支架置入術(shù)應(yīng)用于治療腦血管病在臨床取得很好的療效,接受支架置入術(shù)的病人需終身抗凝?？寡“逯委熅褪峭ㄟ^各種途徑阻止血小板黏附、聚集,從而預(yù)防血栓發(fā)生和發(fā)展、減少缺血性卒中事件發(fā)生。目前臨床在抗凝治療的決策上一是遵循分層用藥原則,二是考慮個(gè)體化的原則,針對(duì)支架置入術(shù)的病人短期內(nèi)推薦氯吡格雷+阿司匹林。在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合低劑量的低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)注射防止血栓再度形成[1],必要時(shí)采取靜脈注射抗血小板藥物,例如替羅非班。盡管LMWH與普通肝素相比具有皮下注射吸收好、生物利用度高等優(yōu)勢(shì),但由于藥物本身的抗凝作用,在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)使用該藥物極易引起注射部位皮下出血、疼痛,甚至是皮下血腫。文獻(xiàn)報(bào)道LMWH皮下出血發(fā)生率為20.6%～88.9%[2-3],出血面積最高可達(dá)8 cm×10 cm[4]。有研究指出注射部位、注射方法、注射時(shí)間、注射后按壓與否等因素均可影響皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本文對(duì)國內(nèi)外腦血管支架植入術(shù)后皮下注射LMWH的不同方式的研究進(jìn)行綜述,為臨床實(shí)踐提供更加科學(xué)可靠的依據(jù)。

1 注射部位的選擇

腹部應(yīng)作為皮下注射LMWH的首選部位[6],但是關(guān)于臍周選擇范圍觀點(diǎn)略有不同。多數(shù)護(hù)理人員采用臍周上下5 cm、左右10 cm的范圍(臍周1 cm除外)進(jìn)行注射[7-8]。針對(duì)體型肥胖病人,國內(nèi)有研究者對(duì)注射部位做了更細(xì)致的研究。朱敏等[9]在臨床注射時(shí)發(fā)現(xiàn),讓病人取仰臥屈膝位,選取腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm 注射可減少皮下出血。吳懷英等[10]提出腹壁臍周左右兩側(cè)注射優(yōu)于上下兩側(cè)。兩者理論依據(jù)是,上述注射部位更容易提捏腹壁皮膚形成皺褶,使毛細(xì)血管松弛彎曲,不易受到破壞。規(guī)律輪換注射部位,兩次注射點(diǎn)相距2 cm以上是目前關(guān)于LMWH皮下注射方法研究的共識(shí)。開月梅等[8]、惠艷等[11]采用“十”字線劃分區(qū)域法,病人臍部為中點(diǎn),將腹部分成4 個(gè)象限,順時(shí)針方向輪換,保證每個(gè)注射部位每48 h注射1 次。金歌等[12]提出“表盤式輪換注射法”,將腹部分為12個(gè)象限, 周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位。常規(guī)腦血管支架術(shù)后需連續(xù)注射LMWH 3 d,每12 h注射1次,共計(jì)6次。筆者認(rèn)為兩種方式均可以降低注射后局部濃度,“十”字法使用于短期連續(xù)注射LMWH的病人,若該病人長期注射,需建立治療卡,后者則適用于連續(xù)多次注射LMWH的病人,不用標(biāo)記注射日期和時(shí)間,減少了護(hù)士操作時(shí)間。

2 注射方法的實(shí)施

傳統(tǒng)的皮下注射方法是注射針頭與皮膚呈30°～40°斜面向上進(jìn)針。臨床中發(fā)現(xiàn)采用此法注射LMWH極易引起皮下出血,為減輕這一不良反應(yīng),眾多研究者提出了垂直皺褶法[13-14]:注射時(shí)用左手拇指和食指以5～6 cm范圍捏起腹壁皮膚成一皺褶,右手持針在皺褶頂部以90°角垂直進(jìn)針,進(jìn)針深度視皮下脂肪厚度而異。有學(xué)者提出,在皮皺最高點(diǎn)垂直進(jìn)針,相對(duì)于傳統(tǒng)皮下注射可以減少對(duì)血管的刺激,并使捏起部位皮下間隙增大,易于藥液吸收,減輕出血的發(fā)生[13]。狄紅月等[15]進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示,垂直進(jìn)針法可減少皮下出血的發(fā)生,減輕疼痛反應(yīng)。Avsar等[16]提出注射時(shí)針頭如果與皮膚不垂直,內(nèi)外穿刺點(diǎn)位置不同,僅按壓針眼處,有發(fā)生皮下淤血或血腫的可能。另外,陶淑敏等[17]提到病人屈膝平臥,使腹肌松弛,有利于捏起腹壁皮膚,較平臥位方便操作。筆者認(rèn)為注射時(shí)須遵從兩個(gè)條件:一是垂直進(jìn)針,二是保證順利捏起皮膚形成皺褶。

