楊巾夏，張文燕，王 新

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025）

隨著兒科危重癥學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣等侵入性診療方法在危重患兒中的使用急劇增加［1］。研究顯示，出于對(duì)抗焦慮和選擇性遺忘、方便護(hù)理和安全的需求，90%的機(jī)械通氣患兒需要接受鎮(zhèn)靜治療［2-3］。對(duì)于行機(jī)械通氣的患兒，鎮(zhèn)靜不足與非計(jì)劃性拔管等潛在危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［4］。有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期、大劑量、持續(xù)靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜用藥與戒斷綜合征的發(fā)生存在一定相關(guān)，并延長(zhǎng)了患兒停止輔助通氣的時(shí)間［5-7］。由此可見，鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜都會(huì)增加重癥監(jiān)護(hù)患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療資源成本。2006年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American academy of pediatrics，AAP）和美國(guó)小兒牙科學(xué)院（American academy of pediatric dentistry，AAPD）發(fā)布的《兒科患者鎮(zhèn)靜診療的監(jiān)測(cè)管理指南》指出，兒童安全鎮(zhèn)靜的實(shí)踐需要一個(gè)系統(tǒng)化的途徑，其中包括鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)［1］。因此，有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜護(hù)理程序是危重癥患兒鎮(zhèn)靜管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外危重癥患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和鎮(zhèn)靜護(hù)理進(jìn)行疏理，旨在為危重癥患兒的鎮(zhèn)靜管理提供一定的參考。

1 危重癥患兒鎮(zhèn)靜護(hù)理的重要性

確?；純菏孢m是危重患兒護(hù)理的重點(diǎn)。疼痛、生理失衡和環(huán)境壓力等均已被證明與患兒的舒適度相關(guān)。鎮(zhèn)靜管理即通過監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛狀態(tài)以確保危重患兒處于充分的舒適狀態(tài)，這一針對(duì)重癥患兒生理與心理舒適治療的新方向具有一定挑戰(zhàn)性［1，8］?！秲嚎苹颊哝?zhèn)靜診療的監(jiān)測(cè)管理指南》指出，危重癥患兒診療過程中鎮(zhèn)靜的最佳目標(biāo)是使患兒獲得一種避免自我傷害、提供遺忘和緩解焦慮的平靜狀態(tài)，具體的措施包括：①守衛(wèi)患兒的安全和幸福；②最小化身體的不舒適和疼痛；③控制焦慮、最小化心理創(chuàng)傷、最大化潛在遺忘；④控制行為和／或移動(dòng)以確保安全地完成診療過程；⑤出院后促進(jìn)患兒回歸自我。此外，Curley等［8］認(rèn)為不同患兒對(duì)鎮(zhèn)靜程度的需求不同，如采用同步模式機(jī)械通氣的患兒較適宜深度鎮(zhèn)靜，采用非同步模式機(jī)械通氣的患兒較適宜淺度鎮(zhèn)靜。Jonghe［9］指出，鎮(zhèn)靜不足易導(dǎo)致躁動(dòng)、心肌缺血、缺氧、人機(jī)對(duì)抗、非計(jì)劃拔管等不良后果；鎮(zhèn)靜過度則可能會(huì)引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增高等。2010年德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（association of scientific medical societies of germany，AWMF）和2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（society of critical care medicine，SCCM）發(fā)布的《鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)治療指南》均強(qiáng)調(diào)了適度鎮(zhèn)靜管理策略的重要性［10-11］。所以，采用有效、可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)化地描述患兒的行為狀態(tài)，有效避免鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜，可以減輕患兒鎮(zhèn)靜不良感覺和經(jīng)歷，對(duì)優(yōu)化鎮(zhèn)靜管理、改善患者預(yù)后是非常重要的［8，12］。

