曹清蓮，謝海香

(閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100)

無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)(non-invasive Positive Pressure ventilation，NPPV)是一種用于呼吸衰竭早期干預(yù)、急性加重期慢性阻塞性肺疾病，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病及其它？患者的呼吸輔助治療技術(shù)，能緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能，提高患者存活率。杜愛平等[1]對153例無創(chuàng)正壓通氣患者回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在使用無創(chuàng)正壓通氣過程中，顏面部壓瘡發(fā)生率為25.49%。面部壓瘡形成會導(dǎo)致患者使用呼吸機(jī)時感覺不適，影響治療效果，而分析面部壓瘡形成的原因，采取積極有效的防護(hù)措施，可以降低無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡發(fā)生率，提高患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的耐受性和依從性，有利于患者早日出院。現(xiàn)就無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的原因和預(yù)防護(hù)理綜述如下。

1 原因分析

1.1 皮膚濕度

潮濕的皮膚是壓瘡發(fā)生的高危因素[2]。無創(chuàng)正壓通氣患者在治療過程中，為防止鼻咽部干燥產(chǎn)生的不舒適，需要對吸入氣體進(jìn)行濕化處理，加溫后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉積在面罩內(nèi)，使患者顏面部環(huán)境潮濕，而潮濕會導(dǎo)致皮膚發(fā)生壓瘡的概率上升[2]。

1.2 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的另一個重要原因[3-4]。無創(chuàng)正壓通氣治療的患者多為伴有慢性基礎(chǔ)病的急危重癥者，機(jī)體長期處于高代謝狀態(tài)，加上通氣易引起患者胃腸脹氣，使消化、吸收功能受到影響，面罩使咀嚼功能下降，正常經(jīng)口進(jìn)食難以滿足患者的身體需要，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。施宇等研究[5]發(fā)現(xiàn)在使用無創(chuàng)正壓通氣時，有19%-74%的患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良導(dǎo)致顏面部皮下脂肪減少，皮膚變薄，抗摩擦力減小，故而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率上升。

1.3 體重指數(shù)

體重指數(shù)與壓瘡發(fā)生亦存在相關(guān)性[6]。指數(shù)過低或指數(shù)超標(biāo)與壓瘡的發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，是壓瘡形成的預(yù)警信號。主要原因有:一方面，消瘦患者由于體質(zhì)量不足，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，容易形成壓瘡；另一方面，肥胖患者顏面部脂肪層厚，增加了血運(yùn)阻力，加上無創(chuàng)正壓通氣患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易導(dǎo)致呼吸急促、困難，增加了顏面部和面罩間的摩擦力和剪切力，從而發(fā)生壓瘡，甚至皮膚破損。

1.4 面罩壓迫時間

無創(chuàng)正壓通氣患者，使用呼吸機(jī)的時間最少要維持6～8h以上[7]。長時間的壓迫增加了垂直壓力，使顏面部面罩壓迫處血流被阻斷而容易發(fā)生壓瘡，且壓迫時間越長，壓瘡和皮膚潰瘍的發(fā)生率越高[8]。

1.5 心理問題

曾亦華等[9]進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時，發(fā)現(xiàn)患者躁動后容易牽拉面罩，導(dǎo)致壓瘡。李永剛[10]采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對14名使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者均具有焦慮、恐懼、孤獨(dú)等心理問題，容易導(dǎo)致人機(jī)對抗和因躁動而牽拉呼吸管路、帶動面罩增加摩擦力造成的壓瘡。

1.6 缺乏系統(tǒng)管理方法

陳萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)40例無創(chuàng)正壓通氣患者中，有3例壓瘡發(fā)生都是因為缺少預(yù)防鼻面部壓瘡的系統(tǒng)管理方法，其中17例壓瘡發(fā)生前未采取預(yù)防措施。夏漫等[12]對老年無創(chuàng)正壓通氣患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏有效規(guī)范化無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理操作流程會導(dǎo)致顏面部壓瘡的發(fā)生。

2 預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是預(yù)防機(jī)械通氣患者顏面部壓瘡的關(guān)鍵措施。護(hù)理人員應(yīng)注意清潔患者顏面部皮膚，及時用清潔紗布擦拭干凈無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩內(nèi)的冷凝水，保持顏面部皮膚干燥、清爽；另外應(yīng)將面罩固定在使患者舒適的位置，并每隔3～4h放松一次，根據(jù)患者個體情況決定放松時長，把握好固定帶的松緊度，以避免由于固定帶過緊、面罩壓力過大而導(dǎo)致顏面部壓瘡的發(fā)生。

2.2 運(yùn)用Braden評分表早期加強(qiáng)評估

患者入院8小時內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估，對患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)地評估可以降低其顏面部壓瘡的發(fā)生率[13]。Braden評分表已成為全球性的壓瘡風(fēng)險評估量表，為護(hù)理人員采取干預(yù)措施提供了依據(jù)。通過Braden評分表，護(hù)理人員可以找出患者發(fā)生壓瘡的具體危險因素，并給予針對性地預(yù)防措施[13]。研究[14-16]指出運(yùn)用Braden量表對患者進(jìn)行壓瘡的評估，篩選出壓瘡高危人群后，及時上報，不僅預(yù)防了患者由正壓通氣導(dǎo)致的顏面部壓瘡發(fā)生，還增強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士壓瘡預(yù)防的意識，使壓瘡的治愈率從60%上升到88%。

