謝忱忱，董虹美

（重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 400021）

甲狀腺結(jié)節(jié)在普通人群中非常常見。近年來，隨著甲狀腺彩超逐漸被應(yīng)用于健康人群的體檢，越來越多的患者被檢出患有甲狀腺結(jié)節(jié)。研究表明，應(yīng)用高分辨率彩超成人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%[1-2]。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，且并不引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或美容問題，不需要任何治療。惡性結(jié)節(jié)和有局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)及發(fā)生惡變的良性結(jié)節(jié)則具備手術(shù)指征[3]。盡管手術(shù)治療作為甲狀腺結(jié)節(jié)的一種重要治療方式，但其卻有出血、感染、喉返神經(jīng)病變，頸大瘢痕及甲狀腺功能減退等風(fēng)險(xiǎn)，有的患者甚至需要終身服用藥物替代治療。因此，近年來在介入超聲領(lǐng)域，許多新的技術(shù)被開發(fā)并應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，微波消融及高強(qiáng)度聚焦超聲消融是其中的代表性技術(shù)[4]。本綜述的主要目的在于闡述超聲引導(dǎo)下微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的基本原理、適應(yīng)癥、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、效果、獲益及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的定義及原理

微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲消融都屬于熱消融治療，熱消融治療是指應(yīng)用物理、化學(xué)方法使靶組織溫度升高，組織和細(xì)胞壞死、蛋白變性、失去功能，從而達(dá)到治療目的。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療是指以超聲實(shí)時引導(dǎo)下，以熱消融儀能量發(fā)射端對準(zhǔn)或刺入甲狀腺結(jié)節(jié)瘤體內(nèi)部，從而使局部升溫，達(dá)到組織壞死和治療的目的。甲狀腺結(jié)節(jié)常用的熱消融技術(shù)主要包括：激光消融（laser ablation,LA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融。其中微波消融及射頻消融最為常見[5]。

2 微波消融（microwave ablation，MWA）

微波消融是運(yùn)用微波發(fā)聲器產(chǎn)生1～100 W的能量，通過微波天線發(fā)射2450MHz的微波磁場，使腫瘤組織內(nèi)原本雜亂無章的極性分子排列后再旋轉(zhuǎn)，分子互相摩擦產(chǎn)生熱量，殺死腫瘤細(xì)胞[6]。微波消融能量大，升溫快[7]，一般情況下，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療能量為30～50 W。移動消融技術(shù)、杠桿撬動技術(shù)、隔離帶技術(shù)被廣泛應(yīng)用于微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)中[8-11]。綜合國內(nèi)外前瞻性研究結(jié)果，在微波消融治療12個月以后的甲狀腺結(jié)節(jié)體縮小率約45%～85%，且結(jié)節(jié)相關(guān)的臨床癥狀如局部壓迫、吞咽困難的到明顯改善，結(jié)節(jié)相關(guān)的頸部外觀改變亦有明顯好轉(zhuǎn)[12-14]。對于復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療，我們回顧了一項(xiàng)研究納入17例患者，23個復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的研究中，微波消融治療后隨訪18個月，平均腫瘤體積減少91%。30.4%的病人顯示腫瘤完全消失，52.2%顯示為殘余小瘢痕樣病變[15]。

3 高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）

高強(qiáng)度聚焦超聲消融是利用超聲波通過人體組織，聚焦在特定靶區(qū)的特性，將能量聚集到足夠的強(qiáng)度，使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，從而達(dá)到破壞病變區(qū)域的目的，由于不需要經(jīng)皮穿刺，而病變區(qū)域外的組織沒有損傷。主要適用于淺表組織器官的治療。目前關(guān)于HIFU治療甲狀腺結(jié)節(jié)的研究還不多，Lang等回顧了5項(xiàng)臨床研究，其結(jié)果顯示經(jīng)一次HIFU消融治療后，甲狀腺結(jié)節(jié)體積減少率在45%～68%之間，這些研究存在較大的異質(zhì)性，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小的不同及隨訪時間的不同，有不同的結(jié)果[16]。Sennert等在2017年發(fā)表了一項(xiàng)臨床研究結(jié)果，納入的19個良性結(jié)節(jié)經(jīng)HIFU消融治療后隨訪3個月，體積下降率為58%，19例患者中有10例顯示治療成功(單個體積減少≥50%)[17]。目前還沒有任何發(fā)表的研究描述了該技術(shù)治療原發(fā)性及復(fù)發(fā)性甲狀腺癌。

在過去的幾十年來，手術(shù)治療一直被作為甲狀腺結(jié)節(jié)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療畢竟是有明顯創(chuàng)傷的，給患者的生活也帶來很多不變。然而現(xiàn)在越來越多的新型的微創(chuàng)技術(shù)被開發(fā)應(yīng)用于各種甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。這些多種多樣的治療方式明顯節(jié)約了治療費(fèi)用，還減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)并發(fā)癥。目前的研究證據(jù)表明，微波消融及高強(qiáng)度聚焦超聲消融均可以被用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。少量的小樣本量臨床研究還證實(shí)了微波消融技術(shù)在甲狀腺熱結(jié)節(jié)治療中的有效性及安全性，同時微波消融可以用于有手術(shù)禁忌癥及拒絕手術(shù)的甲狀腺癌復(fù)發(fā)的治療。作為一項(xiàng)更加新型的熱消融技術(shù)，高強(qiáng)度聚焦超聲消融應(yīng)用于臨床的時間還不長，因此需要更多的研究來提供更好的循證證據(jù)證明其在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的地位。當(dāng)前，微波消融及高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)在我國處于一個成長的階段，我們應(yīng)該本著科學(xué)務(wù)實(shí)的態(tài)度，嚴(yán)格依照循證證據(jù)及指南應(yīng)用好這些新技術(shù)，掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥、學(xué)習(xí)好消融技術(shù)，更好的服務(wù)于患者。