算編制工作的過程中，公立醫(yī)院常常簡單采用增減量預(yù)算編制方法，沒有結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展目標(biāo)。特別是在財(cái)務(wù)預(yù)算編制過程中，公立醫(yī)院無法對(duì)各級(jí)費(fèi)用進(jìn)行核算，導(dǎo)致支出預(yù)算在報(bào)銷會(huì)計(jì)中，無法突出預(yù)算的真實(shí)數(shù)據(jù)。

（三）全面預(yù)算執(zhí)行方面

公立醫(yī)院的全面預(yù)算的執(zhí)行主要指公立醫(yī)院各個(gè)科室結(jié)合預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，來實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的把控，從而促進(jìn)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)的過程。通常情況下，結(jié)合公立醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，只要預(yù)算通過審批之后就要全面落實(shí)。但是，部分公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)中依舊存在諸多問題，例如預(yù)算執(zhí)行剛性不夠，監(jiān)督控制機(jī)制不完備等。對(duì)醫(yī)院各執(zhí)行部門的預(yù)算執(zhí)行情況及其進(jìn)度缺乏事前、事中和事后的監(jiān)督控制。同時(shí)，由于各個(gè)部門交流不及時(shí)，財(cái)務(wù)部門無法結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況將預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)中存在的問題進(jìn)行處理，這也造成了預(yù)算執(zhí)行過程中常常出現(xiàn)超標(biāo)支出的情況。

（四）全面預(yù)算的考核指標(biāo)方面

預(yù)算執(zhí)行的分析與考核是全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)[2]。通過預(yù)算編制與執(zhí)行的考核可以使全面預(yù)算管理在醫(yī)院形成管理閉環(huán)。一方面，由于全面預(yù)算管理引入公立醫(yī)院較晚，受重視不足，多未設(shè)置專門的管理機(jī)構(gòu)等原因，大多數(shù)公立醫(yī)院未制定預(yù)算考評(píng)機(jī)制。另一方面，全面預(yù)算的考核指標(biāo)也是需要慎重考慮的問題，預(yù)算考核的指標(biāo)是否科學(xué)，將對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生直接影響。標(biāo)準(zhǔn)化的績效考核將確保醫(yī)院整體預(yù)算管理的有序管理。長期以來，公立醫(yī)院相關(guān)人員沒有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，也沒有建立規(guī)范的績效考核指標(biāo)，也沒有實(shí)施激勵(lì)政策。在制定考核指標(biāo)時(shí)，有必要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，不能過大或過小，以確保指標(biāo)體系的合理性，增強(qiáng)預(yù)算的可操作性。

三、關(guān)于完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的改進(jìn)建議

（一）夯實(shí)全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)

公立醫(yī)院要建立全面的預(yù)算管理制度，首先需要夯實(shí)管理基礎(chǔ)。一方面需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善法人治理結(jié)構(gòu);由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)預(yù)算管理工作，成立預(yù)算管理委員會(huì)并審議通過醫(yī)院預(yù)算管理制度、編制方法、編制程序。另一方面也要建立健全績效考核體系，不斷提高預(yù)算運(yùn)行效率與實(shí)施質(zhì)量。通過全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的實(shí)施應(yīng)用，以加強(qiáng)基礎(chǔ)工作規(guī)范，控制日?；顒?dòng)，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高管理水平;建立良好的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，協(xié)調(diào)平衡各方關(guān)系，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。

（二）科學(xué)制定全面預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院全面預(yù)算的管理必須由一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來約束，否則將會(huì)造成預(yù)算執(zhí)行中各部門標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、執(zhí)行過程混亂。因此，一方面，各公立醫(yī)院在布置各部門編制預(yù)算之前，應(yīng)該由預(yù)算管理部門統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！叭骖A(yù)算標(biāo)準(zhǔn)”需要明確全面預(yù)算編制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)[3]、預(yù)算種類以及預(yù)算周期（以年度或者月度、季度為單位）。同時(shí)應(yīng)對(duì)于醫(yī)院各部門在預(yù)算執(zhí)行過程中的責(zé)任以及權(quán)限范圍做出規(guī)定，確保各部門在預(yù)算執(zhí)行過程中不會(huì)越權(quán)、保證權(quán)責(zé)分明。

