浦永蘭，陳源文，范建高

作者單位：215400蘇州大學附屬太倉醫(yī)院，太倉市第一人民醫(yī)院感染科（浦永蘭）；上海市新華醫(yī)院消化內(nèi)科（陳源文，范建高）

麥膠性腸病（Gluten intestinal disease，GID）又稱為乳糜瀉或非熱帶口炎性腹瀉，是慢性腹瀉不可忽視的一種病因。GID是一種在遺傳易感者食用麩質(zhì)后經(jīng)免疫系統(tǒng)介導而產(chǎn)生的以乳糜樣腹瀉為主要表現(xiàn)的一種腸道疾病。既往研究認為，主要在以小麥為主食的國家中較為常見，對美國、歐洲的兒童和成年人研究表明人群發(fā)病率大約在 0.5%～1%[1,2]，而在中國、日本和非洲人種中，這類疾病相對比較罕見，相關(guān)研究及報道都較少，實際上其發(fā)病率可能遠比想象的要高[3]。我國有研究者對118例慢性腹瀉兒童進行乳糜瀉篩查，發(fā)現(xiàn)疑似乳糜瀉患兒14例，占慢性腹瀉兒童的12%，確診1例[4]。另有研究表明，在成人腹瀉型腸易激綜合征患者血清抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶（tTG）陽性率為1.77%，明顯高于對照組，存在乳糜瀉可能[5]。乳糜瀉有一定的家族性，遺傳易感基因主要與HLA-Ⅱ類基因HLA-DQ2或HLA-DQ8單倍型相關(guān)，位于5號染色體67899組[1，6]。GID的臨床表現(xiàn)可涉及全身各個系統(tǒng)，近年來研究發(fā)現(xiàn)其與非酒精性脂肪肝也有密切的關(guān)系。我科收治1例以脂肪肝和肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)的乳糜瀉患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

患者男，13歲，江蘇太倉人。因反復肝功能異常3年于2016年6月7日入院?；純航?年來反復肝功能異常，ALT波動于60～280 U/L，常伴有中上腹部不適，大便溏，2～3次/日。多次B超檢查提示脂肪肝，血清學檢測排除病毒性肝炎。經(jīng)常服用多烯磷脂酰膽堿、復方甘草酸苷，飲食控制和加強運動，ALT仍反復異常，伴乏力。5年前因反復出現(xiàn)中上腹隱痛，長期服用腸胃康顆粒和醒脾顆粒約2年，已停用。5年前因車禍致右下肢骨折，愈合。否認用過其它藥物、滋補品，否認酒精、毒物、疫水等接觸史，否認有家族性疾病史。查體：BP 120/80 mmHg，體質(zhì)量35 kg，身高150 cm，BMI 15.6 kg/m2。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，K-F環(huán)陰性，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.20×109/L，紅細胞計數(shù) 5.31×1012/L，血紅蛋白 110 g/L，紅細胞壓積 34.20%，平均紅細胞體積64.4 fl，平均血紅蛋白量 20.8 pg，網(wǎng)織紅細胞 3.38%，血小板計數(shù) 234.00×109/L；凝血功能指標正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 145 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，堿性磷酸酶 366 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 39.0 U/L，總膽紅素 21.4 μmol/L，直接膽紅素 8.0 μmol/L，腎功能正常，血脂正常，血糖和糖化血紅蛋白正常，空腹胰島素 123.00 pmol/L，CK/CK-MB 正常，肌鈣蛋白 I 0.130～1.170 ng/m l，磷1.91 mmol/L，鎂 1.05 mmol/L，CRP 48 mg/L；ESR 31 mm/h，IgE 131.00 IU/m l，鐵蛋白 454.00 μg/l，乳酸 3.30 mmol/L，血氨 32.00 μmol/L ；HAV、HBV、HCV、CMV、風疹病毒、EBV標記物陰性，自身抗體陰性；血抗TPO-Ab、抗HTg陰性；銅蘭蛋白0.27 g/l；糞常規(guī)偶見少量脂肪滴，未見寄生蟲卵；尿常規(guī)陰性，24 h尿銅12.5 μg；骨髓檢查提示骨髓增生活躍，粒紅比例倒置，可見嗜多色性紅細胞，點彩紅細胞易見，巨系增生正常。檢測地中海貧血基因篩查陰性。腹部B超提示：1，脂肪肝，膽囊內(nèi)未見結(jié)石；2，后腹膜、雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。腹部磁共振和MRCP提示未見明顯異常。FibroTouch檢測Cap 265 dB/m，LSM 3.8 kPa。肝活檢病理學檢查提示肝小葉結(jié)構(gòu)存在，匯管區(qū)未見明顯炎癥及纖維組織增生，肝細胞水樣變，氣球樣變，脂肪變（約50%大小泡混合型），散在可見脂性肉芽腫和糖原核，偶見肝細胞壞死。病理學檢查提示脂肪性肝炎（NAS 5分）。電子胃十二指腸鏡檢查提示淺表性胃竇炎，十二指腸活檢病理學檢查提示十二指腸球部、十二指腸降部粘膜內(nèi)較多漿細胞、少量嗜酸性粒細胞浸潤，十二指腸絨毛明顯減少，部分絨毛扁平萎縮，隱窩增生，PAS染色提示局部絨毛刷狀緣不明顯，符合乳糜瀉病理學改變。檢測組織抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體（tTG）IgA陰性，抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體（tTG）IgG陰性，抗麥膠蛋白（GAF-3X）抗體IgA陰性，抗麥膠蛋白（GAF-3X）抗體IgG陰性。進一步行基因檢測（歐蒙中國參考實驗室）報告HLA-DQ2.2陰性，HLA-DQ2.5陽性，HLA-DQ8陽性。雖然乳糜瀉相關(guān)抗體陰性，但十二指腸病理學檢查符合麥膠性腸病，結(jié)合基因檢測結(jié)果，確診為麥膠性腸?。ㄈ槊訛a），合并非酒精性脂肪肝和溶血性貧血。予以去麥膠膳食營養(yǎng)管理和營養(yǎng)干預，繼續(xù)給予多烯磷脂酰膽堿、復方甘草酸苷等護肝治療，患者腹瀉逐漸停止、上腹部不適癥狀消失，肝功能逐漸恢復正常。2017年1月復查肝功能：ALT 36 U/L，AST 22 U/L，ALP 313 U/L，GGT 21.0 U/L；血常規(guī)：嗜酸性粒細胞恢復正常，紅細胞計數(shù) 6.23×1012/L，血紅蛋白 124 g/L，紅細胞壓積 38.30%，CRP＜8 mg/L。血磷1.69 mmol/L，鎂 1.12 mmol/L；ESR 12 mm/h，血 IgE 175.00 IU/m l，鐵蛋白 221.00 μg/l，乳酸 2.90 mmol/L。腹部B 超：脂肪肝、脾腫大。FibroTouch檢測Cap 210dB/m，LSM 3.8 kPa；電子胃十二指腸鏡檢查：淺表性胃竇炎，活檢提示胃竇部輕度慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部、降部粘膜基本正常，HP陰性。病情在好轉(zhuǎn)中，繼續(xù)隨訪。

