潘麗云 李秀梅 陳進(jìn)忠

近幾年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡成像技術(shù)不斷成熟和相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展，消化道腫瘤的早期診斷、早期治療都已經(jīng)成為內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的主要研究方面。放大內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscopy-narrow band imaging，ME-NBI） 可 提高內(nèi)鏡的分辨率，放大內(nèi)鏡（ME）能夠清晰顯示黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)（如腺管開口形態(tài)），窄帶成像技術(shù)（NBI）能夠突出顯示黏膜淺層的毛細(xì)血管網(wǎng)（微血管形態(tài)），將兩者結(jié)合能夠使得黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示得更為清晰可辨[1]，從而發(fā)現(xiàn)一些在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病變，更加精確地引導(dǎo)活檢，以提高消化道早期癌和癌前病變的診斷準(zhǔn)確率和活檢陽性率。早期癌大部分可通過內(nèi)鏡切除獲得根治，5年生存率超過90%，內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)治療，有利于患者迅速恢復(fù)正常生活，同時(shí)大大節(jié)約了醫(yī)療資源。郭濤等[2]的研究表明ME-NBI診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性明顯高于普通白光內(nèi)鏡檢查，是發(fā)現(xiàn)消化道早期癌最重要的“武器”，尤其對平坦、凹陷病變的性質(zhì)、腫物的良惡性鑒別具有重要價(jià)值，是目前診斷消化道早期病變最有效方法之一。 現(xiàn)將我院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行ME-NBI檢查的護(hù)理配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年4月—2017年6月在我院內(nèi)鏡中心行普通白光胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶需要再次行ME-NBI技術(shù)檢查的65例患者進(jìn)行回顧性研究分析，所有病變進(jìn)行組織活檢或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后送檢病理。其中男性患者48例，女性患者17例，年齡最小31歲，最大81歲，平均年齡（59.85±8.98）歲。所有患者均順利完成檢查，發(fā)現(xiàn)陽性病例47例，陽性率72.3%。

1.2 方法

醫(yī)生先進(jìn)行全面的常規(guī)內(nèi)鏡檢查，找到可疑病灶后，再采用ME-NBI技術(shù)篩查，觀察是否存在早期癌的微血管構(gòu)造特征及確定癌與非癌的分界線，根據(jù)需要進(jìn)一步色素染色及活檢或超聲內(nèi)鏡檢查。護(hù)士執(zhí)行內(nèi)鏡檢查護(hù)理常規(guī)，配合醫(yī)生進(jìn)行色素染色及精準(zhǔn)活檢，給予相應(yīng)術(shù)后指導(dǎo)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 用物準(zhǔn)備 使用OLYMPUS公司的290內(nèi)鏡主機(jī)，GIFHQ260ZI放大胃鏡，內(nèi)鏡前端安裝放大黑帽。操作前檢查內(nèi)鏡的光學(xué)放大功能是否正常以及黑帽的位置是否恰當(dāng)。如果視野的水平寬度接近3.2 mm，說明黑帽安裝位置恰當(dāng)，同時(shí)內(nèi)鏡光學(xué)放大功能正常[3]。OLYMPUS公司注水泵，附件包括一次性噴霧染色管，一次性活檢鉗，鈦夾等，染色劑有復(fù)方碘溶液（本院制劑室生產(chǎn)，含5%的碘）和靛胭脂（南京微創(chuàng)有限公司），藥品有西甲硅油（德國柏林化學(xué)股份有限公司）、鏈霉蛋白酶顆粒（北京泰德制藥股份有限公司）、復(fù)方鹽酸利多卡因膠漿（新余市博源生化醫(yī)用品有限公司）、解痙靈、去甲腎上腺素。其他物品同常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)前檢查儀器物品性能，使其處于良好的工作狀態(tài)。

2.1.2 心理護(hù)理 這些有懷疑消化道早期癌而需要進(jìn)一步進(jìn)行放大檢查的患者及其家屬通常會產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮的情緒，急于通過多種渠道了解有關(guān)知識，術(shù)前教育引導(dǎo)很重要[4]。術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育能有效消除患者的焦慮、恐懼心理，提高主動配合意識[5]。包括ME-NBI技術(shù)及染色的原理和優(yōu)勢，術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和配合方法，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及預(yù)防措施，使患者及家屬做好心理準(zhǔn)備。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 （1）同一般胃鏡檢查的常規(guī)準(zhǔn)備：包括禁食禁水，核對身份，詢問病史等。（2）術(shù)前口服祛泡劑與祛黏液劑的方法：術(shù)前30分鐘口服祛泡劑25 ml（西甲硅油15 ml溶于35 ml飲用水），術(shù)前20分鐘口服祛黏液劑25 ml（20 000單位鏈霉蛋白酶+碳酸氫鈉1 g溶于80 ml的飲用水，水溫20～40℃），告知患者口服祛泡劑與祛黏液劑的目的，指導(dǎo)患者用變換體位的方法確保充分祛除胃黏液。方法如下：口服祛黏液劑后讓患者立即躺在檢查床上，按照右側(cè)臥位—俯臥位—左側(cè)臥位—仰臥位的順序轉(zhuǎn)換體位，每種體位均勻呼吸10次后再轉(zhuǎn)換下一個(gè)體位，術(shù)前重復(fù)這種體位轉(zhuǎn)換5次，行動不便的患者酌情減少或取消。（3）術(shù)前常規(guī)靜脈推注解痙靈20 mg，使胃腸道松弛，有利于ME-NBI檢查順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

