薛丹丹，程 云，張 焱

（復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤（Primary thyroid lymphoma，PTL）是指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，伴或不伴周圍頸部淋巴結(jié)浸潤，發(fā)病率極低，僅占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%［1］。PTL好發(fā)于50～80歲女性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為迅速增大的甲狀腺腫塊，可伴聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀［2］。根據(jù)病理亞型可分為彌漫性大B淋巴細胞淋巴瘤（DLBCL）、黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤、漿細胞瘤等非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤等［2］，其中DLBCL是最具侵襲性的亞型［3］。PTL診斷主要依據(jù)甲狀腺超聲檢查和細針穿刺后的免疫組化檢查。2017年5月，我科收治1例高齡DLBCL患者，腫瘤壓迫氣道最狹窄處為3 mm，經(jīng)及時氣管切開術(shù)，甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后化療及相關(guān)護理，患者病情穩(wěn)定，攜帶金屬套管出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，80歲。2017年4月發(fā)現(xiàn)頸前部有一腫塊，予外院就診消炎等對癥治療后稍好轉(zhuǎn)。數(shù)日后發(fā)現(xiàn)頸部腫塊進行性增大，自覺有局部疼痛和壓迫感伴活動后氣促，于2017年5月10日入我院?；颊哂懈哐獕菏?0余年，長期服用降壓藥，血壓控制在110～140／70～90 mmHg；有直腸癌 Dixon手術(shù)史。查體：體溫37.2°C，心率 75次／min，呼吸 18次／min，血壓 120／80 mmHg；無明顯突眼，無雙手震顫，頸軟，氣管略右偏；觸診左側(cè)甲狀腺捫及約6 cm×5 cm腫塊，右側(cè)捫及約4 cm×5 cm腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，邊界欠清，有觸痛，隨吞咽上下活動，左側(cè)頸部觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺超聲檢查：甲狀腺右葉47 mm×30 mm，左葉57 mm×52 mm，峽部厚度52 mm，兩葉形態(tài)失常極度腫大，內(nèi)部回聲彌漫不均勻，呈低回聲及網(wǎng)格狀改變，部分呈結(jié)節(jié)改變，CDFI：血流信號不規(guī)則，甲狀腺左葉見多個低回聲，大者23 mm×25 mm，左側(cè)頸部見多個低回聲，大者36 mm×18 mm。頸部CT檢查：氣管右偏，最狹窄處為C7～T1水平，氣管內(nèi)徑為3 mm。頸部淋巴結(jié)穿刺細胞塊免疫組化檢查：瘤細胞CD20（＋），CD79a（＋），PAX-5（＋），Ki-67（40%，＋），Bc1-6（＋），Bc1-2（＋），T細胞 CD3（＋），CD5（＋），CD7（＋），濾泡樹突 CD23（＋），CD21（＋），診斷為DLBCL。給予完善術(shù)前檢查，于2017年5月17日在全麻下行氣管切開術(shù)，甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中置入6 mm氣管套管，術(shù)后安返病房，予以心電監(jiān)護、吸氧、降壓及抗感染等治療。術(shù)后第5天行OP方案（長春新堿、甲強龍）誘導化療，第2周行COP方案（環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲強龍）化療。術(shù)后第19天患者病情穩(wěn)定，攜帶金屬套管出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者高齡，合并高血壓、頸部疼痛，腫瘤壓迫氣道影響呼吸，患者及家屬擔心手術(shù)風險及預后。護士應(yīng)主動與患者溝通，解答患者及家屬疑問，減輕其心理壓力，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前評估與準備 ①患者高齡，術(shù)前應(yīng)重點評估血壓、心電圖、心臟超聲、肺功能試驗及肝腎等生化指標。②腫瘤壓迫氣道最狹窄處為3 mm，重點評估氣道，備好氣管切開包（6 mm）、吸痰管（8F和10F）、密閉式吸引裝置、滅菌注射用水、微量泵等，必要時備呼吸機及相關(guān)裝置。③評估患者發(fā)生肺炎的風險并教會其深呼吸、有效咳嗽，術(shù)前3～5 d開始練習，10～15次／組，3～4組／d。④評估下肢深靜脈血栓形成風險，術(shù)前3 d即指導患者進行踝泵運動，3次／d，30下／次。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 ①患者全麻清醒后先去枕平臥30 min，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助其頭部墊軟枕，以降低術(shù)后頭痛、嘔吐的發(fā)生率，利于頸部切口引流，提高舒適度［4］。②密切監(jiān)測患者的生命體征，特別是血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。術(shù)后7 d內(nèi)，患者血壓持續(xù)處于較高水平（最高達188／87 mmHg），予以烏拉地爾100 mg＋氯化鈉溶液100 mL微量泵維持10～20 mL／h。每小時測量血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，使血壓維持在110～140／70～90 mmHg，避免因血壓過高可能引起的腦出血。另外，患者血液呈高凝狀態(tài)（纖維蛋白原、D-二聚體均升高），若血壓過低則有發(fā)生腦梗死的可能。因此，密切觀察患者神志、瞳孔、肢體活動度的變化，以及是否出現(xiàn)對答不切題、語言遲緩、口角歪斜等癥狀，以預防并早期識別腦血管意外的發(fā)生。經(jīng)積極治療后，患者血壓于術(shù)后第8天逐漸恢復正常。

