周 璞，范仁靜，馮婷婷

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南部，上海 201600）

醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)具有速度快、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)和搜索范圍大等顯著優(yōu)勢(shì)，在重大突發(fā)事故災(zāi)難及緊急情況的應(yīng)急救援，尤其是海上及交通困難地方施行人命救助中發(fā)揮著其他救助手段無(wú)法替代的作用。專(zhuān)家預(yù)測(cè)航空醫(yī)療作為通用航空領(lǐng)域的后起之秀有可能出現(xiàn)井噴式的爆發(fā)增長(zhǎng)［1］。我國(guó)的直升機(jī)民用航空救護(hù)起步較晚，發(fā)展較慢。本院自2006年在傳統(tǒng)應(yīng)急救援隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，建立航空救援專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，完善相關(guān)救治流程，構(gòu)建城市立體化的救援體系，于2016年1月26日和2016年5月30日成功演練2次；2017年11月28日順利轉(zhuǎn)運(yùn)1例因窒息導(dǎo)致呼吸心跳驟停的患者，2018年1月31日順利轉(zhuǎn)運(yùn)1例心梗的患者?，F(xiàn)將航空救援轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)過(guò)程的主要階段總結(jié)如下。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備評(píng)估

1.1 患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及是否適合空中轉(zhuǎn)運(yùn)

1.1.1 病情評(píng)估 負(fù)責(zé)空中轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師和護(hù)士一起充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，評(píng)估內(nèi)容包括患者的病情、生命體征、呼吸道情況、用藥情況［2］，判斷飛行途中可能出現(xiàn)的病情變化和意外情況，針對(duì)性地做好各項(xiàng)搶救預(yù)案［3］。本院轉(zhuǎn)運(yùn)的呼吸心跳驟停患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前已經(jīng)氣管插管，需做好充分的呼吸道評(píng)估；同時(shí)要做好循環(huán)的評(píng)估，確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)的心?；颊?，年紀(jì)較輕，生命體征較平穩(wěn)，初步評(píng)估后可直接準(zhǔn)運(yùn)。

1.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌 空運(yùn)時(shí)，傷員不僅要受航空生理方面（如低氣壓、缺氧等）考驗(yàn)，還存在對(duì)環(huán)境代償能力和適應(yīng)能力下降而致傷勢(shì)惡化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，意識(shí)水平降低、煩躁、氣道梗阻、呼吸窘迫、休克的傷員，均為空中轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)禁忌［4］。必須待預(yù)處理或就地處理生命體征平穩(wěn)后，再?zèng)Q定是否實(shí)施空中轉(zhuǎn)運(yùn)。本院轉(zhuǎn)運(yùn)的2例患者經(jīng)初步評(píng)估后，均無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌，適合轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)距離 轉(zhuǎn)運(yùn)距離也是衡量是否適合空中轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)運(yùn)距離小于10英里時(shí)，地面救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)速度快于直升機(jī)，而距離超過(guò)45英里時(shí)，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)速度快于地面救護(hù)車(chē)［5］。本院轉(zhuǎn)運(yùn)的2例患者，心跳呼吸驟停的患者是從安徽轉(zhuǎn)運(yùn)至上海，考慮到患者是復(fù)蘇成功的患者，時(shí)間就是生命，此時(shí)航空救援是最合適的救援途徑。而心?；颊呤掳l(fā)時(shí)正趕上下班高峰，高速擁堵，如果走地面救援，會(huì)大大延長(zhǎng)救援的時(shí)間，無(wú)法在第一時(shí)間給患者提供相應(yīng)的檢查和治療，耽誤了救治的黃金時(shí)間。

1.2 隨機(jī)機(jī)組人員是否具備患者搶救技能的評(píng)估

1.2.1 人員組成 空中救援飛行隊(duì)成員包括機(jī)長(zhǎng)1名、飛行員1名、急救醫(yī)師1名、急救護(hù)士1～2名。

1.2.2 醫(yī)師資質(zhì) 航空救援飛行隊(duì)急救醫(yī)師須中級(jí)及以上職稱(chēng)，專(zhuān)科工作3年以上，具備多年臨床急診急救經(jīng)驗(yàn)、危重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)、氣道管理及全面的航空基礎(chǔ)知識(shí)等，有一定的英語(yǔ)溝通能力。

