魏 敏

（山東省淄博市中心醫(yī)院血液透析室，山東 淄博 255036）

1 臨床資料

患者女，45歲，15年前因煩渴、多尿、多飲、逐漸消瘦，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血糖25mmol/l,診斷為2型糖尿病，開始應(yīng)用胰島素降糖，血糖控制尚可。5年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白1+到2+，未給予診治，3年前診斷為高血壓，2年前復(fù)查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐升高為160umol/L未給予積極治療。1月前因雙下肢浮腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查肌酐600umol/L，給予對(duì)癥支持治療后療效甚微出院，5天前在外地醫(yī)院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2015年10月13日因嚴(yán)重浮腫,肌酐升高580umol/L，尿400ml/24h，為進(jìn)一步治療來我院就診。入院診斷：1.尿毒癥2型糖尿病性腎??；2.2型糖尿??；3.高血壓病3級(jí)（極高危組）；4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后。10月15日頸內(nèi)靜脈置管，于2015年10月16日在我科行血液透析治療。

2 誘導(dǎo)期過程

2.1 第一次血液透析

2.1.1 血液透析處方

治療模式HD，透析器13G，血管通路為頸內(nèi)靜脈插管，抗凝劑為低分子肝素鈣1500U，脫水量1500mL，血流量160mlmin，鉀2.0mmol/L，鈉140 mmol/L，鈣1.25mmol/L,透析時(shí)間2h，碳酸氫鹽無糖透析液。

2.1.2 主要護(hù)理問題

（1）失衡綜合征；（2）低血糖；（3）中心靜脈置管的護(hù)理；（4）飲食護(hù)理；（尤其液體入量的控制及糖尿病腎病的飲食）；（5）內(nèi)瘺的護(hù)理與鍛煉。

2.1.3 護(hù)理

針對(duì)患者出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行健康宣教，尤其是液體的入量為前24h的尿量加500mL是下一個(gè)24h水的總?cè)肓?，包括喝的水、粥、牛奶，蔬菜、水果等食物所含的水及靜脈輸入的液體。同時(shí)在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上增加優(yōu)質(zhì)蛋白的入量如雞蛋、瘦肉、牛奶等，并做好總熱量的控制。為防止下一次透析發(fā)生低血糖，建議透析早晨胰島素用量由10U改為8U，上機(jī)血壓136/81mmHg，脈搏90次/min，透析1h血壓135/81mnmHg，脈搏92次/min，透析2h血壓144/83mmHg，脈搏89次/min，首次透析順利。

2.2 第二次血液透析

2.2.1 血液透析處方

治療模式HD，透析器13G，血管通路為頸內(nèi)靜脈插管，抗凝劑為低分子肝素鈣2000 U，脫水量2000mL，血流量170ml/min，鉀2.0mmol/L，鈉140mmol/L，鈣1.25mmol/L，透析時(shí)間3h，碳酸氫鹽無糖透析液。

2.2.2 主要護(hù)理問題：低血糖

2.2.3 護(hù)理

因患者早晨胰島素用量忘記減量，透析過程中有可能發(fā)生低血糖，故為其準(zhǔn)備了糖塊，以備之需，同時(shí)加強(qiáng)巡視與觀察。上機(jī)血壓169/95mmHg，脈搏80次/min，透析1 h血壓165/90mmHg，脈搏80次/min，透析2h感到頭暈，無出汗心慌惡心嘔吐頭痛等不適，測(cè)床邊血糖3.9mmol/L，血壓163/88mmHg，脈搏87次/min，立即給予2塊糖口服，癥狀好轉(zhuǎn)，透析3h血壓160/84mmHg，脈搏81次/min，透析順利結(jié)束。

2.3 第三次血液透析

2.3.1 血液透析處方

治療模式HD，透析器13G，血管通路為頸內(nèi)靜脈插管，抗凝劑為低分子肝素鈣2000U，脫水量3000mL，血流量180ml/min，鉀2.0mmol/L，鈉140mmol/L，鈣1.25mmol/L，透析時(shí)間4h，碳酸氫鹽無糖透析液。

2.3.2 主要護(hù)理問題：（1）低血糖；（2）失衡綜合征

2.3.3 護(hù)理

患者早晨胰島素用量8U，上機(jī)血壓136/81mmHg，脈搏90次/min，透析1h血壓163/98mmHg，脈搏81次，透析2h血壓171/99mmHg，脈搏78次/min，透析2 h15 min，訴說輕微頭暈，口服1塊糖好轉(zhuǎn)，透析3h血壓173/92 mmHg，脈搏80次/min，透析4h血壓169/95 mmHg，脈搏77次/min，透析無不適，順利結(jié)束。