2.2.2 飲食護理 患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐出胃內(nèi)容物50 mL，予以甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射后，癥狀緩解。術(shù)后第2天囑患者經(jīng)口飲少量溫涼開水，無惡心嘔吐、嗆咳、吞咽不適等癥狀，囑患者進食溫涼流質(zhì)，避免飲食過熱，以免頸部血管擴張致傷口滲血，術(shù)后第3天給予半流質(zhì)飲食，直至出院。

2.2.3 人工氣道的護理

2.2.3.1 制訂適宜的吸痰頻率 患者氣管套管細，術(shù)后痰液多、黏稠，長期不吸痰，易導致痰痂形成，阻塞套管，引起呼吸困難或窒息，應(yīng)適當加強吸痰頻率。術(shù)后至少每小時吸痰1次，其間若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降至90%以下、聞及喉部痰鳴音或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物時，應(yīng)及時吸痰。因夜間頻繁吸痰影響患者睡眠，患者依從性差，而睡眠不佳可使血壓進一步升高，故考慮適當調(diào)整夜間吸痰頻率。每次吸痰時記錄痰液的量、顏色及黏稠度，根據(jù)痰液量及黏稠度判斷是否有痰痂形成及痰痂形成時間，從而確定2次吸痰間隔時間，術(shù)后第5天，患者夜間吸痰頻率改為每2～3小時1次。

2.2.3.2 選擇合適的吸痰管 吸痰時選用的吸痰管應(yīng)粗細適宜，直徑宜小于套管內(nèi)徑的1／2，還可根據(jù)痰液的不同性狀選用不同的吸痰管［5］。首先使用8F吸痰管（內(nèi)徑為2.8 mm），但患者痰液多、黏稠，而8F吸痰管管徑較細，一次性吸盡痰液耗時長，患者主觀感受差，換用10F吸痰管（內(nèi)徑為3.33 mm）后吸盡痰液時間縮短，患者血氧飽和度不受影響，故使用10F吸痰管。吸痰時先吸氣管切開處，將吸痰管插入至氣管套管末端再延長1～2 cm，邊吸邊退，旋轉(zhuǎn)上提，以吸盡氣管及套管壁上的痰液。

2.2.3.3 加強氣道濕化 氣管切開后，上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功能消失，導致氣道干燥，易形成痰栓，應(yīng)加強氣道濕化，以促進痰液排出，保持氣道通暢、濕潤，預防肺部感染及氣道阻塞等并發(fā)癥發(fā)生［6］。術(shù)后吸痰前為患者濕化時，患者因氣道狹窄及自身對吸痰刺激的反應(yīng)較強，出現(xiàn)面部潮紅、喘鳴等癥狀，患者主觀舒適度差，導致其依從性差，應(yīng)考慮持續(xù)氣道濕化，濕化液為0.9%氯化鈉溶液，使用微量泵維持4～6 mL／h。一方面改善痰液黏稠度，使痰液易于吸出，進而改善患者舒適度，避免吸痰濕化刺激引起的血壓升高；另一方面，避免因氣管管徑過細引起的堵管。根據(jù)痰液黏稠度適當調(diào)整濕化速度，若痰液稀薄吸痰較順暢，說明濕化效果滿意，若痰液黏稠吸痰困難，說明濕化不足，應(yīng)適當加強濕化，調(diào)整至8～10 mL／h。

2.2.3.4 保持氣切口及內(nèi)套管的清潔 患者帶管期間做好氣切口的護理，術(shù)后及時清除切口周圍分泌物并更換滲濕的敷料，每日換藥2次，當有污染潮濕時隨時換藥，換藥時注意無菌操作?；颊咝g(shù)后未發(fā)生切口感染。術(shù)后第10天，竇道形成，更換為8 mm銀質(zhì)金屬套管，金屬內(nèi)套管每4～6小時采用煮沸消毒法消毒，分泌物過多時及時取出并清洗消毒。

