高德才　史云雷　姜德英

1簡(jiǎn)介

輸尿管異位是輸尿管的先天性畸形，一側(cè)或兩側(cè)輸尿管不能正常的終止于膀胱三角區(qū)，導(dǎo)致部分或全部尿液避開(kāi)了膀胱括約肌的制約直接從外陰流出，其原因可能為胚胎期輸尿管進(jìn)入泌尿生殖道前發(fā)生了異常。雌性動(dòng)物比雄性動(dòng)物多見(jiàn)，犬比貓多見(jiàn)，單側(cè)輸尿管異位比雙側(cè)多見(jiàn)，壁內(nèi)輸尿管異位比壁外異位多見(jiàn)。臨床最常見(jiàn)的癥狀是尿失禁，表現(xiàn)為連續(xù)性的滴尿或間歇性尿失禁，會(huì)陰部皮毛多被污染可能伴有皮膚損傷。診斷需要結(jié)合病史、超聲檢查和排泄性尿路造影。藥物治療可能有一定效果但是外科手術(shù)仍然是治療輸尿管異位的最佳選擇。

2臨床病例介紹

2.1患犬基本資料

患犬基本資料見(jiàn)表1。

2.2就診原因

均為尿淋瀝、外陰毛發(fā)經(jīng)常潮濕、外陰皮膚問(wèn)題不見(jiàn)好轉(zhuǎn)前來(lái)就診，其他臨床表現(xiàn)均正常。

3鑒別診斷

行為性尿失禁、感染性尿失禁、輸尿管異位、尿道堵塞性尿失禁、尿道括約肌問(wèn)題。

4實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷

4.1血液檢查

四個(gè)病例均進(jìn)行了血常規(guī)檢查，除白細(xì)胞總數(shù)輕度升高（2～3萬(wàn)）其他正常，其中三例進(jìn)行了生化17項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍值。

4.2影像學(xué)檢查

4.2.1超聲檢查 四個(gè)病例均未見(jiàn)腎臟腫大、腎盂擴(kuò)張、輸尿管屈曲和輸尿管擴(kuò)張?？梢?jiàn)泰迪犬膀胱內(nèi)少量尿液，膀胱不充盈，雙側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口均未處于膀胱三角區(qū)位置，可見(jiàn)輸尿管越過(guò)膀胱三角區(qū)明顯向后延伸。一側(cè)輸尿管正常開(kāi)口于膀胱三角區(qū)，另一側(cè)輸尿管未開(kāi)口于膀胱三角區(qū)。

4.2.2靜脈排泄性造影 排泄性造影可見(jiàn)泰迪全部尿液和法牛部分尿液越過(guò)膀胱三角區(qū)直接從外陰部流出；同時(shí)查看腎臟的排泄功能。

5治療方式

使用藥物治療對(duì)于輸尿管異位來(lái)講沒(méi)有明顯作用，外科手術(shù)仍然是治療輸尿管異位的最佳選擇。四個(gè)病例中兩只體重分別為4kg（雙側(cè)異位）和1.4kg（單側(cè)異位）的泰迪接受了手術(shù)治療，輸尿管直徑僅有1～2mm。

6壁內(nèi)輸尿管異位手術(shù)治療

常規(guī)氣管插管吸入麻醉，動(dòng)物仰臥保定，劍狀軟骨到骨盆坐骨聯(lián)合位置進(jìn)行剃毛備皮和常規(guī)手術(shù)消毒，同時(shí)外陰周圍剃毛消毒并對(duì)陰道進(jìn)行沖洗和消毒。