2 危重癥患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估工具

國(guó)外對(duì)患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的研究較多，包括舒適度量表、Hartwig鎮(zhèn)靜量表、密西根大學(xué)鎮(zhèn)靜量表、溫哥華鎮(zhèn)靜恢復(fù)量表、行為狀態(tài)評(píng)估量表、美國(guó)重癥協(xié)會(huì)鎮(zhèn)靜量表、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表、腦電雙頻指數(shù)和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位指數(shù)等［13-19］。國(guó)內(nèi)自主研制鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的研究較少，大多是將認(rèn)可度較高的國(guó)外量表進(jìn)行漢化再使用。以下將介紹幾種目前在國(guó)內(nèi)外危重患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛的工具。

2.1 主觀評(píng)估工具 ①舒適度量表（Comfort Scale，CS）：由 Ambuel等［14］于 1992年研制，該量表最初用于評(píng)估氣管插管患兒是否處于舒適狀態(tài)，后來被普遍用于兒科重癥監(jiān)護(hù)室以評(píng)估患兒的躁動(dòng)和疼痛狀態(tài)。該量表通過行為狀態(tài)和生理指標(biāo)共同評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，包括5項(xiàng)行為指標(biāo)（反應(yīng)機(jī)敏度、平靜或躁動(dòng)、軀體活動(dòng)情況、肌肉緊張度、面部表現(xiàn)）和3項(xiàng)生理指標(biāo)（平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸情況）。量表中除了“肌肉緊張度”，其余項(xiàng)目均不需要刺激患兒，并能在2 min內(nèi)完成評(píng)估。每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1～5分，總分在8～40分之間；8～16分為深度鎮(zhèn)靜，17～26分為淺度鎮(zhèn)靜，27～40分為鎮(zhèn)靜不足。CS在85例機(jī)械通氣患兒評(píng)估中Cronbach’sα系數(shù)為0.90，在兒科護(hù)士中信度為0.84。Ista等［15］研究建議臨床上應(yīng)使用舒適量表來評(píng)估患兒是否處于最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且認(rèn)為17～26分為最佳鎮(zhèn)靜范圍。馮裕廣等［16］對(duì)簡(jiǎn)化版舒適度量表進(jìn)行研究認(rèn)為，13～20分為機(jī)械通氣患兒的鎮(zhèn)靜適度范圍。該量表是兒科鎮(zhèn)靜評(píng)估中應(yīng)用最廣泛的量表，但量表中同時(shí)包含了鎮(zhèn)靜評(píng)估和鎮(zhèn)痛評(píng)估，而有學(xué)者指出，將鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評(píng)估分開更有利于目的性的治療管理［17］。②Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）：由 Sessler等［18］于 2002年編制，用來評(píng)估包括NICU在內(nèi)的重癥患者的意識(shí)和躁動(dòng)行為的程度。評(píng)分從-5分至＋4分共10級(jí)，共包括3個(gè)評(píng)估階段。第1步：觀察患者狀態(tài)，是否是鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0分）、是否有焦慮或躁動(dòng)（1～4分）；第2步：如患者無反應(yīng)，呼叫患者名字，與評(píng)估者對(duì)視（-1～-3分）；第3步：如患者對(duì)語言刺激無反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行身體刺激（-4～-5分）。經(jīng)對(duì)192例患者的測(cè)評(píng)顯示，有良好的信效度［9］。Nassar等［19］基于對(duì)重癥患者的 136次觀察發(fā)現(xiàn)，RASS與成人鎮(zhèn)靜-煩躁量表（Sedation-Agitation Scale，SAS）有良好的相關(guān)性（r＝0.91）。RASS的缺陷在于其評(píng)估是依靠患者對(duì)視覺和聽覺刺激的反應(yīng)，如患者存在視覺或聽覺障礙則會(huì)影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性［20］。③行為狀態(tài)評(píng)分（State Behavioral Scale，SBS）：是由波士頓兒童醫(yī)院的Martha等于2006年在兒科重癥監(jiān)護(hù)室研究護(hù)士對(duì)煩躁的描述中形成的［21］，結(jié)合了鎮(zhèn)靜-煩躁量表（SAS）、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評(píng)估量表（Motor Activity Assessment Scale，MASS）和兒科麻醉學(xué)者、兒科重癥護(hù)理專家的意見。該量表包括了8個(gè)維度，即呼吸做功、呼吸機(jī)反應(yīng)、咳嗽、刺激反應(yīng)、對(duì)照護(hù)者的關(guān)注、對(duì)照護(hù)的耐受度、安撫度以及安撫后的肢體運(yùn)動(dòng)，每個(gè)維度包含3～6個(gè)水平逐步描述鎮(zhèn)靜-煩躁的連續(xù)狀態(tài)。研究者在2000—2004年間收集了91例6周～6歲的機(jī)械通氣患兒資料，并配對(duì)觀察護(hù)士對(duì)其進(jìn)行396次評(píng)估，最終將原量表的“呼吸做功”和“呼吸機(jī)反應(yīng)”維度合并，形成7個(gè)維度。量表評(píng)分從-3～＋2分共6個(gè)層次，每個(gè)評(píng)分層次包含了多種描述以增加對(duì)患兒行為評(píng)估的正確性及該量表用于臨床決策的可行性。其中，負(fù)分反映過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)；正分反映煩躁?duì)顟B(tài)；0分即無鎮(zhèn)靜也無煩躁，代表清醒并能夠喚醒的臨床狀態(tài)。該量表的評(píng)估方式在危重癥臨床中是較合理的，類似于神經(jīng)系統(tǒng)測(cè)試時(shí)表現(xiàn)出的刺激性反應(yīng)。且運(yùn)用該量表評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜水平時(shí)可以不刺激患兒，既避免了過度鎮(zhèn)靜又可獲得必要的護(hù)理鎮(zhèn)靜資料［22］。

