李懷亮 林石明

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)骨傷研究生 福州 350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院 漳州 363000）

痛風(fēng)是由于機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平的增高或/和腎臟排泄尿酸減少而引發(fā)的一種疾病，可呈急性或慢性發(fā)作，病情易反復(fù)。以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎（急、慢性）和軟組織損傷等為特點(diǎn)[1～3]?，F(xiàn)代社會(huì)，人們的生活水平在不斷提高，飲食質(zhì)量較前有大幅度的改善，以高蛋白、高嘌呤、高熱量為特點(diǎn)的食物更受大家歡迎，此種飲食結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期持續(xù)，導(dǎo)致尿酸的生成與排泄平衡被打破，機(jī)體內(nèi)血尿酸水平逐漸升高，臨床上痛風(fēng)的發(fā)生率也隨之逐漸增高。

在不同國(guó)家，痛風(fēng)發(fā)病率不同[4～6]。痛風(fēng)病人逐漸增多的原因，主要與高尿酸血癥有關(guān)，而高血壓、糖尿病、肥胖等疾病又促發(fā)了高尿酸血癥的產(chǎn)生，同時(shí)飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的改變、利尿劑的使用也與痛風(fēng)患者逐漸增多有一定關(guān)系。美國(guó)一項(xiàng)健康研究顯示，在1988～1994年，其國(guó)民的痛風(fēng)發(fā)病比率約為2.64%，而在2007～2010年痛風(fēng)發(fā)病率則上升到3.76%[7]。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，2012年其國(guó)民的痛風(fēng)患病率約為2.49%[8]。我國(guó)尚缺乏全國(guó)范圍內(nèi)有關(guān)痛風(fēng)患病人口的數(shù)據(jù)，但根據(jù)不同時(shí)間、地域的患病情況，目前我國(guó)痛風(fēng)患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)[5～6，9～14]。

1 非藥物治療

1.1 臥床休息 在急性期，患者需臥床休息，目的是使患病關(guān)節(jié)得到充分、有效地制動(dòng)，并且使患肢抬高，以加快患部的血液循環(huán)，加速炎癥因子的消退，制動(dòng)時(shí)間一般維持在3 d至患部疼痛緩解[15]。同時(shí)，患者的心理作用對(duì)痛風(fēng)的治療也起著非常重要的作用，應(yīng)正確引導(dǎo)患者對(duì)痛風(fēng)有一個(gè)全新的、正確的、全面的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病本身的正確認(rèn)知。

1.2 調(diào)整日常生活方式及飲食結(jié)構(gòu) 合理調(diào)整生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)對(duì)痛風(fēng)患者后期恢復(fù)產(chǎn)生極其重要的價(jià)值?；疾『螅委焹H僅作為短期內(nèi)的一種手段，但人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)將在預(yù)防此種疾病過程中產(chǎn)生更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。生活方式的調(diào)整，例如肥胖患者應(yīng)主動(dòng)控制飲食、減輕體重，長(zhǎng)期熬夜患者應(yīng)合理安排作息，飲酒患者應(yīng)停止飲酒等。臨床上可將患者的飲食結(jié)構(gòu)分為三大類，第一類為避免食用食物：動(dòng)物內(nèi)臟、高蛋白及高熱卡食物，所有患者應(yīng)當(dāng)避免過量飲酒（男性2份/d，女性1份/d），急性發(fā)作期的患者或發(fā)作頻率較頻繁的患者應(yīng)禁止飲酒；第二類為限制食用食物：牛、羊、豬、海鮮（含高嘌呤食物如沙丁魚、貝殼類動(dòng)物）等、甜品、酒類，尤其是啤酒；第三類為鼓勵(lì)食用食物：低脂或無脂乳制品、蔬菜、水果等。

2 藥物治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，需藥品輔助干預(yù)，且應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后的24 h內(nèi)開始進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用時(shí)間越早，療效越明顯。西醫(yī)著眼于采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥等進(jìn)行治療[16～17]。