臍下至恥骨前緣常規(guī)打開(kāi)腹腔，暴露膀胱，將滅菌紗布置于腹腔內(nèi)膀胱背側(cè)，找到雙側(cè)輸尿管確定兩側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱三角區(qū)的大概位置（壁內(nèi)或壁外），在膀胱腹側(cè)面靠近尿道位置做切口，在膀胱頂部和膀胱切口處兩側(cè)放置牽引線。檢查膀胱三角區(qū)位置，檢查正常輸尿管開(kāi)口位置，如果發(fā)現(xiàn)了正常的一側(cè)或兩側(cè)輸尿管開(kāi)口，需要使用貓導(dǎo)尿管（根據(jù)輸尿管直徑選擇）進(jìn)行正向和逆向的插管來(lái)確定正?；蚴欠翊嬖谳斈蚬茈p開(kāi)口情況（圖1）。對(duì)于中大型犬壁內(nèi)輸尿管異位找到膀胱黏膜下隆起的位置做切口即可，小型犬很難準(zhǔn)確定位，可先嘗試陰道逆行導(dǎo)管盲插。有腔鏡輔助更佳，或指壓輸尿管引起輸尿管擴(kuò)張（可嘗試靜脈給予速尿0.5～1mg/kg，應(yīng)注意水合狀態(tài)和血壓），用注射針頭或頭皮針以靜脈注射的方式刺入輸尿管，用手術(shù)刀沿著針頭或逆向插入的導(dǎo)管經(jīng)膀胱黏膜進(jìn)入輸尿管腔做5mm左右的縱向切口，用7-0可吸收縫合線對(duì)輸尿管和膀胱黏膜進(jìn)行簡(jiǎn)單結(jié)節(jié)縫合，觀察尿液可否順暢流出。將合適的導(dǎo)管從造口處向尿道遠(yuǎn)端插入，在造口處下端從導(dǎo)管周圍的漿膜面穿過(guò)1～2針不可吸收縫合線，取出導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎（圖2），注意縫合線不要穿透膀胱或尿道腔。留置雙腔導(dǎo)尿管常規(guī)閉合膀胱，沖洗腹腔，常規(guī)閉合腹腔。

7病例術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后常規(guī)消炎，導(dǎo)尿管留置三天后去除，去除導(dǎo)尿管后持續(xù)性尿淋瀝明顯改善，三天后尿淋瀝情況消失，短時(shí)間均存在尿頻情況，一個(gè)月內(nèi)尿頻情況隨之改善皮膚問(wèn)題得以解決。一個(gè)病例進(jìn)行了復(fù)診，超聲檢查輸尿管開(kāi)口處無(wú)狹窄，可見(jiàn)輸尿管蠕動(dòng)，開(kāi)口近端輸尿管輕度擴(kuò)張。另外一個(gè)病例未復(fù)診，電話回訪恢復(fù)良好。

8術(shù)后并發(fā)癥

輸尿管腫脹、輸尿管堵塞、輸尿管滲漏、腎衰竭、尿道括約肌或膀胱壓力引起的尿失禁、尿頻。

9預(yù)后

術(shù)后30%～50%的患病動(dòng)物仍然會(huì)出現(xiàn)一定程度的尿失禁，主要是由于膀胱壓力、尿道括約肌問(wèn)題和膀胱發(fā)育不全導(dǎo)致，直到膀胱膨脹到可以儲(chǔ)存一定量的尿液為止。

10討論

輸尿管通常進(jìn)入膀胱后表面的背外側(cè)，經(jīng)過(guò)一個(gè)小的壁內(nèi)過(guò)程后注入三角區(qū)。胚胎期泌尿系統(tǒng)基因發(fā)生異常可導(dǎo)致輸尿管異位。伴隨異位性輸尿管可能發(fā)生一些其他異常，如輸尿管括約肌閉鎖不全，膀胱發(fā)育不全，陰道前庭異常，輸尿管囊腫等。輸尿管異位多使用外科手術(shù)進(jìn)行糾正，然而其他異常的存在增加了術(shù)后尿失禁的可能性。

70%～80%的尿失禁患犬，可能有單側(cè)壁內(nèi)的或壁外的輸尿管異位現(xiàn)象，而壁內(nèi)性輸尿管異位更多見(jiàn)。還有些犬出現(xiàn)的其他異常，例如有輸尿管雙開(kāi)或輸尿管溝。盡管貓的輸尿管異位很少見(jiàn)，但貓發(fā)生雙側(cè)輸尿管異位的頻率比犬高。輸尿管異位的確切診斷非常重要，因?yàn)樗赏ㄟ^(guò)外科手術(shù)糾正。