1.2.3 護(hù)士資質(zhì) 航空救援隊(duì)護(hù)士須有急診科與ICU、婦兒科及手術(shù)室的工作經(jīng)歷，專(zhuān)科工作3年以上，護(hù)師及以上職稱(chēng)，熟練掌握危重癥患者急診急救知識(shí)，如呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性中毒、腦出血、燒傷、多發(fā)傷、高危孕產(chǎn)婦、嬰幼兒搶救等的護(hù)理要點(diǎn)，具備一定的英語(yǔ)溝通能力。

1.3 所需物品及醫(yī)療用品、所需儀器的評(píng)估與檢查

1.3.1 醫(yī)療急救直升機(jī)上的固定儀器包括氧氣站、心電監(jiān)護(hù)／除顫、呼吸機(jī)、推注泵／輸液泵、負(fù)壓吸引裝置、醫(yī)療柜、醫(yī)療設(shè)備嵌板、鏟式擔(dān)架、真空骨折固定板。保證功能良好，呈備用狀態(tài)。

1.3.2 醫(yī)療柜內(nèi)物品可以根據(jù)患者的病情進(jìn)行攜帶簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、血糖儀、鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、無(wú)菌手套、聽(tīng)診器、保溫毯、霧化器、表式血壓計(jì)、約束帶、筆式手電筒、電極片、導(dǎo)電膠、利器盒、防護(hù)面罩、醫(yī)療廢棄物垃圾袋。受高空氣壓的影響，注意避免攜帶水銀式的體溫計(jì)和血壓計(jì)，避免攜帶玻璃瓶的輸液用品。

1.3.3 醫(yī)療急救包 可包括急救藥物包、氣道管理包、一次性產(chǎn)包、創(chuàng)傷急救包。

1.4 飛行當(dāng)日天氣評(píng)估 通航直升機(jī)空運(yùn)急救辦公室根據(jù)民航總局和軍管部門(mén)批準(zhǔn)的最低氣象標(biāo)準(zhǔn)：晝間目視飛行，云底高不低于200 m，能見(jiàn)度不小于2 km，風(fēng)速不超過(guò)20 m／s，無(wú)危險(xiǎn)天氣。

1.5 航空轉(zhuǎn)運(yùn)申報(bào) 此次轉(zhuǎn)運(yùn)航空航道的法律允許批文按照有關(guān)規(guī)定，通用航空飛行活動(dòng)均向軍方申報(bào)、審核、批準(zhǔn)。中低空空域飛行，是指在1 000 m以下，可以允許輕型固定翼飛機(jī)和直升機(jī)等飛行。

1.6 轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議的簽訂 空中救援前，須與家屬做好充分的溝通，并簽好轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，一式三份：航空公司1份，家屬2份，轉(zhuǎn)出醫(yī)院3份；內(nèi)容包括患者初步診斷、檢查情況、轉(zhuǎn)運(yùn)原因、對(duì)病情的估計(jì)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會(huì)發(fā)生的病情變化、收費(fèi)情況等。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處理

2.1 途中監(jiān)測(cè) 患者在飛行前確定連接好所有的儀器設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、輸液泵，注意至少開(kāi)放2條靜脈通路，準(zhǔn)備平時(shí)2倍的氧流量，無(wú)意識(shí)的患者注意戴眼罩以保護(hù)眼睛。途中監(jiān)測(cè)必須記錄關(guān)鍵的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)和7項(xiàng)內(nèi)容。

2.2 應(yīng)急處理

2.2.1 機(jī)上緊急醫(yī)療處置，主要指對(duì)呼吸、心跳驟停的搶救，大流量或加壓供氧，吸引器的使用，快速擴(kuò)容以及緊急使用各種藥物。但需要注意的是，對(duì)于心臟疾病進(jìn)行除顫等可能干擾飛機(jī)通訊信號(hào)的操作時(shí)，必須告知機(jī)長(zhǎng)并征得其同意，以確保飛行安全［6］。飛機(jī)起降和變速可導(dǎo)致人體血液動(dòng)力學(xué)改變，易引起暈機(jī)、嘔吐、呼吸與心率增快等［7］，既往有暈機(jī)癥的患者包括暈船、暈車(chē)、暈機(jī)病史者，飛機(jī)起飛前給予抗暈機(jī)藥物；嘔吐者頭偏向一邊，用嘔吐袋處理污物，并保持患者呼吸機(jī)通暢和口腔清潔；呼吸與心跳增快時(shí)，可以通過(guò)安慰、按壓眼球等方式減輕患者的不適。