3 排氣技巧

目前使用的LMWH多為預(yù)灌針劑,針頭直接與注射器相連,在預(yù)灌針劑的設(shè)計(jì)中針筒內(nèi)留有0.1 ml的空氣。大多研究者推薦留置氣泡技術(shù)[18-19],即注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時(shí)不要排氣,注射結(jié)束后0.1 ml的空氣正好填充于針管乳頭及針頭內(nèi),促使皮下止血。張華[19]將102例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組不排氣(預(yù)灌針劑內(nèi)留有0.1 ml的氣體),對(duì)照組排盡空氣,結(jié)果顯示,留置氣泡技術(shù)明顯降低局部淤血的發(fā)生(χ2=220.85,P<0.05)。

4 藥物推注時(shí)間

在LMWH注射過程中,不同推注時(shí)間對(duì)皮下出血發(fā)生率及出血面積有影響,但是關(guān)于推注LMWH的推注時(shí)間是多少可以最大限度降低不良反應(yīng)并沒有明確規(guī)定。筆者發(fā)現(xiàn)藥物推注時(shí)間確定主要有以下2種方法,方法A:推注時(shí)間10 s;方法B:推注時(shí)間30 s。李艷玲等[20]對(duì)國內(nèi)外有關(guān)LMWH皮下注射時(shí)間的12篇研究進(jìn)行Meta分析,提示注射30 s可減少皮下出血的發(fā)生。Potter等[21]提到,肝素推注結(jié)束停留一段時(shí)間再拔針可降低皮下出血的發(fā)生率?？赡苁怯捎卺橆^阻塞了刺破的毛細(xì)血管,防止藥物滲入針刺處血管及避免了血液滲出,從而減少了皮下出血的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為,在更可靠的證據(jù)出現(xiàn)之前,應(yīng)緩慢注射,推注結(jié)束后延遲拔針,但是在臨床操作中延長推注時(shí)間時(shí),應(yīng)當(dāng)注意病人局部保暖,并做好告知工作。

5 按壓方式

關(guān)于注射完畢后是否需要按壓,以及按壓時(shí)間、方式,國內(nèi)研究者們也持有各自的觀點(diǎn)。

5.1 無需按壓 金歌等[22]認(rèn)為注射完畢后,無需按壓,應(yīng)避免人為因素造成創(chuàng)傷,引起血管壁破裂出血。林琳等[23]提出了提捏止血法:即左手拇指、食指提起腹壁皮膚形成一凸起皺褶,針頭垂直進(jìn)入,注射過程中左手始終保持這一皺褶,回抽無回血,注入藥液,拔針,繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2 min。此方法一是對(duì)局部損傷的小血管起直接壓迫作用并促進(jìn)其止血,二是有效防止注射后藥物沿注射孔道反流,達(dá)到減少皮下出血的效果。也有研究建議注射完畢僅使用干棉簽輕輕覆蓋注射部位即可,不必繼續(xù)保持捏起的皮褶,局部不施加任何外力[24]。

