上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

隨著全球疾病譜與疾病負擔的變化，神經(jīng)疾病和精神衛(wèi)生問題已成為21世紀人類所面臨的主要健康問題[1]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的內(nèi)科疾病都可伴發(fā)精神心理問題，且其癥狀的輕重常與疾病的嚴重程度和病程長短呈正相關[2-3]。然而，出于對疾病的“病恥感”，大多數(shù)患有神經(jīng)心理或精神障礙疾病的患者在首診時仍選擇綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的腦病科以及其他內(nèi)科科室，而不愿意首選精神衛(wèi)生中心或綜合性醫(yī)院精神心理科就診[4]。當前，中國有許多內(nèi)科醫(yī)師由于未接受過診治原發(fā)性精神心理障礙或內(nèi)科疾病伴發(fā)精神心理障礙的相關教育培訓或缺乏相關經(jīng)驗，因此往往不能準確識別和處理這些神經(jīng)精神疾病患者，容易導致漏診和誤診，從而延誤治療時機、浪費醫(yī)療資源，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。

1 中國綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神疾病就診患者的特征

在前往綜合性醫(yī)院就診的神經(jīng)精神疾病患者中，以抑郁、焦慮以及軀體化障礙患者多見，且大多數(shù)是與其他內(nèi)科疾病共病的患者。抑郁障礙是最常見的精神障礙之一。2017年年初，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球抑郁癥患者已達3.22億人[6]，而中國的抑郁癥患病率達4.2%[7]，抑郁癥已經(jīng)成為危害人類健康的重要疾病之一。國外資料顯示，54%～80%的抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院的臨床各科就診，并得到了一定的治療[8]。據(jù)筆者所知，目前中國國內(nèi)暫無這方面數(shù)據(jù)的發(fā)表。抑郁障礙分為2種類型，一種是不伴有神經(jīng)疾病或其他系統(tǒng)疾病的原發(fā)性抑郁障礙，另一種是伴發(fā)或繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的抑郁障礙，后者也被稱為繼發(fā)性抑郁障礙或共病。慢性內(nèi)科疾病的患者是繼發(fā)性抑郁障礙或共病的高危人群[9-10]。部分原發(fā)性抑郁障礙患者及其家屬在心理上能夠接受“抑郁”的診斷，因此診治相對容易；而伴有內(nèi)科疾病的抑郁障礙的診斷卻比較復雜，且患者及其家屬不愿意承認自己患了“精神”類疾病，因此對醫(yī)師臨床診治能力的要求更高。例如，神經(jīng)科常見疾病帕金森病（Parkinson’s disease，PD）常伴有抑郁障礙，抑郁障礙是PD常見的非運動癥狀之一，可以在PD運動癥狀出現(xiàn)之前就已發(fā)生[11]。PD的病理生理變化主要為黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺（dopamine，DA）耗竭，中腦緣和中腦皮質(zhì)DA含量減少，從而間接影響行為與認知。中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA能神經(jīng)元活動的減少可引起快樂感的減少或喪失、情感淡漠和意志活動減少，也會影響腦內(nèi)突觸間隙五羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）等受體的濃度以及代謝循環(huán)通路而導致抑郁，此類抑郁屬于“內(nèi)因性抑郁”。也就是說，在PD的病理生理過程中，容易發(fā)生抑郁障礙[12]。另一方面，PD患者存在行動遲緩、姿勢特殊（姿勢障礙）、肌肉僵硬、靜止性震顫、面具臉、流涎等癥狀，其生活自理能力下降，導致個人“形象”嚴重受損，從而迫使患者脫離正常社交人群、脫離社會而封閉自己，此類因軀體癥狀導致患者產(chǎn)生抑郁情緒的抑郁屬于“外因性抑郁”。因此，治療PD患者的抑郁障礙時需要考慮的因素比治療單純的原發(fā)性抑郁障礙時要多，在選擇藥物時也更為困難[13]。選擇性五羥色胺受體再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類藥物作為常用的抗抑郁藥物，其與治療PD的DA能藥物和抗膽堿能藥物之間存在相互作用，使用起來較為復雜。腦卒中是另一類可由內(nèi)因性因素（大腦損害部位和受體通路）與外因性因素（殘疾）共同導致抑郁的可與神經(jīng)精神疾病共病的疾病，抑郁的發(fā)生與腦卒中部位和發(fā)病類型等相關，因此具備神經(jīng)與精神疾病診治經(jīng)驗的醫(yī)師在診治這類疾病時顯示出明顯的優(yōu)勢。此外，多發(fā)性硬化和重癥肌無力等許多慢性神經(jīng)疾病也可伴有抑郁障礙。單純的神經(jīng)科醫(yī)師或精神科醫(yī)師在診治這類患者時，往往力有不逮。這類共病患者一般更愿意選擇前往綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科就診，而較少選擇去精神衛(wèi)生中心或精神科就診。