2.1 秋水仙堿 其治療機(jī)制為通過秋水仙堿與微管蛋白相結(jié)合，阻斷了微管組成的進(jìn)程，最終炎癥細(xì)胞的趨化運(yùn)動(dòng)亦被阻斷，達(dá)到消除炎癥、減輕組織損害的目的。在起病36 h內(nèi)，即可使用秋水仙堿，其初始負(fù)荷劑量為1.2 mg（每片0.6 mg）或1.0 mg（每片0.5 mg），1 h后服用0.6 mg或0.5 mg。12 h后按照0.6 mg/次，1～2 次 /d 服用；或 0.5 mg/次，3 次 /d，直至患部疼痛完全緩解[18]。但是秋水仙堿的不良反應(yīng)眾多，主要表現(xiàn)為光毒性、肝腎侵害等，相比而言非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的優(yōu)點(diǎn)更為突出及穩(wěn)定，臨床上使用更加廣泛。

2.2 NSAIDs 此類藥物是指本身并不含有皮質(zhì)醇類激素，但卻具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥物。相關(guān)研究表明，前列腺素可以使組織滲出、充血，加重炎癥反應(yīng)，此類藥物的作用機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，前列腺素生產(chǎn)的進(jìn)程被抑制，從而達(dá)到消除炎癥、緩解癥狀的目的。在應(yīng)用此類藥物時(shí)，應(yīng)遵循足量、足療程的治療原則，直到其疼痛癥狀完全緩解為止。同時(shí)診療過程中對(duì)伴有其他合并癥或者肝腎功能不全的病人應(yīng)減少劑量。

非選擇性NSAIDs可同時(shí)抑制兩種環(huán)氧化酶（COX-1、COX-2）的活性。COX-2主要留存于炎癥反應(yīng)部位，具有誘導(dǎo)作用。當(dāng)前學(xué)界認(rèn)為NSAIDs的作用機(jī)制主要是通過抑制COX-2的活性顯現(xiàn)的，而COX-1活性的減低主要與NSAIDs產(chǎn)生胃腸道不良癥狀有關(guān)。

目前對(duì)痛風(fēng)藥物的遴選，臨床上已經(jīng)應(yīng)用新型的、具有選擇抑制環(huán)氧化酶活性COX-2的非甾體類抗炎藥，其中塞來昔布、依托考昔、美洛昔康均屬此類。較非選擇性NSAIDs，此類藥品更具臨床價(jià)值[19～21]。研究顯示，依托考昔與吲哚美辛醫(yī)治急性痛風(fēng)療效一致[22]。塞來昔布較非選擇性NSAIDs，鎮(zhèn)痛作用類似但不良反應(yīng)發(fā)生率更低[23]。美洛昔康較非選擇性NSAIDs，效果明顯但胃腸道不良反應(yīng)少，臨床價(jià)值更優(yōu)[24]。

2.3 糖皮質(zhì)激素 常被用于上述藥物療效不足或患者無法耐受時(shí)。短期內(nèi)單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素較NSAIDs，鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[25]。Janssens 等[26]的研究顯示，在治療 1～2 d、3～4 d、10～14 d 后，關(guān)節(jié)疼痛緩解方面，曲安奈德與吲哚美辛之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rainer等[27]的研究顯示，在香港區(qū)域，急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍（30 mg/d），鎮(zhèn)痛效果與吲哚美辛相似，但后者的不良反應(yīng)發(fā)生率要高于前者。馬亞萍[28]的研究顯示，對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，小劑量的潑尼松龍（10 mg，1次 /d）對(duì)比秋水仙堿（0.5 mg，3次/d），前者的臨床有效率更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值；在疼痛持續(xù)時(shí)間方面，小劑量的潑尼松龍要短于秋水仙堿，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)潑尼松龍組未顯現(xiàn)出明顯不良癥狀，秋水仙堿組顯現(xiàn)出較多的消化道不適癥狀。