2.2.2 航空救援飛機(jī)上分為A位或B位C位，A位通常為醫(yī)師座位，負(fù)責(zé)管理呼吸道；B位或C位通常為護(hù)士座位，負(fù)責(zé)管理循環(huán)和輔助工作。相互協(xié)作，密切觀察患者的病情變化。除心電監(jiān)護(hù)外，還需密切觀察患者瞳孔、神志、面色、胸廓起伏、有無(wú)躁動(dòng)、周?chē)o脈充盈程度以及對(duì)各種刺激的反應(yīng)。由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)用飛機(jī)機(jī)艙空間狹小，受轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境的限制，患者大多平臥在擔(dān)架上，護(hù)士必須固定好擔(dān)架位置，以保證患者安全。患者頭部保持朝向機(jī)頭方向。氣管插管患者在飛行過(guò)程中容易引起呼吸道分泌物增多，要及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止誤吸。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接

3.1 接受醫(yī)院提前準(zhǔn)備 協(xié)作醫(yī)院急診科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在傷病員未到本院前可實(shí)時(shí)掌握其病情，提前開(kāi)通綠色通道做好接診準(zhǔn)備，包括接診醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備、設(shè)備的準(zhǔn)備、飛機(jī)降落場(chǎng)地、急診科的急診綠色通道、高層電梯等的準(zhǔn)備，以便在直升機(jī)到達(dá)時(shí)立即用于傷病員的院前交接。我院接診的2例患者在患者到達(dá)前，已經(jīng)通過(guò)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)指揮系統(tǒng)獲得患者的基本資料。在得到通知后，立即準(zhǔn)備停機(jī)坪，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)推車(chē)，備好呼吸機(jī)、除顫儀，1名護(hù)士、1名醫(yī)師及1名工勤人員在飛機(jī)到達(dá)前10 min至停機(jī)坪前等候接機(jī)。

3.2 雙方交接 飛機(jī)到達(dá)目的地后，與接診醫(yī)務(wù)人員將患者病情、目前存在的主要問(wèn)題、用藥情況、各種管道、皮膚、患者財(cái)務(wù)、攜帶物品等情況進(jìn)行交接，雙方確認(rèn)無(wú)誤后在交接記錄單上簽全名，體現(xiàn)護(hù)理記錄的及時(shí)性、客觀性、合法性和完整性。

3.3 交接后處理 患者順利至重癥監(jiān)護(hù)室行進(jìn)一步治療與處理，宣告此次航空救援轉(zhuǎn)運(yùn)正式結(jié)束。

4 討論

4.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于維護(hù)患者的生命安全、降低病殘率和病死率發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［8］。空中轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估的目的就是要針對(duì)性地采取防范措施，減少意外事件的發(fā)生，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的多種護(hù)理可以降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。原則上，在起飛及降落過(guò)程中除患者出現(xiàn)緊急情況，不對(duì)患者做任何操作，待飛機(jī)進(jìn)入巡航階段后再做進(jìn)一步處理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，保障各種管道通暢，管道暢通與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，接收方要提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，以保證一旦接機(jī)后，患者可以得到最快、最優(yōu)質(zhì)的治療，轉(zhuǎn)運(yùn)交接要將患者的病情、各項(xiàng)治療及飛行過(guò)程中發(fā)生的意外情況及處理交代清楚。

4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)流程盡量細(xì)化至每個(gè)環(huán)節(jié)，提高航空轉(zhuǎn)運(yùn)工作的安全性和時(shí)效性。對(duì)于航空救援的危重患者，醫(yī)護(hù)人員更要體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的搶救意識(shí)，只有通過(guò)不斷的演練、總結(jié)，多方面的配合、協(xié)調(diào)，才能在實(shí)戰(zhàn)中將轉(zhuǎn)運(yùn)工作有序、有效完成，體現(xiàn)航空救援的優(yōu)勢(shì)。

4.3 上海地區(qū)發(fā)展空中救援力量 按照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以50 km為半徑就有1家直升機(jī)支援的救護(hù)基地醫(yī)院，上海只需2～3家醫(yī)院即可完全覆蓋。本院在急救醫(yī)療方面的軟硬件、起降設(shè)施和地理區(qū)位等方面均符合條件。

5 小結(jié)

本研究對(duì)航空救援患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行了梳理，總結(jié)了轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作、途中監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處理的情況，制訂了空中轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，取得了提高轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)效及家屬滿(mǎn)意、醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意的效果。但由于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)均來(lái)自1家醫(yī)院，樣本量有待加大并進(jìn)行多中心的研究。因此，在危重患者航空轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，需不斷完成轉(zhuǎn)運(yùn)流程，持續(xù)改進(jìn)，逐步建立起適合上海乃至全國(guó)的航空救援體系。