有研究顯示，器質(zhì)性疾病伴有焦慮障礙與軀體化障礙患者往往是綜合性醫(yī)院內(nèi)最常見的精神障礙類疾病患者[14]。由于患者對其軀體癥狀的主訴較為復雜，因此臨床上不易識別和處理此類疾病，導致患者至不同科室反復就診，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，也給患者及其家屬帶來時間和經(jīng)濟上的損失?；诮箲]障礙自身的疾病特點，此類患者表現(xiàn)出多系統(tǒng)的復雜軀體癥狀，一半以上焦慮障礙患者在過去1個月內(nèi)至少出現(xiàn)過2個系統(tǒng)的軀體癥狀，嚴重者可出現(xiàn)多達5個系統(tǒng)的軀體癥狀[15]，尤其以頭痛、頭昏、乏力、胸悶、睡眠障礙、麻木等為主訴者多見。這些癥狀往往不能用某一種器質(zhì)性病變進行定位與定性。臨床上，也會出現(xiàn)主訴和病程與器質(zhì)性疾病完全“吻合”，但客觀檢查（影像學檢查、心電圖、神經(jīng)電生理檢查等）卻無法確認的情況。例如，在綜合性醫(yī)院急診科或心內(nèi)科最常見的疑似“心絞痛”樣發(fā)作的中老年女性，她們往往在生氣或勞累時發(fā)生“心絞痛”，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛伴有左肩背放射痛，甚至累及左上肢，同時伴有大汗、氣促、瀕死感，多次至急診科就診，心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心功能檢查、心肌梗死相關血液學檢查和平板運動試驗甚至冠狀動脈造影檢查均不能確定其患有冠心病心絞痛，但因患者有明確而典型的“心絞痛”主訴，最后被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科就診。神經(jīng)內(nèi)科患者最常見的主訴是頭脹、頭痛、頭暈或眩暈，但這類患者的頭顱計算機斷層成像（computed tomography，CT）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及頸椎 CT 或 MRI，甚至是CT或MRI血管造影和腦電圖等，大多提示為“基底節(jié)區(qū)缺血性腔隙性病灶”，其病灶定位與患者的癥狀無關。然而，患者往往基于提示“缺血灶”或“腔隙性腦梗死”的影像學檢查結(jié)果，就認為這就是引起其頭痛或頭昏的原因，遂要求神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對其進行治療，而導致可能多次使用活血藥物和抗凝藥物。另有部分患者有偶爾的眩暈樣發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒可自行緩解，但是他們通過自己在網(wǎng)上檢索相關信息，而認為自己可能已罹患早期“腦瘤”“腦癌”。曾經(jīng)某單位有1例患者被診斷為腦膠質(zhì)瘤后，該單位內(nèi)有數(shù)十人以偶爾的頭昏、頭痛或頭部不適為主訴至神經(jīng)科就診，并接受了反復的檢查，一定要醫(yī)師明確導致其頭部不適的原因，并且排除腦部腫瘤的可能。由于對精神障礙類疾病存在恐懼心理，患者往往不愿意接受“神經(jīng)官能癥”“軀體化障礙”“焦慮狀態(tài)”等診斷，從而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、尋求多位醫(yī)師就診。患者或其家屬往往尋求以器質(zhì)性疾病來掩蓋其精神心理障礙這一事實。

