孫紅芳，陳志梅，田汝輝，萬 眾，曲曉偉，李 錚

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

垂體瘤是垂體前葉的良性腫瘤，也是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，垂體瘤發(fā)病率高達(dá)7／10萬，多見于30～50歲的成人［1］。垂體瘤多需要實(shí)施手術(shù)切除部分瘤體以解除壓迫癥狀，但未切除的垂體瘤仍存在壓迫促性腺激素分泌細(xì)胞的可能［2］。目前臨床較多關(guān)注外科手術(shù)的實(shí)施、內(nèi)分泌激素替代治療［3］及垂體瘤復(fù)發(fā)等較少關(guān)注患者性功能及生育能力下降等問題。我院2016年8—12月門診治療1例垂體瘤術(shù)后導(dǎo)致無精子癥患者，經(jīng)治療患者恢復(fù)生育能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，29歲，2016年8月9日于我院就診，婚后未避孕，未育，發(fā)現(xiàn)無精子癥6個(gè)月余。就診時(shí)患者主訴性欲下降，但陰莖仍可勃起，性生活每周約1次。既往病史：患者18歲時(shí)發(fā)現(xiàn)多飲多尿，突發(fā)雙目視力下降，伴失明傾向，誤診為尿崩癥。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素增高，下丘腦垂體瘤壓迫視神經(jīng)，遂于外院行垂體瘤（鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤）切除手術(shù)配合術(shù)后放療及化療，術(shù)后病情穩(wěn)定，未見垂體瘤復(fù)發(fā)。此次入院體格檢查提示：男性性征正常，雙側(cè)睪丸下降異常，雙睪丸體積約12 mL，為滑動性睪丸；性激素水平偏低，卵泡刺激素2.97 mIU／mL，促黃體生成素 1.85 mIU／mL，睪酮3.26 ng／mL；精液常規(guī)顯示：離心后未見精子。診斷為原發(fā)男性不育，繼發(fā)性低促性腺功能低下，低促性非梗阻性無精子癥。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 考慮患者可能因?yàn)榇贵w瘤壓迫或術(shù)中損傷了下丘腦前葉分泌卵泡刺激素（follicle stimulating hormone）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的細(xì)胞，出現(xiàn)繼發(fā)性低促性腺功能低下，導(dǎo)致低促性非梗阻性無精子癥。入院后給予系統(tǒng)的促性腺激素治療。絨促性素注射液（human chorionic gonadotropin，HCG）2000 U與尿促性素注射液（human menopausal gonadotropin，HMG）150 U聯(lián)合肌內(nèi)注射，每周3次，合并使用芳香化酶抑制劑（阿那曲唑片）調(diào)節(jié)生精功能。1個(gè)月后復(fù)查激素已恢復(fù)正常水平：FSH 12.1 mIU／mL，LH 6.03 mIU／mL，睪酮16.33 ng／mL；精液檢查結(jié)果“離心濃縮至200 UL鏡檢每2～3個(gè)20倍視野可見1條非前向運(yùn)動精子，全片偶見前向運(yùn)動精子，但所有活動精子形態(tài)大多異?！?。予繼續(xù)進(jìn)行第2療程治療。2個(gè)月后（2016年10月）第2次精液檢查結(jié)果示：精子密度0.5×107／mL，精子總數(shù)2×107／mL，前向運(yùn)動精子率23%，非前向運(yùn)動精子率3%，不動精子率74%，根據(jù)患者保存生育力的需要，立即予以精子冷凍保存。2016年11月第3次復(fù)查時(shí)，患者精液參數(shù)已接近WHO第5版參考值下限，激素水平也逐漸恢復(fù)正常，維持一定的生精功能。2016年12月繼續(xù)觀察用藥效果，提示精液指標(biāo)正常，已恢復(fù)生育能力，指導(dǎo)合理性生活，期待自然受孕。

2 護(hù)理措施

2.1 規(guī)律用藥和定期檢查指導(dǎo) ①規(guī)律用藥指導(dǎo)。因患者使用促性腺激素聯(lián)合治療，護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋用藥的目的及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律性用藥。治療中采用HCG配合HMG肌內(nèi)注射，每周3次，如每周一、三、五或每周二、四、六，指導(dǎo)患者用藥時(shí)間應(yīng)保持相對固定。垂體瘤術(shù)后，由于患者忽視了潛在的生殖健康隱患，未能定期復(fù)查、及早發(fā)現(xiàn)問題。確診為無精子癥后需使用激素替代治療，其間指導(dǎo)患者了解規(guī)律性用藥的重要性，以維持較為穩(wěn)定的激素水平［3］，利于提高療效。指導(dǎo)患者根據(jù)藥物的不同性質(zhì)選擇合適的服用時(shí)間，以減輕不良反應(yīng)，增加療效，如芳香化酶抑制劑（阿那曲唑片）適合飯后服用，肉堿等可增加睪丸血運(yùn)，睡覺前服用效果更佳。護(hù)士應(yīng)與患者保持密切聯(lián)系，及時(shí)解答患者的問題，加強(qiáng)用藥期間的居家藥品管理（如激素藥物需要2～8℃冷藏保存），及時(shí)了解患者療效，增加其治療依從性，進(jìn)而提高用藥效果。②定期檢查指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)定期檢查的重要性，每月1次檢測性激素、肝功能和精液常規(guī)、精子形態(tài)、數(shù)量和活力變化。該患者治療1個(gè)月后精液中便出現(xiàn)精子，之后精液質(zhì)量持續(xù)改善。向患者解釋精子生成是持續(xù)動態(tài)的，合理的激素水平可維持精子生長內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，直接影響與促進(jìn)精子的生長發(fā)育?；颊叩男约に厮街饾u升高直至正常，在整個(gè)用藥過程中肝功能未見異常改變。治療2個(gè)月后，患者成功接受精子凍存，保存了生育力?？紤]到促性腺激素的使用會增加垂體瘤復(fù)發(fā)的可能，指導(dǎo)患者每2個(gè)月進(jìn)行1次垂體功能檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步治療。由于患者術(shù)后腺體功能減退，初次就診時(shí)面色蒼白、無力、性欲減退；藥物治療4個(gè)月后患者性欲增強(qiáng)，面色較前好轉(zhuǎn)，肌肉力量等都有所增強(qiáng)，未見明顯的不適主訴及并發(fā)癥，無垂體瘤復(fù)發(fā)等繼發(fā)性垂體功能改變。