3 降尿酸治療

對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作頻繁（每年超過2次）的病人，臨床上推薦減低機(jī)體內(nèi)血尿酸水平治療，其目的是通過逐漸降低機(jī)體內(nèi)血尿酸水平，從而對(duì)此病的急性復(fù)發(fā)、痛風(fēng)石的形成有一個(gè)良好的預(yù)防作用，同時(shí)血尿酸水平的降低也有助于結(jié)晶體的快速消融。有相關(guān)研究表明，血尿酸水平控制在360 μmol/L以下時(shí)，有助于痛風(fēng)癥候的緩解和病狀控制。Sriranganathan等[29]的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等均可以減低體內(nèi)血尿酸水平，減少痛風(fēng)石的形成。

4 手術(shù)治療

對(duì)于臨床上個(gè)別以大關(guān)節(jié)癥狀首先出現(xiàn)為主要臨床特點(diǎn)的患者，早期準(zhǔn)確診斷有較大難度。關(guān)節(jié)鏡在此方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，早期可明確診斷[30]。利用此項(xiàng)技術(shù)治療大關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在臨床上已被證實(shí)具有較好的效價(jià)比且有對(duì)疾病進(jìn)行確診的價(jià)值。炎癥反應(yīng)會(huì)刺激關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜致其過度增生，同時(shí)尿酸鹽在組織的逐漸沉積會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶，上述產(chǎn)物會(huì)加快關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的磨損并形成碎屑。這種手術(shù)治療的主要機(jī)制是利用此技術(shù)裝置，清除關(guān)節(jié)內(nèi)過度增生的滑膜、軟骨碎屑、尿酸鹽結(jié)晶體等，同時(shí)用大量鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，進(jìn)一步清除致痛因子，達(dá)到緩解患者癥狀、獲得臨床滿意療效的目的，在關(guān)節(jié)骨性病變的預(yù)防方面，起到藥物無法達(dá)到的效果。關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)近期療效雖明顯，但依然需配合規(guī)范的藥物治療及飲食調(diào)護(hù)，同時(shí)降低血尿酸水平，才會(huì)獲得良好的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效[31]。

5 討論

近年來，隨著對(duì)痛風(fēng)認(rèn)知的不斷深入，對(duì)它的治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。但目前痛風(fēng)仍然是容易反復(fù)發(fā)作、帶給病人很大痛苦、影響生活質(zhì)量、難以徹底治愈的疾病之一。基于人們對(duì)此類疾病的發(fā)病機(jī)制、認(rèn)知普及程度、藥物的了解仍具有一定的局限性，尋求一種更為理想的醫(yī)治方式依然是大家不斷努力追求、探索的方向。臨床上治療本病的藥品種類眾多，但應(yīng)根據(jù)病患特點(diǎn)的不同、伴隨病癥及經(jīng)濟(jì)條件的差異性，正確規(guī)范地從多方面切入預(yù)防及治療，從而改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，達(dá)到雙方皆滿意的療效。在規(guī)范治療本病的同時(shí)，提高人們對(duì)本病的正確認(rèn)知，做好良好的預(yù)防工作，早期重視可引發(fā)本病的高危因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，將會(huì)對(duì)痛風(fēng)的整體預(yù)防及后期療效有較大幫助。

[1]涂彩霞,劉旭,李玲,等.痛風(fēng)治療新藥研究進(jìn)展[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志,2016,43(5):858-862

[2]鄭敏,麻駿武.高尿酸血癥和痛風(fēng)的遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].遺傳,2016,38(4):300-313

[3]曠惠桃.中醫(yī)藥治療痛風(fēng)研究概述[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,21(2):79-80

[4]劉艷,杜芳.中藥熏蒸配合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的觀察[J].中國(guó)康復(fù),2012,27(4):296-297

[5]路杰,崔凌凌,李長(zhǎng)貴.原發(fā)性痛風(fēng)流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(3):244-247