3 分析與護(hù)理

（1）腎功能惡化時(shí)，胰島素的滅活和清除減少,腎糖原異生減低，同時(shí)可能伴食物攝取的減少，應(yīng)及時(shí)減少胰島素劑量。胰島素是大分子物質(zhì)，不能被血液透析所清除，而葡萄糖分子量小，能自由通過透析器膜，因透析液是無糖透析液，據(jù)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無糖透析液易引起低血糖的發(fā)生。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液進(jìn)行血液透析時(shí)，受分子梯度的影響，血液中的葡萄糖通過透析膜進(jìn)入透析液中，導(dǎo)致葡萄糖不斷被清除，葡萄糖每小時(shí)約丟失5.5g；我國(guó)研究也發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液透析時(shí)機(jī)體每4h丟失葡萄糖（30±9）g，二者研究結(jié)果相似。但目前透析液已由醋酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)闊o糖碳酸鹽透析液，人們從細(xì)菌繁殖的觀點(diǎn)考慮認(rèn)為不含葡萄糖的透析液更安全[2]，所以機(jī)體部分葡萄糖丟失。導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

（2）低血糖的臨床表現(xiàn)主要為表情淡漠、神志恍惚、心慌、出汗、頭暈、皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速等?；颊叩脱侨绻患皶r(shí)糾正可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。低血糖可導(dǎo)致對(duì)低血壓的壓力反射和交感神經(jīng)減弱，心臟迷走神經(jīng)反射降低，加重低血壓反應(yīng)，導(dǎo)致病死率增加。低血糖還可引起心絞痛發(fā)作、眼底出血等。血液透析期間發(fā)生低血糖，可使患者紅細(xì)胞的脆性增加，貧血加重。長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)生，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆的病理改變，如點(diǎn)狀出血、腦水腫、壞死、軟化等，患者智力下降甚至發(fā)展為癡呆癥[3]。

（3）血液透析誘導(dǎo)期是指患者開始血液透析的最初一段時(shí)期的透析，大部分患者對(duì)透析療法的知識(shí)缺乏，首次透析均表現(xiàn)有不同程度緊張、焦慮，甚至恐懼。此時(shí)，患者在生理和心理方面都面臨著重大的轉(zhuǎn)折，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至危及生命。強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)導(dǎo)致心腦血管等方面并發(fā)癥的發(fā)生，因此幫助此期患者順利過渡并提高他們的生活質(zhì)量是十分重要的[4]。透析期間補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0～1.2g/kg體重。攝入足夠的熱量，控制鈉、水、鉀、磷的攝入。補(bǔ)充鈣和維生素。此病人頸內(nèi)靜脈置管，告訴病人留置于頸部的導(dǎo)管：（1）避免患部感染：①按時(shí)換藥。②洗澡時(shí)避免弄濕敷料，保持清潔干燥。③每天可用鏡子觀察患部，若感紅腫熱痛，立即通知醫(yī)護(hù)人員。④勿自行將膠布撕開及用手碰觸患部。（2）避免導(dǎo)管松脫與滑落：①固定導(dǎo)管的膠布松脫時(shí)，立即通知醫(yī)護(hù)人員。②每天可用鏡子觀察導(dǎo)管在外的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管已滑出而沒有察覺的情況發(fā)生。③固定導(dǎo)管的膠布松脫時(shí)，可自行黏貼牢固，勿牽扯。（3）固定導(dǎo)管通暢：護(hù)理人員會(huì)于透析完畢后，由導(dǎo)管注入稀釋的抗凝劑，以防凝固。（4）頸部可自由活動(dòng)，但勿過度轉(zhuǎn)動(dòng)。（5）帶管期間穿開身上衣，使頸部暴露便于上機(jī)、下機(jī)的操作。同時(shí)告訴病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理與鍛煉。有資料顯示，DN患者血液透析過程中低血糖總發(fā)生率為34.4%，其中74.4%發(fā)生在血液透析2～4 h[4]，而病人第一次透析是2h，所以此病人第一次透析未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

（4）糖尿病腎病患者血液透析時(shí)，胰島素用量應(yīng)個(gè)體化，有學(xué)者[5]表明，DN患者在透析過程中的血糖最好控制在11～12 mmol／L，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。在透析前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或患者的血糖水平適當(dāng)調(diào)整胰島素的用量。在此過程中若有不適及早指導(dǎo)進(jìn)食或糖塊，加強(qiáng)觀察，詢問感覺，及時(shí)處理。

（5）本病例由于進(jìn)行了預(yù)防性護(hù)理，提前給予護(hù)理干預(yù)，即減少了病人的痛苦，又節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，使病人順利通過誘導(dǎo)期血液透析。

綜上所述.糖尿病腎病患者在血液透析治療較易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)情況，在進(jìn)行護(hù)理期間要積極的采取有效護(hù)理方案重視全面的關(guān)注病情變化，進(jìn)而有效的減少或者避免產(chǎn)生低血糖問題。通過進(jìn)行科學(xué)性的護(hù)理，一方面可以降低低血糖發(fā)生率，另一方面也能夠在為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)期間得到普遍的滿意度。因此，值得將此護(hù)理舉措進(jìn)行推廣實(shí)踐。