王栩

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)所講的是通過(guò)借助于內(nèi)鏡，并采用高頻電刀以及專用的醫(yī)療器械，將胃腸道病灶（其中包括多種疾病如胃腸道的早期腫瘤等）使得腫瘤和腫瘤周圍正常的黏膜，采用上述工具進(jìn)行剝離，以將病灶進(jìn)行完全的清除，而達(dá)到治療目的一種治療方式[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是通過(guò)由內(nèi)鏡下黏膜切除手術(shù)而進(jìn)行不斷的創(chuàng)新和發(fā)展成為的一種新技術(shù)，現(xiàn)在該技術(shù)已經(jīng)十分成熟，并且已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床上治療胃腸道早期癌癥以及癌變前的可靠治療方法，同時(shí)也屬于一種微創(chuàng)治療方法，能夠降低為患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，避免了傳統(tǒng)治療方法的創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)等劣勢(shì)[2]。由于對(duì)該手術(shù)的要求比較高，并且內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥有穿孔、出血等，因此給予有效的護(hù)理能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。故本次對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理方式進(jìn)行分析和研究，以尋找有效的護(hù)理方法，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年5月于我院行對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者共40例，男25例，女15例，年齡29～79歲，平均年齡（38.76±2.09）歲。手術(shù)前對(duì)所有患者通過(guò)采用內(nèi)鏡和超聲檢查已經(jīng)確診有15例患者為早期食管癌，有13例患者為胃黏膜中度不典型增生，有12例患者為早期胃癌，手術(shù)時(shí)間30～125 min，平均時(shí)間為（61.23±7.12）min，所有進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者剝離病變包膜完整，基底和切緣未見(jiàn)病變以及病變累及的情況，本次手術(shù)中有2例患者出現(xiàn)出血，有3例患者出現(xiàn)穿孔，對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理后出血停止，穿孔閉合，本次對(duì)所有患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前檢查：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝功能等，同時(shí)還給予胸透檢查以及心電圖等，對(duì)患者的藥物過(guò)敏史進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)，了解其是否有服用抗凝藥物史，是否存在出血的傾向，對(duì)于有的患者應(yīng)當(dāng)先給藥，對(duì)于伴有高血壓疾病的患者需要將血壓降至正常范圍內(nèi)，避免手術(shù)過(guò)程中出血。（2）心理方面：對(duì)于術(shù)前伴有緊張、害怕等負(fù)面情緒的患者，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面談話溝通，告知患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的治療方法，其效果，降低患者的顧慮，直到患者放松心情，以利于手術(shù)的成功。（3）胃腸道準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行胃腸道的準(zhǔn)備工作，以確保操作醫(yī)生術(shù)中視野清晰，且一旦出現(xiàn)穿孔，能夠有效使腹腔感染率降低[3]。對(duì)于進(jìn)行上消化道治療的患者，囑咐患者在手術(shù)實(shí)施前1 d進(jìn)食軟食，在手術(shù)前12 h禁止任何飲食，術(shù)前6 h禁水；進(jìn)行下消化道治療的患者，囑咐其術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)食物，在手術(shù)前12 h禁止任何飲食，在手術(shù)前6 h禁水，對(duì)于有吸煙習(xí)慣的患者手術(shù)前1 d禁煙，以避免在進(jìn)行檢查時(shí)因咳嗽而導(dǎo)致插管受到影響，并且還能夠降低胃酸的分泌，以利于操作醫(yī)生的觀察；同時(shí)在手術(shù)當(dāng)日口服硫酸鎂溶液200 ml，直到腸道清潔。（4）術(shù)中醫(yī)療物品：醫(yī)護(hù)人員手術(shù)前對(duì)手術(shù)需要運(yùn)用的器械進(jìn)行檢查，如電子胃鏡、高頻電發(fā)生器、注射針、IT刀、止血鉗、圈套器等，確保手術(shù)的順利實(shí)施；同時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)中需要運(yùn)用的藥物，如利多卡因膠、生理鹽水等[4]。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）出血護(hù)理：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)出血可以分為兩種情況，即手術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，其中手術(shù)中出血是指在治療時(shí)發(fā)生的出血，該情況發(fā)生的原因主要是因?yàn)轲つは伦⑸浜?，?dǎo)致局部黏膜抬舉欠佳將小血管切斷而引發(fā)出血，因此在手術(shù)中充分黏膜下注射以及有意識(shí)的避免出血能夠預(yù)防該種情況的出現(xiàn)；而遲發(fā)型出血所講的是完成治療至1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的情況，多數(shù)在手術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)[5]。（2）穿孔護(hù)理：穿孔是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)十分多見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)行消化道內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)時(shí)由于結(jié)腸腸壁比較薄，腸腔伴有彎曲的部分，操作時(shí)空間比較小，而容易導(dǎo)致穿孔出現(xiàn)。因此在術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)通過(guò)觀察鏡嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者的生命體征觀察。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）營(yíng)養(yǎng)支持：醫(yī)護(hù)人員囑咐患者臥床靜養(yǎng)，手術(shù)后1 d禁止任何食物和水，采用滴注方式補(bǔ)水，確保電解質(zhì)的平衡，對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，如是否伴有嘔吐，血壓情況，脈搏、體溫等，遵循醫(yī)囑給予抑酸劑和黏膜保護(hù)劑。通常內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后需要禁食3 d，并根據(jù)患者具體情況延長(zhǎng)時(shí)間，然后給予流質(zhì)食物，再過(guò)度到軟食和正常飲食，飲食方面遵循清淡、易消化的原則。倘若發(fā)現(xiàn)穿孔，則需要根據(jù)穿孔后的治療效果，告知其禁食4 d左右，并對(duì)患者使用胃腸減壓，患者營(yíng)養(yǎng)來(lái)源依靠靜脈方式給予，下消化道穿孔者，需要禁食1～2周[6]。（2）并發(fā)癥觀察：觀察穿孔患者是否伴有腹痛嚴(yán)重、難以呼吸、血壓下降等，必要情況下可以轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療；對(duì)于伴有嘔血、便血或黑便的患者，可以進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查或者內(nèi)鏡下止血，并給予相應(yīng)治療，如吸氧治療、輸血、輸液、止血等。對(duì)于術(shù)后臨床表現(xiàn)正常者，術(shù)后2 d可以給予流質(zhì)飲食，3 d可以進(jìn)行床下活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、穿孔等；為了避免記錄出現(xiàn)誤差，均由同一醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行記錄和分析。