2.2 客觀評(píng)估工具 ①腦電雙頻指數(shù) （bispectra lindex，BIS）：將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，能反映大腦皮層的功能狀況，被認(rèn)為是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)［23］。Malviya等對(duì)246例1個(gè)月到18歲年齡不等的患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)BIS很容易受到一些藥物的影響，如在使用氯胺酮和阿片類藥物及中等鎮(zhèn)靜程度治療時(shí)，BIS不能很好反映鎮(zhèn)靜深度［24］。BIS反映的是意識(shí)復(fù)雜的自然狀態(tài)，而單靠BIS來達(dá)到評(píng)定鎮(zhèn)靜的目的是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須結(jié)合其他評(píng)定項(xiàng)目才能對(duì)鎮(zhèn)靜這一個(gè)復(fù)雜問題有更綜合、全面的評(píng)定［13］。一項(xiàng)META分析研究顯示，BIS與RASS存在良好的相關(guān)性，因此在臨床評(píng)估鎮(zhèn)靜深度時(shí)BIS可作為輔助手段，但同時(shí)BIS值可能會(huì)受到患者肌電活動(dòng)、性別、年齡等因素以及BIS分析軟件的影響，因此如把BIS作為唯一的評(píng)價(jià)工具時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重［25］。②感覺神經(jīng)動(dòng)作電位指數(shù)（sensory nerve action potentials，SNAPⅡ）：該參數(shù)不像BIS，只包含了低頻腦電圖片段，SNAPⅡ使用一種同時(shí)包含高頻腦電圖元素的算法，該算法在識(shí)別清醒與無意識(shí)狀態(tài)中被廣泛應(yīng)用，主要是通過腦電圖描記機(jī)在高、低頻譜范圍計(jì)算出相關(guān)參數(shù)去識(shí)別鎮(zhèn)靜程度。參數(shù)范圍在0～100分，100分為反應(yīng)正?；蚰苊鞔_依從口令及目的；99～71分為清醒到淺度鎮(zhèn)靜；≤71分為淺度鎮(zhèn)靜到深度鎮(zhèn)靜；0分為等位腦電圖，F(xiàn)ederico研究推薦50～65分為患兒最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Federico等在1家開放19張床位的多學(xué)科高等兒科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行研究，通過對(duì)11例患兒分別進(jìn)行113次數(shù)據(jù)的收集，比較該參數(shù)與舒適度量表評(píng)估的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)SNAPⅡ與舒適度量表評(píng)分的回歸分析顯示兩者間存在線性相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.62，ROC曲線下面積顯示精度為0.91，說明SNAPⅡ在兒童鎮(zhèn)靜評(píng)估中具有一定的適用性［26］。