2 中國神經(jīng)精神疾病診療中存在的問題

患有抑郁、焦慮以及軀體化障礙的患者在綜合性醫(yī)院或精神衛(wèi)生中心就診時，由于大多確信自己的各種不適是由器質(zhì)性病變所致，因此就診時的主訴偏向于描述具體的軀體化癥狀，而試圖掩蓋情緒，致使臨床醫(yī)師在獲取患者核心問題時需要花費大量的時間和精力。因此，無論是綜合性醫(yī)院的非精神科醫(yī)師還是精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師在診治這些疾病時都面臨以下問題：（1）綜合性醫(yī)院神經(jīng)科或腦病科醫(yī)師并無診治精神科疾病的資質(zhì)，其診治技巧欠缺或經(jīng)驗不足，不能快速有效地鑒別器質(zhì)性病變與軀體化障礙；（2）精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師或綜合性醫(yī)院的精神心理科醫(yī)師在診治內(nèi)科疾病共病患者時，由于缺少診治神經(jīng)科或其他內(nèi)科慢性疾病的專業(yè)知識，也存在誤診誤治風險；（3）綜合性醫(yī)院的非精神科醫(yī)師在使用精神科藥物時存在資質(zhì)的限制，且綜合性醫(yī)院內(nèi)精神科藥物種類并不全面。中國尚沒有像國外一樣嚴格限制非精神科醫(yī)師使用SSRI等精神科藥物，因此在缺乏相對應的精神科常見疾病規(guī)范化培訓的現(xiàn)實情況下，使用這些藥物存在較大風險。其中，綜合性醫(yī)院非精神科醫(yī)師具備診治精神科疾病的資質(zhì)顯得尤為重要，因為一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，如果缺少相應的資質(zhì)，將無法進行有力的答辯。

3 加強綜合性醫(yī)院內(nèi)非精神科醫(yī)師診治精神疾病能力的建議

中國神經(jīng)精神領域的專家以及中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會已經(jīng)充分認識到這個問題。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會已經(jīng)專門成立了首個以神經(jīng)內(nèi)科專家為中心的“神經(jīng)心理與情感障礙專委會”。神經(jīng)內(nèi)科與精神科之間存在一定的相關性，但2者并不等同。雖然中國部分綜合性醫(yī)院已經(jīng)設立了神經(jīng)心理或神經(jīng)精神科、神經(jīng)心理兒科等?？疲蠖鄶?shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對精神疾病的認識有限，未接受過專業(yè)的臨床與理論培訓。因此，應加強綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神?？婆嘤?，提高綜合性醫(yī)院對神經(jīng)精神疾病的診治能力。對此，筆者提出如下3項建議。

第一，建議由醫(yī)師協(xié)會或當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)牽頭，對綜合性醫(yī)院神經(jīng)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科醫(yī)師進行精神科疾病診治能力的培訓，使相關醫(yī)師同時取得精神科疾病診治資質(zhì)，建立神經(jīng)精神（神經(jīng)心理）?？啤楸苊饣颊呒捌浼覍佼a(chǎn)生“病恥感”，建議綜合性醫(yī)院對診治該類疾病的門診名稱作適當修飾，如更名為“心身疾病門診”“神經(jīng)心理門診”“心神疾病門診”等。這類門診可由經(jīng)過培訓并獲得相應資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師坐診。一名合格的神經(jīng)科醫(yī)師基于其自身的專業(yè)優(yōu)勢，比較容易理解與接受精神科疾病的理論，因此在接受精神科疾病培訓且取得資質(zhì)證書后，可勝任精神科疾病的診治工作，并且定期接受繼續(xù)教育與考核，以確保診治質(zhì)量。