2 結(jié)果

本次40例患者，有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。包括：（1）出血：其中2例患者在手術(shù)過(guò)程中出血，1例患者的出血發(fā)生在剝離黏膜下層時(shí)，出血量大于500 ml，給予2%去甲腎上腺素鹽水對(duì)出血的位置進(jìn)行多次重復(fù)沖洗，然后采用內(nèi)鏡前端的透明帽將切開(kāi)的創(chuàng)面推至視野上方，操作醫(yī)生對(duì)于出血位置和走向進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并運(yùn)用透明帽將出血的位置按壓，以在短時(shí)間內(nèi)使得血流阻斷，再采用電止血鉗止血；1例患者的出血發(fā)生在黏膜切開(kāi)時(shí)，出血量為5～10 ml，在對(duì)出血的位置進(jìn)行確定后，操作醫(yī)生采用IT刀尖端實(shí)施凝固止血。（2）穿孔：其中2例胃竇癌變前進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療后，出現(xiàn)腹痛的情況，對(duì)患者進(jìn)行腹部平片確定患者為胃穿孔，對(duì)其禁止飲食，并進(jìn)行胃腸減壓處理，以使得胃酸的分泌得到抑制，保護(hù)胃黏膜、給予營(yíng)養(yǎng)支持并遵循醫(yī)囑采用抗菌藥物，穿孔情況得到閉合；1例患者結(jié)腸巨息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的過(guò)程中，患者腹痛情況較為明顯，同時(shí)伴有頸部皮下氣腫，操作醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行觸診發(fā)現(xiàn)患者頸部皮下由捻發(fā)感，且其血氧飽和度下降，進(jìn)行床邊腹部平片結(jié)果表示腸壁穿孔，采用金屬鈦夾夾閉合氣囊壓迫瘺口上腸壁治療，同時(shí)通過(guò)借助于B超，采用穿刺針進(jìn)行氣腹腔穿刺抽氣減壓，治療成功。

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)及過(guò)去的內(nèi)鏡下黏膜切除手術(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)而言，該治療方法效果更為顯著，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：（1）個(gè)體化治療：其能夠針對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行治療，該治療方法能夠依據(jù)患者病變的位置、范圍、形狀以及組織的類型而制定出具體的治療方法，不但能夠確保腫瘤得到完全的清除，同時(shí)還能夠最大程度的確保腫瘤周圍的正常組織和功能[7]。（2）創(chuàng)傷小，操作方便，患者更加愿意接受：由于傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)切口較大，以及麻醉的需要會(huì)對(duì)患者的身體狀態(tài)要求較高，比如心臟、肝臟等功能的要求；而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，大大的降低了患者的痛苦，能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，特別對(duì)于年齡較大的患者或者耐受力差等的患者[8]。（3）同一患者能夠進(jìn)行多次內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能夠接受多次進(jìn)行治療，并且一次也能夠?qū)嵤┒嗖课坏闹委?，?nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)于異時(shí)性多原發(fā)性大腸癌，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。（4）內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能夠提升一次性整塊切除的成功率：該方法減低了腫瘤的殘留，同時(shí)避免了復(fù)發(fā)，降低了胃腸道早期腫瘤外科手術(shù)率[10]。

通過(guò)本次，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的治療效果有目共睹，但是治療是一方面，在圍手術(shù)期間給予有效的護(hù)理，是降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和確?；颊咴缛湛祻?fù)的關(guān)鍵。因此，本次對(duì)40例進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的圍術(shù)期護(hù)理。首先，術(shù)前積極與患者進(jìn)行溝通，確保患者以積極的心態(tài)接受手術(shù)，并且告知手術(shù)注意事項(xiàng)，做好手術(shù)工具以及胃腸道的準(zhǔn)備，為接下來(lái)的手術(shù)做好充足的準(zhǔn)備；其次，術(shù)中對(duì)患者生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，明確可能發(fā)生的并發(fā)癥，并加以觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生給予相應(yīng)治療，有利于患者的康復(fù)；最后，術(shù)后對(duì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，告知其飲食須知，合理根據(jù)患者病情情況，針對(duì)性給予胃腸減壓、保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌等。每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)連貫而有效，大大的降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果表示，40例患者中，有5例（2例出血、3例穿孔）并發(fā)癥的患者，進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)和治療，有效的避免了出血患者出血增加的情況，同時(shí)避免了穿孔患者需要進(jìn)行外科修補(bǔ)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者早日出院，回歸家庭和社會(huì)，因此有效的護(hù)理十分重要。

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