2.3 加強(qiáng)巡視觀察和記錄

李鐵花等[17]研究發(fā)現(xiàn)，15%的顏面部壓瘡可以通過及時巡視而避免，并設(shè)計了“無創(chuàng)通氣顏面部壓瘡觀察記錄單”，其內(nèi)容主要包括壓瘡的分期以及預(yù)防措施。護(hù)理人員通過加強(qiáng)巡視，認(rèn)真記錄每小時患者顏面部的皮膚情況，可及時發(fā)現(xiàn)異常，有效預(yù)防顏面部壓瘡的發(fā)生。楊亞婷等[18]指出“無創(chuàng)通氣顏面部壓瘡觀察記錄單”能使復(fù)雜的?？谱o(hù)理記錄變得更詳細(xì)清晰，且采用勾選的方法，使護(hù)理記錄更為簡便和省時，有助于護(hù)理人員對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者的顏面部皮膚變化情況更好地開展動態(tài)觀察和記錄，及時采取預(yù)防措施，降低顏面部壓瘡的發(fā)生率。

2.4 合理應(yīng)用顏面部皮膚保護(hù)性敷料

張珺等[19]對采用敷料預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡的效果進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣前，做好皮膚敷料保護(hù)，可緩沖一定壓力，降低壓瘡發(fā)生率?，F(xiàn)臨床敷料種類大致有如下六種，清潔紗布、凡士林紗布、薄膜敷料、凝膠敷料、泡沫敷料和膠體敷料。其中應(yīng)用較多的是泡沫敷料和凝膠敷料。使用泡沫敷料時，無創(chuàng)正壓通氣面罩與顏面部皮膚不直接接觸，同時具有一定的厚度，能分散壓力，從而避免由于面罩長期壓迫顏面部而導(dǎo)致的壓瘡。而凝膠敷料能形成低氧張力，使用時可以改善局部微循環(huán)，緩解組織缺氧和缺血癥狀，且敷料表層的半透膜具有透氣和防水作用，可有效減輕皮膚潮濕等皮膚不適癥狀。肖娟等[20]將凝膠敷料應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的預(yù)防研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用凝膠敷料組患者的壓瘡發(fā)生率為3.05%，明顯低于對照組10.53%（P＜0.05）。也有研究者應(yīng)用中藥外敷來預(yù)防鼻面部壓瘡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用中藥外敷組患者的鼻面部壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）[21]。但該方法在臨床并不多見，同時操作相當(dāng)繁瑣，故難以在臨床中推廣應(yīng)用。

2.5 加強(qiáng)心理評估和護(hù)理干預(yù)

薛昊等[22]采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評估無創(chuàng)正壓通氣患者的心理時發(fā)現(xiàn)，HAD量表評分與患者人機(jī)配合度得分之間呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），即HAD量表得分愈低，患者的情緒狀態(tài)愈好，， 在通氣過程中人機(jī)對抗程度愈低， 其配合度和治療的依從性愈好。因此，通過簡便易行的醫(yī)院焦慮抑郁量表在通氣治療前對患者的情緒和心理進(jìn)行評估，可以及時發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗、依從性較差的患者，并加強(qiáng)心理干預(yù)，從而保障患者無創(chuàng)呼吸機(jī)的順利進(jìn)行，防止因面罩牽拉導(dǎo)致面部壓瘡的發(fā)生。周春香等[23]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究則指出，對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者進(jìn)行舒適化心理護(hù)理，主要內(nèi)容包括冥想式情感安撫、肢體撫觸式干預(yù)、情感交互式溝通等，可以降低患者的焦慮和抑郁，防止因焦慮和抑郁導(dǎo)致面罩牽拉，引發(fā)面部壓瘡。

2.6 建立三級質(zhì)量控制體系

三級質(zhì)量控制體系是由護(hù)理部、醫(yī)院壓瘡管理小組及基礎(chǔ)護(hù)理小組構(gòu)成[24-25]。通過建立三級質(zhì)量控制體系，形成了護(hù)理部、中間管理層（科室護(hù)士長及科室總帶教）、責(zé)任護(hù)士和壓瘡易發(fā)生患者之間的一個動態(tài)網(wǎng)絡(luò)。而通過開展至上而下的壓瘡理論知識的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，以及至下而上的患者壓瘡情況的上報和反饋，則很好地預(yù)防了由無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩所導(dǎo)致的顏面部壓瘡的發(fā)生[26-28]。邵培雙等[29]研究發(fā)現(xiàn)，實施壓瘡三級質(zhì)量控制干預(yù)后，護(hù)理人員的壓瘡理論知識有所提高，有效降低了正壓通氣患者鼻面部壓瘡的發(fā)生率（P＜0.01）。

3 小 結(jié)

無創(chuàng)正壓通氣患者，由于皮膚濕度、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、面罩壓迫時間、心理問題、管理監(jiān)察制度不完善等原因，使其顏面部為壓瘡發(fā)生高危區(qū)域。在臨床工作中，應(yīng)首先用Braden評分表對患者進(jìn)行篩查，把高?；颊吆Y選出來，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，采用“無創(chuàng)通氣顏面部壓瘡記錄觀察記錄單” 加強(qiáng)巡視觀察和記錄，在合理應(yīng)用顏面部皮膚保護(hù)性敷料的同時，關(guān)注患者的心理，提高其使用無創(chuàng)正壓通氣的依從性。目前有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣致患者顏面部壓瘡的研究多停留在敷貼預(yù)防的層面。期望今后護(hù)理人員可以加強(qiáng)護(hù)理創(chuàng)新實踐，研發(fā)新型面罩，進(jìn)一步完善面罩的固定方式，真正起到預(yù)防機(jī)械通氣患者發(fā)生顏面部壓瘡的護(hù)理作用。