2.2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.4.1 皮下氣腫 患者術(shù)后第2天X線檢查提示，頸部皮下氣腫，及時抽取血標本行血氣分析和電解質(zhì)檢查，避免皮下氣腫引起的高碳酸血癥；密切觀察患者生命體征及頸部皮下組織的變化。同時避免吸痰操作不當、劇烈咳嗽等引起的頸內(nèi)壓增高。3 d后皮下氣腫自行消退。

2.2.4.2 脫管 患者肥胖、頸項粗短，是發(fā)生脫管的高危人群。另外，腫瘤壓迫致氣道狹窄，術(shù)后需依靠氣管套管來支撐氣道維持呼吸，若一旦發(fā)生脫管，可因氣管塌陷失去有效通道而發(fā)生窒息。因此，術(shù)后妥善固定氣管套管，每日檢查系帶松緊度并根據(jù)頸部變化及時調(diào)整，經(jīng)化療后腫塊縮小及皮下氣腫消退后及時調(diào)整系帶松緊度以一指為宜。翻身時避免牽拉氣管套管，患者煩躁不安時給予適當約束，避免非計劃性拔管。另外，床旁備氣管切開包（6 mm）以備應(yīng)急。本例患者術(shù)后氣管套管固定妥當，未發(fā)生脫管或移位。

2.2.4.3 肺部感染 高齡、氣管切開均為肺部感染的危險因素，皮下氣腫會進一步增加感染機會［7］，另外患者肺炎風險評估為高危，應(yīng)加強預防及護理。術(shù)后予以氨溴索霧化吸入，每日2次。鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸，協(xié)助患者翻身、拍背。為患者吸痰時，可根據(jù)痰液性質(zhì)判斷是否發(fā)生肺部感染，若出現(xiàn)黃膿、黏稠痰液，提示有肺部感染的可能，可預防性使用抗生素。囑患者加強口腔護理，保持口腔清潔干燥。

2.2.4.4 深靜脈血栓 患者術(shù)前凝血功能檢查顯示纖維蛋白原、D-二聚體均升高，提示血液呈高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成風險評估為中危，應(yīng)加強預防。予以穿彈力襪，術(shù)后全麻清醒后即指導患者進行踝泵運動，每日3次，每次30下，并教會家屬為患者按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環(huán)，患者術(shù)后至出院未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.2.5 心理護理 患者術(shù)后較緊張，頸部不敢活動，處于強迫體位，另外患者因暫時性失語無法有效表達其需求，配合治療依從性差，吸痰時呈現(xiàn)抗拒情緒。護士首先安慰、鼓勵患者，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心?？筛鶕?jù)患者的手勢、表情、動作來了解并滿足患者的需求，必要時使用寫字板。在執(zhí)行護理操作特別是吸痰前應(yīng)評估患者狀況，向患者解釋其重要性以取得配合，操作時應(yīng)動作輕柔，盡量將不適感減小至最低程度。在實施有效的心理護理后，患者緊張情緒減輕，可采取舒適體位且積極配合治療。

2.2.6 出院宣教 ①患者攜帶金屬套管出院，出院前教會患者和家屬氣管切開相關(guān)護理知識，包括清洗和更換內(nèi)套管，保持氣切口的清潔，更換氣切管系帶及掌握呼吸困難的指征。指導家屬每6小時清潔、煮沸消毒內(nèi)套管（5：00、11：00、17：00和睡前），當患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難時，應(yīng)立即取下套管進行清洗、消毒，觀察呼吸困難癥狀是否緩解，若無緩解應(yīng)立即就診。②囑患者保持室內(nèi)環(huán)境清潔、空氣清新，每日定時通風；保持口腔清潔，多飲水，避免痰液黏稠。③囑患者出院后3周來院再次化療，定期復查血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、胸腹部CT，每年復查腸鏡。

3 小結(jié)

本例患者為高齡DLBCL老人，合并高血壓，腫瘤壓迫氣道最狹窄處為3 mm，行氣管切開術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)，置入6 mm氣管套管，并行術(shù)后化療。護理人員術(shù)后應(yīng)加強患者血壓監(jiān)測及護理，實施個性化的氣道護理、心理護理，加強術(shù)后并發(fā)癥的預防、觀察及護理，使患者順利度過圍手術(shù)期?；颊邤y帶金屬套管出院，應(yīng)著重做好延續(xù)性護理，使其居家有效管理氣管套管。