[6]高秀林,張莉蕓,張改連.雙源CT在痛風(fēng)診斷和病情檢測(cè)的研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014,18(5):350-353

[7]Juraschek SP,Miller ER,Gelber AC.Body mass index,obesity,and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2013,65(1):127-132

[8]Kuo CF,Grainge MJ,Mallen C,et al.Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management:a nationwide population study[J].Ann Rheum Dis,2015,74(4):661-667

[9]崔淑芬,魏合成,田志蓮,等.張家口地區(qū)蔚縣職工高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率調(diào)查[J].臨床薈萃,2014,29(9):1028-1029

[10]Miao Z,Li C,Chen Y,et al.Dietary and lifestyle changes associated with hish prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cities of Eastern China[J].J Rheumatol,2008,35(9):1859-1864[11]李朝霞,李謙華,戴冽.痛風(fēng)飲食治療的新證據(jù)和新觀點(diǎn)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014,18(10):716-719

[12]潘慧,林志達(dá),羅小強(qiáng),等.廣東省部分運(yùn)動(dòng)員血尿酸水平分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(5):786-790

[13]石白,殷海波,張錦花.痛風(fēng)現(xiàn)代流行病學(xué)及其發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(6):51-55

[14]徐娜,陳海生.治療痛風(fēng)藥物研究進(jìn)展[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2013,31(1):14-18

[15]袁艷平,李長(zhǎng)貴.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(21):3902-3905

[16]袁建麗,彭夢(mèng)仙,孫敏,等.痛風(fēng)發(fā)病機(jī)理及其藥物治療現(xiàn)狀及展望[J].中國(guó)藥事,2014,28(1):86-90

[17]朱飛,歐陽(yáng)桂林.加味四妙湯聯(lián)合秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(3):402-403

[18]昊華香.2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南解讀[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(8):843-846

[19]Senna G,Bilò MB,Antonicelli L.Tolerability of three selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors,meloxicam,celecoxib and rofecoxib in NSAID-sensitive patients[J].Eur Ann Allerqy Clin Immunol,2004,36(6):215-218

[20]Riendeau D,Percival MD,Brideau C,et al.Etoricoxib(MK-0663):Preclinical protile and comparison with other agentsthat selectively inhibit cyclooxygenase-2 [J].J Pharmacol Exp Ther,2001,296(2):558-566

[21]Vane TR,Warner TD.Nomenclature for cox-2 inhibitors[J].Lancet,2000,356(8):1373

[22]Rubin BR,Burton R,Navarra SV,et al.Efficacy and safetyprofile of treatmentwithetoricoxib120mgoncedailycomparedwith indomethacin 50 mg three times daily in acute gout:arandomized controlled trial[J].Arthritis Rheum,2004,50(2):598-606

[23]Romsing J,Moiniche S.A systematic review of COX-2 inhibitors compared with traditional NSAIDs,or different COX-2 inhibitors for post-operative pain[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2004,48(5):525-546

[24]舒敏,于長(zhǎng)久,黃鐳.氯諾昔康治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(18):45-46

[26]JanssensHJ,LucassenPL,LaarFA,etal.Systemicsteroidsforacutegout[J].CochraneDatabaseofSystematicRevicws,2008(2):CD005521

[27]Rainer TH,Chi HC,Graham CA,et a1.Oral prednisolone in the treatment of acute gout:A pragmatic,multi-centre,doubleblind,randomized,equivalence trial[J].Emergency Medicine Journal Emj,2014,31(9):781

[28]馬亞萍.小劑量激素治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎58例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(3):352-353

[29]Sriranganathan MK,Vinik O,Falzon L,et a1.Interventions for tophi in gout:a Cochrane systematic literature review [J].J Rheumatol Suppl,2014,92:63-69

[30]徐廣陽(yáng),崔建禮,余欣,等.老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(5):1151-1152

[31]熊翔,馬遠(yuǎn).局麻下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎診治的應(yīng)[J].醫(yī)學(xué)前沿,2012,2(2):49