2 討論

乳糜瀉的病因是進食麥膠，即麩質(zhì)、面筋等引起的腸道疾病。后者在小麥、大麥、黑麥和燕麥等中含量較高。正常人小腸黏膜細胞內(nèi)含有多肽分解酶，可將麥膠分解為更小分子的無毒物質(zhì)，但在活動性乳糜瀉患者，腸黏膜細胞酶活性不足，不能將其分解而致病。麩質(zhì)作為一種蛋白質(zhì)抗原在腸道淋巴結(jié)激活免疫系統(tǒng)，通過細胞免疫和體液免疫兩種途徑最終導致腸黏膜損害。發(fā)病原因是遺傳、免疫和麥膠飲食相互作用的結(jié)果。

部分的乳糜瀉患者同時存在脂肪肝[7，8]。NAFLD、自身免疫性肝病和不明原因肝硬化患者更容易發(fā)生乳糜瀉[9]。與13 0051例非乳糜瀉患者比，乳糜瀉患者發(fā)生NAFLD的風險更高[10，11]。在NAFLD患者，乳糜瀉的患病率為2.2%～7.9%。小腸細菌過度生長可同時發(fā)生于乳糜瀉和NAFLD患者，進而造成腸道滲透性增加，而這也是脂肪肝患者發(fā)展至NASH的潛在因素。TNF-α可以介導乳糜瀉患者的細胞損傷，導致NAFLD發(fā)展為NASH[11]。

部分患者血常規(guī)可見到嗜酸性粒細胞升高，可有貧血，糞脂定量測定和脂肪吸收試驗陽性，血清高水平的相關(guān)乳糜瀉抗體檢查有助于診斷[12,13]?？果溎z蛋白抗體最早用來對麥膠性腸病進行篩查，其特異性較高，但敏感性較低?？构劝滨０忿D(zhuǎn)移酶 tTG診斷的敏感性為95%～98%，特異性為94%～95%?？咕W(wǎng)狀纖維抗體、抗肌內(nèi)膜抗體也是目前比較有診斷價值的抗體。遺傳易感基因主要與HLA-Ⅱ類基因HLA-DQ2或HLA-DQ8單倍型相關(guān)，位于5號染色體67899組。

小腸活組織檢查是確診乳糜瀉的金標準，不能被血清學檢查取代，針對十二指腸降部而不是更遠端小腸的活組織檢查，典型的病理學表現(xiàn)是小腸黏膜絨毛萎縮、隱窩肥大、細胞增生、上皮淋巴組織浸潤、固有層水腫。由于在乳糜瀉患者中絨毛改變呈斑片狀，最好進行多部位活組織檢查[12,14,15]。

治療乳糜瀉唯一有效的是去麥膠膳食營養(yǎng)管理。