許 潔，丁 玉

自身免疫性疾病是由機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病，可以同時(shí)累及多個(gè)器官。皮膚是人體重要的靶器官，具有豐富的血管和結(jié)締組織。皮膚淺中層小靜脈受損是最常見的一種臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重可發(fā)展至真皮層或皮下脂肪層[1]。一旦皮膚上有潰瘍出現(xiàn)，創(chuàng)面可能長期無法愈合。護(hù)理人員準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，采取有效的針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)控制潰瘍創(chuàng)面進(jìn)展，促進(jìn)其盡快愈合，及早恢復(fù)皮膚外觀和功能，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后非常重要[2]。筆者所在科室的自身免疫性疾病并發(fā)皮膚潰瘍患者，在治療過程中均使用劑量不等的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療方案，并配合綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2013年4月—2017年12月收治的自身免疫性疾病并發(fā)皮膚潰瘍患者44例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各22例。對(duì)照組男8例，女14例；年齡21～77歲，平均年齡（45.22±5.41）歲；其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡8例，白塞綜合征2例，系統(tǒng)性硬化癥3例，血管炎3例，痛風(fēng)2例，重疊綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎各1例。其中皮膚潰瘍位于下肢12例，上肢6例，軀干4例。試驗(yàn)組男10例，女12例；年齡22～75歲，平均年齡（46.04±5.38）歲；其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞綜合征、系統(tǒng)性硬化癥各1例，系統(tǒng)性血管炎5例，重疊綜合征、痛風(fēng)、皮肌炎各2例。其中皮膚潰瘍位于下肢16例，上肢4例，軀干2例。兩組患者潰瘍面積1 cm×1 cm～4 cm×18 cm，32例潰瘍面有不同程度的滲液或感染，44例均伴有疼痛，10例有組織壞死，其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理及健康教育，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)更換床單和衣物，保持患者皮膚清潔，指導(dǎo)患者選擇無刺激、富含維生素的食譜。給予潰瘍創(chuàng)面較大、滲出較多的患者使用無菌紗布及凡士林紗布進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋，控制感染后每天換藥[3]。

1.2.2 試驗(yàn)組 給予綜合性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 全身評(píng)估 評(píng)估患者原發(fā)病及有無其他慢性??；是否使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；是否并發(fā)貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀況；能否保證足夠的休息及有無吸煙、飲酒等不良嗜好。

1.2.2.2 傷口局部評(píng)估 ①皮膚損害的部位、大小，組織顏色分類；②是否有感染、有無滲出，滲出液量、顏色及味道等；③皮損周圍皮膚有無紅腫，壓痛，皮溫是否正常；④潰瘍所在部位的血液供給是否正常等。

1.2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔，溫濕度適當(dāng)，定時(shí)開窗通風(fēng)。床鋪平整清潔干燥，囑患者穿寬松舒適的棉質(zhì)衣服。溫水清洗皮膚，干凈柔軟毛巾擦干，避免使用堿性肥皂、化妝品及化學(xué)藥品等，局部敷料保持干燥，避免潮濕。潰瘍位于下肢者，為避免下肢水腫，可抬高下肢，有利于靜脈回流[4]。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂低糖、富含維生素食物。低蛋白血癥者適量食用優(yōu)質(zhì)蛋白，痛風(fēng)患者進(jìn)低嘌呤飲食。血糖異常者嚴(yán)格糖尿病飲食[5]。

1.2.2.5 潰瘍護(hù)理 ①潰瘍面多呈現(xiàn)黃色或黑色，部分潰瘍有焦痂覆蓋，或痂下有部分膿液滲出。先用0.9%氯化鈉液沖洗潰瘍面或浸泡在0.9%氯化鈉液中的棉球或紗布覆蓋創(chuàng)面，軟化焦痂，待壞死組織松動(dòng)，行清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織[6]。②感染創(chuàng)面，根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。經(jīng)濟(jì)能力尚可者建議使用銀離子敷料。③若患者原發(fā)病得到有效控制，通過換藥，潰瘍基底會(huì)有部分肉芽組織生長，創(chuàng)面逐漸呈現(xiàn)紅色，滲液開始增多，使用吸收性好的藻酸鹽敷料，外部用泡沫類敷料二次固定。以上兩種敷料均可吸收潰瘍內(nèi)過多的滲液，保持潰瘍創(chuàng)面一定的濕度，促進(jìn)肉芽組織的生長及愈合。④待潰瘍內(nèi)肉芽組織生長良好，無壞死組織，滲液開始減少，潰瘍周邊的上皮開始形成時(shí)，根據(jù)潰瘍滲液情況，可使用水膠體或泡沫類敷料等保護(hù)潰瘍周邊的新生上皮，以促進(jìn)上皮化[7]。

