鄭 穎，王效民

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

隨著透析技術的日益進步，維持性血液透析患者的治療效果越來越好，患者的生命得到很好的延續(xù)，高齡患者、糖尿病患者也日益增多。眾所周知，自體動靜脈內痿是維持性血液透析患者血管通路的最佳選擇，因為成熟的動靜脈內痿具有穿刺成功率高，血流量充足、感染等并發(fā)癥相對較少的優(yōu)點；但也有部分血管條件差或血管長度不夠的患者，這些患者在治療時采用傳統(tǒng)的穿刺方法經常失敗，給患者的精神和肉體帶來了很大的痛苦和傷害，并影響治療效果。而且傳統(tǒng)的穿刺及止血方法由于透析年限的延長，經常會出現血管狹窄、血流量不足、血管瘤及血管堵塞等并發(fā)癥；因此，采用合適的穿刺及止血方法，做好血管通路的護理工作，是延長動靜脈內痿的使用壽命及保證治療效果的關鍵所在。我科于2014年11月至2017年10月為52例血液透析患者采用了鈍針扣眼穿刺方法治療并于結束后聯合指壓止血方法進行止血。效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺及止血方法?，F報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月至2017年10月我科為52例血液透析患者采用了鈍針扣眼穿刺的方法進行透析治療，結束后采用指壓止血法進行止血。其中男28例，女24例，年齡最大62歲，最小21歲，平均42.5±4.2歲；原發(fā)腎小球腎炎31例，甲狀旁腺切除術后8例，糖尿病腎病6例，多囊腎3例，其他4例；高位痿3例，血管條件差13例，二次痿13例；3次/周41例，5次/二周11例；血流速度200ml～400ml/min。

1.2 操作方法

血管的選擇 進行鈍針穿刺的動靜脈內痿必須成熟才能使用，減少穿刺失敗形成血腫從而影響內痿的使用，通過看、觸、聽確定內痿的功能良好，選擇震顫音較強、血管走向明顯、較直的部位進行穿刺、避開關節(jié)處。

護士的選擇 鈍針穿刺前要由經驗豐富的血透護士來觀察、評估內痿血管的情況進行穿刺。

健康宣教 耐心講解動靜脈內痿對維持性血液透析患者的重要性，與患者溝通鈍針扣眼穿刺方法及指壓止血法的優(yōu)點，使患者消除恐懼心理，主觀上積極配合護士的操作。囑咐患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，每次穿刺前用皂液將痿側手臂清洗干凈。

穿刺方法 隧道形成期：首次穿刺時，動脈穿刺點距離內痿吻合口至少在5cm以上，動靜脈穿刺點相距至少在5cm以上[2]，嚴格無菌操作，根據血管充盈情況酌情使用止血帶，選擇JMS16G內痿穿刺銳針，將其充滿生理鹽水，針尖斜面向上，約25度角進行濕針穿刺，先穿刺靜脈端，向心方向，蝶形固定穿刺針，再用同樣的方法穿刺動脈端，可離心方向，也可向心方向，將穿刺針固定完好后連接透析管路開始透析治療，治療過程中嚴密觀察內痿的情況。治療結束后，拔針的角度同進針角度。后續(xù)穿刺時，碘伏消毒皮膚后，用無菌注射器的針頭將上次穿刺后形成的血痂剝離掉，避免損傷皮膚，再次消毒皮膚，遵循“三同原則”，即同一進針點（包括皮膚和血管的進針點）、同一進針角度（25度左右）、同一進針深度，最好由經驗豐富的同一護士進行穿刺，進針速度要慢，動作要輕、穩(wěn)。一般糖尿病患者需要進行銳針穿刺約8-12次。非糖尿病患者進行銳針穿刺6-8次，即可形成隧道。鈍針穿刺期：隧道形成后即可改用鈍針進行穿刺，穿刺前碘伏消毒皮膚，用無菌注射器的針頭將上次穿刺后形成的血痂剝離掉，避免損傷皮膚，再次消毒皮膚，濕針穿刺，由扣眼處遵循“三同原則”輕輕旋轉推進，不可用力過猛，最好也由同一名護士進行，避免頻繁更換護士進行操作，以避免破壞隧道。但在實際工作中很難做到，所以一定要教會患者穿刺時如何擺放手臂及進針的角度、方向等信息，在更換其他護士時穿刺前可先詢問一下患者情況，做到心中有數，提高穿刺的成功率。[3]

1.3 拔針后的止血方法：

患者透析后拔針的止血方法也是保護動靜脈內痿及成功形成扣眼的一個重要環(huán)節(jié)[4]，包括壓迫點是否準確，壓迫力度大小，壓迫時間的長短是否合適等等，傳統(tǒng)的止血帶止血方法止血時間較長，力度偏大，會加重血管擴張。我科采用的是指壓法進行止血，穿刺針拔出后將無菌棉球瞬間直接壓迫穿刺點，用拇指指腹垂直按壓，加壓部位應在針尖前0.5cm-1cm處，力度不要過大或過小，力度過大，血管擴張加大，力度過小容易滲血，最好以不出血、不滲血能捫及血管的震顫音為宜，約5-10分鐘，一般即可止血，以創(chuàng)可貼覆蓋針眼處，再觀察1-2分鐘，確認安全后方可離開透析中心。

2 結果

52例患者均在銳針穿刺6-12次后形成隧道，改用鈍針穿刺，其中2例在三個月時發(fā)生隧道穿刺困難，經銳針穿刺兩次后隧道通暢，又改回鈍針穿刺，現52例患者均采用鈍針穿刺方法進行血液透析，結束后采用指壓法進行止血，效果良好。透析中血流量充足，各項壓力指標正常，無滲血、血栓、血管狹窄、血管瘤現象發(fā)生，外表皮膚美觀，深受患者喜愛，而且原來血管條件差，銳針穿刺不易成功患者改為鈍針穿刺后成功率大大提高了。

3 結論

一直以來，人們都把血管通路比喻成維持性血液透析患者

的“生命線”，血管通路的維護真的是一項任重而道遠的工作。傳統(tǒng)的內痿穿刺方法包括繩梯穿刺法和區(qū)域穿刺法，繩梯穿刺法對血管要求高，要有足夠的長度進行更換穿刺部位；區(qū)域穿刺法隨著時間的延長易出現滲血，損傷血管內膜，導致血管瘤、血管狹窄及血栓形成甚至血管堵塞；傳統(tǒng)的止血方法需要的時間長，壓迫力度偏大，血管擴張相對嚴重。通過實踐，鈍針扣眼穿刺方法聯合指壓止血方法恰恰解決了這些難題，而且皮膚外表非常美觀，減輕了患者因穿刺帶來的痛苦，延長了動靜脈內痿的使用壽命，提高了治療效果及生存質量，也減輕了經濟負擔。到目前為止，真的是一種較為理想的方法。