2.2 輔助生殖技術(shù)的護(hù)理指導(dǎo) 通過護(hù)理指導(dǎo)，讓患者了解輔助生殖方式。期間向女方講解針對不同精液質(zhì)量受孕方法的選擇，患者精液參數(shù)穩(wěn)定后鼓勵其合理性生活，每周2～3次，爭取自然受孕；由于該患者配偶年齡為31歲，建議選擇輔助生殖技術(shù)。前向運(yùn)動精子總數(shù)1 000萬以上，可以采用宮腔內(nèi)人工授精的方式［4］；低于該參數(shù)，建議選擇體外受精胚胎移植，或精子質(zhì)量較差時(shí)可選擇卵胞漿單精子注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）等受孕方法。針對患者一直比較擔(dān)心的問題，如垂體瘤疾病是否會遺傳給子代，是否需要行試管嬰兒前的基因篩查診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）等，護(hù)理人員根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，咨詢遺傳學(xué)專家后，給予其專業(yè)指導(dǎo)，消除其顧慮。經(jīng)過治療，患者精液質(zhì)量逐步提高，患者夫婦也希望通過自然受孕的方式生育子代。

2.3 心理護(hù)理與隱私保護(hù) 治療期間，護(hù)理人員針對患者及家屬積極開展心理護(hù)理，為患者居家藥物治療提供情感支持服務(wù)，及時(shí)告知治療過程中的注意事項(xiàng)，幫助其調(diào)整心態(tài)，使其積極配合治療。針對家屬擔(dān)心藥物治療會導(dǎo)致垂體腫瘤復(fù)發(fā)的問題，護(hù)士及時(shí)給予藥物安全性指導(dǎo)，消除其心理障礙；并針對性講解輔助生殖技術(shù)等相關(guān)知識，以減輕患者的焦慮。由于患者病情的特殊性，每次門診醫(yī)療護(hù)理工作中，做到保護(hù)患者的隱私；為患者的病情及每次就診記錄、談話、檢查結(jié)果保密，讓患者無后顧之憂。

2.4 合理性生活指導(dǎo) 該患者由于垂體瘤術(shù)后等原因，體質(zhì)較弱、性功能略差，藥物治療后精子質(zhì)量恢復(fù)、體力精力逐漸增強(qiáng)。因此，指導(dǎo)患者掌握性生活時(shí)機(jī)，合理安排性生活，以增加自然懷孕的機(jī)會。尤其注重指導(dǎo)排卵期性生活，教會患者配偶排卵期的計(jì)算方法（必要時(shí)超聲引導(dǎo)下測排卵，不建議排卵試紙），下次月經(jīng)前的14～18天期間，安排3次性生活，頻率為隔日1次，每次性生活前半小時(shí)服用5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（如西地那非片）以促進(jìn)勃起功能，同時(shí)提高精子質(zhì)量；建議女方性生活后平躺1～2 h，提高受孕率。

2.5 健康生活方式指導(dǎo) 良好的生活方式對患者身體素質(zhì)提高和生育力恢復(fù)將起到促進(jìn)作用。推薦患者食用利于生精的食品，食用當(dāng)季的綠色蔬菜或新鮮水果、牛奶、海鮮等；同時(shí)推薦食用利于精子細(xì)胞成長的黑色食物，如堅(jiān)果類食物熬粥食用，戒煙限酒。指導(dǎo)患者遵循4個(gè)“1”的健康生活方式，即每天：1 h活動、1杯酸奶、1個(gè)蘋果、1杯茶；多結(jié)交朋友，多遠(yuǎn)足，規(guī)律作息。

3 小結(jié)

垂體瘤術(shù)后性腺功能低下患者，即使存在手術(shù)后的性腺功能低下，只要身體健康狀況良好，通過系統(tǒng)、合理的藥物治療，生殖功能、生育力得以保存及恢復(fù)，患者仍具有自然生育的條件，即使不能自然受孕，通過輔助生殖技術(shù)，完全可以實(shí)現(xiàn)生育自己健康子代的愿望［5］。本例垂體瘤術(shù)后患者面臨生育力下降問題，治療過程中實(shí)時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行了精子凍存，持續(xù)治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)到了正常狀態(tài)。診療過程中實(shí)時(shí)有效的護(hù)理溝通、多方面的隨訪觀察指導(dǎo)，結(jié)合不同時(shí)期有針對性的切實(shí)有效的心理護(hù)理、性生活指導(dǎo)等是促進(jìn)患者生育力提高的重要護(hù)理措施。