第二，重視對神經(jīng)科醫(yī)師進行全科知識培養(yǎng)（包括中醫(yī)學知識），同時建立綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神（神經(jīng)心理）疾病會診體系。經(jīng)過醫(yī)師規(guī)范化培訓的神經(jīng)科醫(yī)師首先應具備全面的內(nèi)科疾病基礎知識，而最重要的是熟練掌握神經(jīng)科專業(yè)知識，并在此基礎上掌握較豐富的精神疾病知識。中國具有悠久的中醫(yī)藥文化傳統(tǒng)，中醫(yī)在診治“神志”疾病方面有較為完整的理論體系，認為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”皆可導致軀體疾病，而軀體疾病也可以影響情志變化[16]。該理論與現(xiàn)代醫(yī)學的精神與軀體共病理論完全吻合。因此，建議神經(jīng)科醫(yī)師也應接受一定的中醫(yī)理論培訓，在對“共病”患者進行診治時，能夠使用較為溫和的中醫(yī)術語進行溝通，而盡量避免使用現(xiàn)代醫(yī)學中的“抑郁癥”“焦慮癥”“精神異?！薄绑@恐發(fā)作”等術語。同時，建議仿效中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會的做法，成立相對應的專委會，定期開展學術交流與繼續(xù)教育，培養(yǎng)神經(jīng)精神領域的專業(yè)醫(yī)師。此外，建議建立較為完整的綜合性醫(yī)院精神類疾病會診體系，尤其要重視精神心理疾病的會診制度，會診記錄應做到條理清楚、言簡意賅、結(jié)論明確、具有可操作性，特別是對精神類藥物的使用說明，應盡可能詳細和規(guī)范[17]。一些較大型的綜合性醫(yī)院一般設有精神科門診或精神科病房，應定期對這些精神科醫(yī)師進行神經(jīng)科疾病以及常見內(nèi)科疾病的培訓，或者參加專業(yè)學會的定期培訓和繼續(xù)教育。同時，應重視神經(jīng)科與精神科之間的協(xié)調(diào)合作，避免醫(yī)療資源的浪費。

第三，建議完善綜合性醫(yī)院抗精神病藥物的種類，并嚴格管理藥物使用資質(zhì)。藥物使用資質(zhì)是世界各國醫(yī)療機構(gòu)均十分重視的問題，嚴謹?shù)尼t(yī)療資質(zhì)審核可以避免醫(yī)療糾紛、規(guī)范醫(yī)保使用份額。目前，中國大部分綜合性醫(yī)院可提供部分抗抑郁與抗焦慮類藥物（如鹽酸舍曲林、鹽酸氟西汀、文拉法辛、度洛西汀等）以及奧氮平、舒必利、奮乃靜等抗精神病類藥物；中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院可提供烏靈膠囊、疏肝解郁膠囊等具有“抗抑郁”“抗焦慮”作用的中成藥或植物類藥物。由此可見，綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)藥物種類不全，且藥物使用權(quán)限不完善。因此，建議對僅取得西醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)師開放使用部分中成藥的資質(zhì)，從而可對共病患者進行診治，同時讓綜合性醫(yī)院內(nèi)接受過精神疾病?？婆嘤柕纳窠?jīng)科醫(yī)師能夠使用較為系統(tǒng)的抗精神病藥物。此外，應限制抗精神病藥物在其他非相關科室內(nèi)被隨意使用，從而避免醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療事故與糾紛。

4 小 結(jié)

在綜合性醫(yī)院非精神科門診與病房接受診治的神經(jīng)精神疾病患者大多為共病患者，也有一部分為不愿意去精神科接受診治的原發(fā)性精神障礙患者，這與中國的文化和社會環(huán)境有關，患者及其家屬往往對神經(jīng)精神疾病的理解存在偏差，產(chǎn)生“病恥感”。因此，對社會人群進行精神衛(wèi)生相關健康教育十分必要。

“沒有精神健康就沒有健康”是世界衛(wèi)生組織提出的21世紀的醫(yī)療重點之一[18]。心身疾病的合理有效診治應當成為綜合性醫(yī)院未來一項重要的臨床工作。具備資質(zhì)的綜合性醫(yī)院神經(jīng)科臨床醫(yī)師在診治患者軀體癥狀的同時，應關注神經(jīng)精神疾病，注意從多方面進行考慮，做到綜合診斷；同時，醫(yī)院方面應保障抗精神病藥物的合理應用。綜合性醫(yī)院對精神障礙患者和共病患者開展合理的綜合診治是確?；颊呖祻偷挠辛ΡＵ希虼擞斜匾诰C合性醫(yī)院今后的精神衛(wèi)生服務過程中，進一步提高非精神科醫(yī)師規(guī)范化診治與處理精神障礙疾病的能力。

致謝：本文寫作過程中，得到中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專委會全體專家的幫助與指導，特別是中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會會長謝鵬教授為神經(jīng)精神疾病?？漆t(yī)師的資質(zhì)培訓進行了不懈的努力，組織制定了綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神疾病?？漆t(yī)師培訓方案，在此一并致謝。