梁菊芳，肖 毅，楊永玲

(廣東省深圳市寶安第二人民醫(yī)院集團總醫(yī)院 518104)

病理性黃疸是新生兒最常見的疾病之一，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質量兒血腦屏障發(fā)育不成熟，膽紅素易進入腦組織，尤其在感染、酸中毒、缺氧等病理情況下，可使未成熟的血腦屏障開放，大量膽紅素與神經(jīng)細胞膜上的極性基團結合，易發(fā)生膽紅素核黃疸，最終導致神經(jīng)損害以及功能殘疾[1-2]。 新生兒病理性黃疸的病因較為復雜，其中感染性黃疸所占的比例相當高，但是由于受到感染的新生兒免疫力低下，通常并不出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高、反應差等感染特異癥狀，給臨床早期診療帶來一定的困難[3]。由于感染性黃疸患兒的感染病原學檢測耗時較長，無法在早期獲得感染的證據(jù)，也無法指導藥物選擇，因此，抗菌藥物的選擇仍以經(jīng)驗性治療為主，容易造成抗菌藥物的濫用。降鈣素原(PCT)由于其產(chǎn)生較早，且能區(qū)分細菌性和病毒性感染，在早期感染的評估、病原體的鑒別、預后判斷等方面具有顯著的作用，是一項新型細菌性感染診斷指標[4-5]。但目前國內外關于PCT與早產(chǎn)兒感染性黃疸關系的研究尚不多，PCT用于指導早產(chǎn)兒感染性黃疸抗菌藥物治療的報道更少，PCT是否可用于早產(chǎn)兒感染性黃疸的監(jiān)測和指導治療是一項有待研究的熱點課題。本研究擬通過探討血清PCT在早產(chǎn)兒感染性黃疸抗菌藥物選擇中的指導作用，以期為早產(chǎn)兒感染性黃疸的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2016年5月本院兒科收治的感染性黃疸早產(chǎn)兒136例為研究對象。納入標準：(1)臨床第一診斷符合感染性黃疸的診斷標準[6]；(2)早產(chǎn)兒(胎齡為28～36+6周)。排除標準：(1)合并消化道畸形等先天性疾病者；(2)合并免疫性疾??；(3)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(4)生命體征不穩(wěn)定的重癥感染性黃疸患兒。根據(jù)是否應用PCT指導使用抗菌藥物分為觀察組和對照組，每組68例，兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。所有入選患兒家屬均簽署知情同意書，且研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1PCT檢測 所有患兒在入院24 h內行血常規(guī)、超敏C反應蛋白等常規(guī)感染性指標檢測，觀察組同時抽取外周靜脈血4 mL進行PCT檢測。PCT水平檢測采用半定量免疫色譜檢測法進行測定，試劑盒由光景生物科技有限公司提供，嚴格按操作說明書操作，PCT檢測范圍為0.05～200.0 ng/mL，正常參考值為<0.5 ng/mL。

1.2.2治療方法 兩組患兒均給予相同的基礎治療措施，包括口服茵梔黃顆粒，藍光照射退黃治療以及對癥支持治療。觀察組：根據(jù)PCT相關臨床試驗[7-8]的研究結果指導抗菌藥物的使用。當PCT≥0.50 ng/mL時給予抗菌藥物；0.26～<0.5 ng/mL時根據(jù)患兒的癥狀及體征適當給予抗菌藥物；0.10～<0.26 ng/mL時一般不給予抗菌藥物，除非癥狀及體征強烈支持；PCT<0.10 ng/mL不給予抗菌藥物。停用抗菌藥物指導原則：(1)患兒臨床狀態(tài)穩(wěn)定且血清學PCT<0.26 ng/mL；(2)基線PCT值>10.00 ng/mL的患兒，當其治療后PCT下降至基線值的90%即可停用。對照組：根據(jù)臨床經(jīng)驗結合血常規(guī)、CRP以及病原學檢測結果，經(jīng)驗性給予抗菌藥物治療[6]，對合并有敗血癥的患兒給予2周或更長療程的抗菌藥物治療，對于無合并癥的患兒抗菌藥物的療程為7～10 d，病毒性感染患兒不予以抗菌藥物，以對癥、支持治療為主。

1.3觀察指標

1.3.1抗菌藥物及不良反應 記錄兩組患兒抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用時間，不良反應發(fā)生情況。

1.3.2膽紅素值 測量兩組患兒治療后第1天、第3天及第7天的經(jīng)皮測膽紅素值，經(jīng)皮測膽紅素值采用經(jīng)皮膽紅素儀進行測定，連續(xù)測定3次，取其平均值。同時記錄兩組患兒膽紅素恢復正常所需要的時間。