3 危重癥患兒的鎮(zhèn)靜護(hù)理

3.1 程序化鎮(zhèn)靜護(hù)理 程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，以患兒適度鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜操作。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesiologists，ASA）2018年發(fā)布的《溫和鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程序?qū)嵺`指南》提出，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜、建立針對(duì)每例患者的鎮(zhèn)靜治療目標(biāo)、進(jìn)行規(guī)律的鎮(zhèn)靜評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜者撤藥前逐漸減量及建立以指南為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略等建議［27］。陶然總結(jié)得出程序化鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案可使患者鎮(zhèn)靜深度適宜，并縮短患者住院時(shí)間，對(duì)鎮(zhèn)靜治療的過程指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)均有良好改善［28］。夏英華等［29］指出，危重患兒程序化鎮(zhèn)靜護(hù)理包括制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)、評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（病史評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、健康體檢）、監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜效果，其中鎮(zhèn)靜評(píng)估與監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、鎮(zhèn)靜干預(yù)和實(shí)施是重點(diǎn)；同時(shí)在總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上指出，程序化鎮(zhèn)靜可以減輕PICU患兒的疼痛、焦慮，降低疾病應(yīng)激，減少機(jī)體代謝和氧耗，保障患兒安全。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜護(hù)理 近年來，越來越多的學(xué)者提出護(hù)士參與并主導(dǎo)鎮(zhèn)靜護(hù)理，很多研究都認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)士的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛知識(shí)培訓(xùn)對(duì)鎮(zhèn)靜方案的實(shí)施至關(guān)重要。由床位護(hù)士參與的個(gè)性化鎮(zhèn)痛護(hù)理方案一方面可使護(hù)士增加臨床評(píng)估技巧和經(jīng)驗(yàn)，另一方面能夠根據(jù)患兒病情變化和目標(biāo)調(diào)整藥物劑量和輸注速度，避免藥物的不良反應(yīng)、防治并發(fā)癥等，并能結(jié)合患兒的實(shí)際通過提供“個(gè)體化”的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以提高舒適度。Schorr等［30］研究證實(shí)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定和執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案有助于縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間并減少相關(guān)住院費(fèi)用。Reinaker等認(rèn)為由于工作制度等限制，醫(yī)師不能24 h在患者床旁進(jìn)行輔助藥物的調(diào)節(jié)與監(jiān)控，而由護(hù)士主導(dǎo)的安全鎮(zhèn)靜管理方案可以由護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜評(píng)估結(jié)果來高效地監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并實(shí)時(shí)調(diào)整和維持鎮(zhèn)靜藥物用量［31］。所以，護(hù)士主導(dǎo)型的鎮(zhèn)靜方案成為近年來鎮(zhèn)靜研究的重點(diǎn)。

4 小結(jié)

危重癥患兒的鎮(zhèn)靜護(hù)理在確?；純菏孢m和安全中至關(guān)重要。目前，國(guó)外研制的危重癥患兒鎮(zhèn)靜評(píng)估工具各有特色和針對(duì)性，而選擇并引入一種適合我國(guó)臨床背景的評(píng)估工具則是兒科鎮(zhèn)靜研究的方向。