1.2.2.6 疼痛護(hù)理干預(yù) 可應(yīng)用冷熱療法等物理止痛方法，聽音樂、深呼吸、指導(dǎo)想象等可分散患者注意力，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

1.2.2.7 心理護(hù)理 心理狀態(tài)是影響傷口愈合的全身因素之一，皮膚潰瘍?cè)诮o患者生活帶來不便的同時(shí)，也嚴(yán)重的影響了患者的自信心，導(dǎo)致患者壓力增大，影響社交和生活，積極評(píng)估患者的心理問題，加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)其主動(dòng)傾訴心情并給予同情、理解及積極的正向引導(dǎo)；鼓勵(lì)患者并適時(shí)告知預(yù)后，向其介紹治療成功病例以增強(qiáng)治療信心。

1.2.2.8 用藥護(hù)理 護(hù)士在用藥期間需嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察和記錄兩組患者潰瘍愈合時(shí)間、治療時(shí)間、治療費(fèi)用以及護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查。潰瘍好轉(zhuǎn)：肉芽組織由潰瘍底部及邊緣向創(chuàng)面長入，創(chuàng)面無膿液、滲液或壞死組織；潰瘍面縮小50%以上，滲液明顯減少，底部開始形成瘢痕，潰瘍面積逐漸縮?。粷冇希簼兠嫱耆扇庋拷M織填滿，無膿液、滲液或壞死組織表面覆蓋鱗狀上皮[3]。

1.3.2 由第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，共12個(gè)問題，每個(gè)問題分非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4項(xiàng)，滿意率=非常滿意+滿意+基本滿意/總調(diào)查人數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、總治療時(shí)間及治療費(fèi)用比較

試驗(yàn)組的潰瘍愈合時(shí)間為（19.62±3.16）d，總治療時(shí)間為（21.38±3.38）d，治療費(fèi)用為（2.21±0.24）萬元；對(duì)照組分別為（28.54±3.28）d、（32.66±6.48）d、（3.12±0.72）萬元。試驗(yàn)組傷口愈合時(shí)間、總治療時(shí)間及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組的護(hù)理滿意度比較

經(jīng)過護(hù)理之后，試驗(yàn)組患者19例非常滿意，1例滿意，1例基本滿意，1例不滿意，滿意率為95.45%；對(duì)照組患者12例非常滿意，4例滿意，4例基本滿意，2例不滿意，滿意度為90.91%。兩組滿意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

自身免疫性疾病是一種發(fā)作和緩解相交替的慢性疾病。一旦患者出現(xiàn)皮膚壞死、糜爛，潰瘍時(shí)，傷口多遷延不愈。然而在疾病的治療過程中，超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗感染、抗過敏和免疫抑制等作用，阻礙傷口愈合[6]。在患者治療過程中，護(hù)士需密切觀察皮膚潰瘍的變化，盡快協(xié)助醫(yī)生在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的劑量與皮膚潰瘍之間找到平衡點(diǎn)，減輕患者自身皮膚中血管和結(jié)締組織的損害，從而促進(jìn)潰瘍面的愈合。對(duì)該類疾病的患者，護(hù)理工作不能只局限于傷口局部的處理，應(yīng)該用整體觀念護(hù)理患者，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，促進(jìn)患者早日康復(fù)。筆者研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組傷口愈合時(shí)間、總治療時(shí)間、總治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度（95.45%）也高于對(duì)照組（90.91%）。因此，對(duì)自身免疫性疾病并發(fā)皮膚潰瘍患者實(shí)施以重點(diǎn)關(guān)注傷口護(hù)理為主的綜合護(hù)理干預(yù)，可顯著促進(jìn)患者潰瘍面愈合，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度，具有良好的推廣價(jià)值。