1.3.3療效判斷 療程結束后，按照感染性黃疸療效評估標準評定臨床療效，其中療效分為治愈、顯效、有效和無效4個等級。治愈：臨床癥狀消失，皮膚表面黃疸完全消退，小便顏色恢復正常，血清內總膽紅素<90 μmol/L；顯效：臨床癥狀基本消失，皮膚表面黃疸大部分消退，血清內膽紅素在100～120 μmol/L；有效：臨床癥狀有所緩解，皮膚表面黃疸有所減輕，血清內膽紅素較治療前有所下降但未達到上述標準；無效：臨床癥狀未緩解，皮膚黃疸未消退甚至加重或血清膽紅素進行性升高?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組抗菌藥物使用情況及療效比較 觀察組患兒抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用時間、兩種抗菌藥物聯(lián)合率以及黃疸消退時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組在治療的總有效率上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患兒不同時間點膽紅素水平比較 兩組患兒在治療前的膽紅素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患兒在治療后第1天、第3天的膽紅素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患兒在治療后第7天的膽紅素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患兒抗菌藥物使用及療效情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患兒不同時間點膽紅素水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

PCT是降鈣素的一種前體，由甲狀腺、肺、胰腺組織中的C細胞等神經(jīng)內分泌細胞在受到細菌毒素及炎性因子的刺激下大量分泌的一種蛋白。但是在受到病毒等非細菌性感染的作用下PCT的分泌常常保持一種較低水平[9-10]。受到細菌性感染刺激下的PCT分泌在10 h內即能檢測到，24 h內達到峰值，其半衰期長達20～24 h，水平甚至高達基礎值的10 000倍以上，因此PCT水平測定對細菌性感染和非細菌性感染的鑒別有重要的作用。新生兒在出生后的1 d內血清PCT水平可出現(xiàn)一個生理性的高峰，峰值在出生后18～30 h，48 h后大多恢復正常。

本研究中兩組患兒一般資料比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是通過不同的抗菌藥物指導策略，觀察組患兒在抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用時間以及聯(lián)合用藥率上均明顯低于對照組，且觀察組患兒在黃疸消退時間，治療后第1天和第3天的膽紅素水平均明顯優(yōu)于對照組。但是兩組患兒在治療的總有效率上并無明顯差異，提示在初始治療感染性黃疸的早產(chǎn)兒時，PCT的檢測有助于早期細菌性感染的篩選和甄別，同時也可作為抗菌藥物使用和停止的參考，從而安全、有效地降低抗菌藥物的濫用風險，提高治療效果。新生兒期重癥感染導致的感染性黃疸具有發(fā)病急、進展快、臨床表現(xiàn)不典型等特點，而且新生兒受胎齡、日齡、免疫力以及基礎疾病等各方面情況影響，因此臨床表現(xiàn)差異巨大，給早期診斷帶來了一定的困難和挑戰(zhàn)。尤其是新生兒敗血癥的診斷，通過血培養(yǎng)得出結果的時間往往較長，且陽性率也不高，因而不能早期進行及時的診斷和干預[11]。血清PCT已被證實能夠對新生兒病理性黃疸的感染性和非感染性病因進行早期診斷，為早期抗感染治療提供決策依據(jù)，以提高早期治療的療效[12-14]。這也能夠解釋本研究觀察組治療后早期的膽紅素水平下降的幅度超過對照組。有研究結果表明，PCT在非感染性因素導致的新生兒黃疸中有一定的上升，但是在感染性因素導致的新生兒黃疸患兒中上升幅度更大。由于PCT的半衰期較短，且受非感染性因素影響較少，一旦感染控制，血清中的PCT水平隨即下降，因此連續(xù)監(jiān)測PCT的水平來對感染性黃疸的治療監(jiān)測、感染控制的預判和抗菌藥物的使用具有重要的作用，通過PCT的監(jiān)測能夠降低不必要的抗菌藥物治療延長，降低抗菌藥物的濫用，這一點在本研究中得到證實。

雖然本研究結果表明PCT在早產(chǎn)兒感染性黃疸抗菌藥物的選擇指導上有一定的優(yōu)勢，但為了提高PCT在感染性黃疸中診斷的準確性和治療的安全性，筆者認為在使用PCT作為抗菌藥物指導時應注意以下方面：(1)初次評估無抗菌藥物使用指征的患兒應初次檢測后6～24 h后再次復查PCT，并進行再次評估，根據(jù)復查結果決定治療策略；(2)對于初次評估建議使用抗菌藥物的患兒，在首次檢測后應每隔2 d動態(tài)監(jiān)測PCT水平，并充分結合癥狀、體征及其他相關指標及時延長或停止抗菌藥物的使用，以降低抗菌藥物濫用、漏用的可能，提高治療效果；(3)對于初始PCT水平較高者(>10 ng/mL)，對停用抗菌藥物的時機要掌握恰當，建議降低幅度大于90%可考慮停用；(4)如在治療過程中發(fā)現(xiàn)動態(tài)復查PCT水平無下降或者反而持續(xù)升高，表示治療可能無效，應及時改變治療策略。

綜上所述，血清 PCT水平指導早產(chǎn)兒感染性黃疸抗菌藥物的使用能明顯降低早期膽紅素水平，縮短黃疸消退時間，降低抗菌藥物使用率，有助于抗菌藥物的合理應用。但是PCT水平畢竟僅僅是一項單獨的客觀實驗室指標，具有其固有的局限性，在臨床應用中不能單獨依靠PCT水平，仍然需要結合患兒的癥狀、體征以及其他感染評估指標進行綜合評估，才能保證治療的安全性。

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