另一方面，公立醫(yī)院在確定預(yù)算執(zhí)行的目標(biāo)時(shí)，需要結(jié)合醫(yī)院當(dāng)年的發(fā)展規(guī)劃，例如是否有計(jì)劃擴(kuò)張業(yè)務(wù)范圍、是否要進(jìn)行大型修繕以及大型儀器購入等。只有將公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃與醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況執(zhí)行起來，才可以在滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求的基礎(chǔ)上，確定一個(gè)合理的預(yù)算目標(biāo)。

（三）完善全面預(yù)算執(zhí)行流程與執(zhí)行監(jiān)督

預(yù)算執(zhí)行的過程如果缺少了固定的流程約束以及完善的監(jiān)督，如果中間執(zhí)行人的道德素質(zhì)不過關(guān)，很容易被中間執(zhí)行人鉆了空子，造成虛報(bào)開支等財(cái)務(wù)漏洞。因此，公立醫(yī)院必須完善全面預(yù)算執(zhí)行過程中的流程程序：一方面，制定嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行流程以杜絕預(yù)算執(zhí)行過程中的財(cái)務(wù)漏洞的出現(xiàn)，醫(yī)院各部門的日常開支需要嚴(yán)格按照年初或者月初編制的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)于超出預(yù)算之外的大宗開支，需要向上級(jí)財(cái)務(wù)部門匯報(bào)，經(jīng)過財(cái)務(wù)部門是否必要的討論之后，得到審批方可進(jìn)行開支;另一方面，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立一個(gè)單獨(dú)的預(yù)算管理部門，作為全面預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)控考核機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)。通過以上措施，構(gòu)造嚴(yán)密的制度網(wǎng)絡(luò)，杜絕財(cái)務(wù)漏洞的出現(xiàn)，確保醫(yī)院的全面預(yù)算得到有效的執(zhí)行。

（四）建立全面預(yù)算的考核評(píng)價(jià)體系

公立醫(yī)院在進(jìn)行績效考核時(shí)應(yīng)綜合考慮各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)以及業(yè)務(wù)指標(biāo)等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，例如預(yù)算執(zhí)行力度、工作量指標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度等。只有將財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮，考察不同部門的全面預(yù)算執(zhí)行情況，才可以進(jìn)行公正有效的考核。公立醫(yī)院主要以責(zé)任成本為重點(diǎn)，以實(shí)績報(bào)告為依據(jù)，來衡量責(zé)任成本發(fā)生的實(shí)際數(shù)與預(yù)算數(shù)的差異，同時(shí)預(yù)算理論與醫(yī)院實(shí)踐緊密結(jié)合，尤其注重對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作中先進(jìn)預(yù)算經(jīng)驗(yàn)與方法的歸納總結(jié)和吸收推廣。

美國的公立醫(yī)院早在上世紀(jì)60年代就引入了成本核算，結(jié)合其完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，美國的公立醫(yī)院在預(yù)算管理上取得了許多成果，值得我們學(xué)習(xí)。以美國公立醫(yī)院的成本核算為例，其在公立醫(yī)院開展成本核算時(shí)，一方面按照不同科室進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的分析，另一方面還根據(jù)不同部分提供的醫(yī)療服務(wù)成本，將人力資源、醫(yī)療材料成本以及藥材等納入成本分析，綜合考慮其成本結(jié)構(gòu)。通過這種方式，可以把持對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的嚴(yán)密追蹤，始終將成本支出嚴(yán)格控制在預(yù)算范圍之內(nèi)。公立醫(yī)院管理者應(yīng)通過對(duì)全面預(yù)算管理的研究，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，促進(jìn)醫(yī)院長期戰(zhàn)略和短期戰(zhàn)略的結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳麗曼.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理理念研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015 （10）：7-9.

[2]李曉娟，鐘華，廖宏慶.模糊綜合評(píng)價(jià)法在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（社科版），2017，18 （2）：101-104.

[3]楊漪怡.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用研究[D].云南：云南大學(xué)，2015.