輸尿管異位，母犬比公犬更常見(jiàn)，對(duì)于母犬，異位的輸尿管可能會(huì)開(kāi)口于陰道、尿道、膀胱頸、子宮體或子宮角。對(duì)于公犬，尿失禁不是該病的特征，因?yàn)楫愇坏妮斈蚬芸赡荛_(kāi)口于尿道，尿液可回流到膀胱，患犬常見(jiàn)腎盂腎炎和膀胱炎。腎臟變小可能是由于腎盂腎炎、先天性發(fā)育異?；蛳忍煨园螂准膊?dǎo)致的。腎盂積水可能是由于腎盂腎炎或輸尿管阻塞造成的（如狹窄或功能性開(kāi)口的缺失）。輸尿管積水，是輸尿管異位患犬最常見(jiàn)的泌尿生殖道系統(tǒng)異常癥狀，這可能是由慢性感染，尿液排出受阻或輸尿管蠕動(dòng)原發(fā)性缺乏導(dǎo)致的。發(fā)育不全的膀胱或骨盆內(nèi)膀胱可能是先天性或繼發(fā)于膀胱的充盈不足。單側(cè)異常時(shí)，由于尿道感染的慢性上行，可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)輸尿管積水和腎盂積水。

11小結(jié)

1）當(dāng)臨床癥狀懷疑本病時(shí)，需要首先進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查主要看輸尿管開(kāi)口位置是否正常，有無(wú)嚴(yán)重的輸尿管擴(kuò)張和腎盂積液，腎臟是否腫大，同時(shí)結(jié)合生化檢查。

2）臨床輸尿管異位常見(jiàn)于金毛、拉布拉多這樣的中大型犬，檢查診斷時(shí)多伴有輸尿管屈曲或擴(kuò)張，而小體型犬四個(gè)病例中均未見(jiàn)這樣的異常。

3）輸尿管異位常見(jiàn)的癥狀是不斷的流尿，單側(cè)輸尿管異位的患犬排尿也可能是正常的。

4）為了超聲檢查可以給予速尿，第一可以便于掃查；第二可以根據(jù)給予速尿后膀胱的充盈程度來(lái)初步評(píng)判膀胱儲(chǔ)存尿的能力；第三可以短時(shí)間觀察到更明顯的臨床癥狀；但對(duì)于未給速尿之前，超聲掃查輸尿管異常的，建議先進(jìn)行排泄性造影檢查，然后再給予速尿判斷膀胱儲(chǔ)存能力，因?yàn)榻o予速尿后短時(shí)間會(huì)影響排泄性造影效果。

5）造影前對(duì)于有糞便積聚的建議先進(jìn)行灌腸，后肢體隱靜脈或股靜脈給予造影劑碘海醇800mg/kg，快速推注一分鐘內(nèi)注射完畢后直接進(jìn)行連續(xù)的多體位拍攝，之后根據(jù)需要在按照資料上記載的5、10、30分鐘進(jìn)行拍攝，因?yàn)橛行┬⌒蛣?dòng)物代謝很快，一定要加拍斜位以顯示輸尿管末端。造影前可先給予抗組胺類藥物預(yù)防可能出現(xiàn)的造影劑過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)重脫水或氮質(zhì)血癥很嚴(yán)重的動(dòng)物需要先進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整后再進(jìn)行造影。

6）排泄性造影時(shí)請(qǐng)不要只把重點(diǎn)放在輸尿管上，同時(shí)觀察腎臟的排泄能力。

7）排泄性造影并非100%靈敏，而且不能準(zhǔn)確的鑒定所有壁內(nèi)或壁外輸尿管異位，所以我們要做好兩種不同輸尿管手術(shù)的方案。

8）手術(shù)前要準(zhǔn)備充分，建議使用兒科器械或眼科器械，最好配合顯微外科設(shè)備可以使手術(shù)更佳便捷和精準(zhǔn)。

9）對(duì)于小型犬術(shù)中給予速尿壓迫輸尿管使其更容易被找到的做法，前提一定要注意動(dòng)物的水合狀態(tài)、腎臟功能和血壓情況。

10）中大型犬可采用切開(kāi)擴(kuò)張輸尿管或近端輸尿管后進(jìn)行插管來(lái)確定造口位置，然后再對(duì)切開(kāi)處進(jìn)行縫合，小型犬不建議使用這樣的方式因?yàn)檩斈蚬芴?xì)切開(kāi)縫合難度太大并易導(dǎo)致狹窄。

11）雖然目前我們不能對(duì)膀胱壓力進(jìn)行檢測(cè)，但術(shù)前的膀胱充盈程度能初步反應(yīng)相應(yīng)情況，以便更準(zhǔn)確的進(jìn)行預(yù)后的判斷。

12）進(jìn)行手術(shù)前對(duì)于尿路感染明顯的，最好先控制住感染再進(jìn)行手術(shù)。endprint