5.2 拔針后按壓 國外LMWH皮下注射流程提到拔針后應(yīng)輕輕按壓片刻,但未明確具體的按壓時(shí)間和按壓力度。研究證實(shí),皮下出血面積與壓迫時(shí)間有關(guān)[25-26]。關(guān)于按壓時(shí)間,國內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道選擇壓迫時(shí)間3 min、5 min、10 min。李紅俊等[28]研究發(fā)現(xiàn)壓迫時(shí)間自3 min增加至5 min,可有效地減少出血面積,而再繼續(xù)增加按壓時(shí)間,自5 min增加至10 min,出血面積未再繼續(xù)減少。關(guān)于按壓力度,文獻(xiàn)提出壓迫使皮膚下陷1 cm,避免揉搓和壓迫力度過大,可使皮下出血的發(fā)生率大大減少[4]。關(guān)于按壓工具,臨床工作中,大部分均是選取棉簽作為按壓工具[27]。但是,也有研究者認(rèn)為選用3個(gè)手指用棉球用力按壓3 min,可以有效降低皮下出血發(fā)生率[28]。棉簽輕壓針眼,面積小容易移位導(dǎo)致按壓位置不準(zhǔn)確。關(guān)于按壓方法,傳統(tǒng)按壓方法是棉簽方向垂直進(jìn)針方向。崔永玲等[27]采用棉簽平行于進(jìn)針方向按壓,即將棉簽平行于穿刺針方向?qū)⑵つw與皮下針眼同時(shí)按壓2～3 min,結(jié)果顯示平行進(jìn)針方向按壓較垂直進(jìn)針方向可以降低皮下出血發(fā)生率。其認(rèn)為平行進(jìn)針方向按壓就可以將皮膚與皮下穿刺點(diǎn)同時(shí)按壓,保證了按壓部位準(zhǔn)確。

針對(duì)腦血管支架置入術(shù)病人,多為中老年群體,且術(shù)后需進(jìn)行氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療,血液不易凝固,綜合考慮各個(gè)研究中按壓時(shí)間、方式對(duì)皮下出血的影響,筆者認(rèn)為注射后應(yīng)按壓5 min,對(duì)于凝血功能不好的病人,可根據(jù)自身情況增加按壓時(shí)間。

6 其他相關(guān)護(hù)理

6.1 局部熱敷 陳妃娟[29]設(shè)計(jì)自身左右對(duì)照試驗(yàn),結(jié)論推薦注射前用50 ℃毛巾熱敷3 min,可以減少皮下出血和疼痛。但是,如果病人發(fā)生了皮下出血和瘀斑,48 h內(nèi)不建議熱敷,因?yàn)闀?huì)增加炎癥反應(yīng),加重出血。

6.2 局部冷敷 也有研究者推薦冷敷,注射前冷敷可以減少皮下出血發(fā)生的次數(shù)及出血面積,減少疼痛[30]。Kuzu等[31]指出冰敷對(duì)于減輕皮下出血沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是可以明顯降低注射時(shí)的疼痛感。

6.3 注射前按摩 注射前按摩注射部位,可減少疼痛及皮下出血,可能原因是熱敷和按摩可加快局部血液循環(huán),減低局部藥物濃度[32]。

7 小結(jié)

隨著LMWH在腦血管支架置入術(shù)后應(yīng)用趨于常規(guī)化,使用過程中造成的皮下出血和疼痛等不良反應(yīng)也受到護(hù)理人員關(guān)注。筆者縱觀國內(nèi)外研究結(jié)果,從注射部位、注射方法、排氣方法、推注藥物時(shí)間、按壓方式等多個(gè)方面進(jìn)行闡述。目前,國內(nèi)外公認(rèn)選用臍周上下5 cm、左右10 cm范圍,采取垂直褶皺法,不排氣并且規(guī)律性輪換注射部位。注射時(shí)間在30 s左右,延遲拔針,也是眾多研究者的共識(shí)。但是關(guān)于按壓時(shí)間國內(nèi)大多推薦5 min,注射完畢用棉簽按壓,下陷1 cm,避免揉搓。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于皮下出血的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚無明確分類,尚需大樣本的研究提供評(píng)判依據(jù)。注射LMWH后皮下出血情況是否與腦血管支架置入術(shù)中使用肝素劑量有關(guān),以及是否在不同病人群體中存在個(gè)體差異,都有待進(jìn)一步研究。因此,提示臨床護(hù)理人員,不可依據(jù)單一研究結(jié)果進(jìn)行操作,需要充分結(jié)合病人自身情況,選擇最佳途徑進(jìn)行皮下注射,保證LMWH的安全使用,同時(shí)降低皮下出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

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