密切觀察心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度和血壓，對于局麻清醒狀態(tài)下檢查的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者深呼吸，并注意觀察患者的神情和肢體語言，給予心理、精神安慰，最大程度爭取患者的配合。醫(yī)生先在白光下進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變后，改用NBI觀察，再進(jìn)行放大篩查。在檢查過程中，為了取得最佳的放大效果，協(xié)助醫(yī)生通過附送水管注入適量的生理鹽水，讓水存在于黑帽與黏膜之間，減少對黏膜表面的損傷；增加視野深度，使得在最大放大倍數(shù)下的聚焦更為容易；消除黏膜表面的光暈，提高分辨率，避免黏膜模糊鏡頭。如遇黏膜表面粘液多、泡沫多、有血跡或有食物殘留等影響視野清晰度時(shí)，用50 ml注射器吸取祛泡劑（西甲硅油15 ml溶于35 ml飲用水）從活檢管道進(jìn)行沖洗，可起到滿意的效果。當(dāng)醫(yī)生需要注水時(shí)應(yīng)抬高床頭，密切觀察，及時(shí)吸引，防止誤吸。

根據(jù)消化道的不同部位，選用相應(yīng)的染色劑進(jìn)行染色，我科常用的染色劑是復(fù)方碘溶液和靛胭脂。復(fù)方碘溶液常用于食管黏膜染色，配制成1.0%～1.5%的濃度。黏膜面沖洗干凈后，內(nèi)鏡前端退至可疑病變口側(cè)，將一次性染色噴灑管從活檢鉗道送入，邊噴灑邊進(jìn)鏡，將復(fù)方碘溶液均勻地噴灑在病灶及周圍黏膜上，1分鐘后觀察黏膜染色情況，觀察完畢后常規(guī)生理鹽水沖洗食管，并抽吸干凈胃液，對食管不染或淡染部位黏膜進(jìn)行活檢[6]。靛胭脂常用于胃腸黏膜的染色，染色部位黏膜面沖洗干凈后，在內(nèi)鏡下用一次性染色噴灑管注入原液2～5 ml，使其均勻地噴灑在病灶及周圍黏膜上，1分鐘后觀察黏膜染色情況，再結(jié)合放大胃鏡觀察，進(jìn)行精準(zhǔn)活檢。

ME-NBI技術(shù)下進(jìn)行的精準(zhǔn)活檢，其靶向活檢部位腫瘤具有血管豐富，容易出血的特征，65例患者全部進(jìn)行活檢，6例發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，配合進(jìn)行去甲腎上腺素噴灑或鈦夾夾閉止血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

檢查完畢后，給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如食管復(fù)方碘溶液染色后一般會出現(xiàn)胸骨后燒灼感，靛胭脂溶液染色后短時(shí)間內(nèi)大便會出現(xiàn)藍(lán)色，均屬正常反應(yīng)，不用緊張；告知門診取病理報(bào)告的時(shí)間和重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療或隨訪的方法，講解內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)勢，讓患者有心理準(zhǔn)備；如靜脈麻醉患者須按麻醉復(fù)蘇護(hù)理，防止意外發(fā)生，24小時(shí)避免高空作業(yè)和駕駛等。

3 結(jié)果

65例患者均檢查成功，成功率100%。其中發(fā)現(xiàn)良性病變（包括慢性胃炎，萎縮性胃炎，中度不典型增生、食管炎等）18例，早期癌（包括食管癌和胃癌）38例，其中29例在內(nèi)鏡下行ESD手術(shù)治療后恢復(fù)良好，進(jìn)展期癌或累及到黏膜下層9例。

4 討論

4.1 構(gòu)建良好的觀察視野

清晰、干凈的黏膜是胃鏡下檢出和觀察微小病變的重要先決條件。清晰的視野可以減少術(shù)中沖洗的次數(shù)，便于發(fā)現(xiàn)病變。上消化道內(nèi)氣泡和黏液的存在會影響術(shù)者對黏膜的觀察，良好的內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備對保證清晰的視野非常重要[7]。

高質(zhì)量的胃腸道準(zhǔn)備可明顯提高內(nèi)鏡下視野的清晰度，提高微小病灶檢出率，縮短檢查時(shí)間，減少患者的痛苦，應(yīng)予以重視。我科在開展NBI放大內(nèi)鏡檢查的初期，對于術(shù)前患者的準(zhǔn)備，比如口服祛泡劑和祛黏液劑的配置比例及服用方法沒有經(jīng)驗(yàn)，服用后沒有起到很好的消泡和祛黏液作用，反而產(chǎn)生一些類蛋白凝固物質(zhì)，難以沖洗，導(dǎo)致胃腔內(nèi)視野不清，不但影響操作，也容易對黏膜表面微小病變造成遺漏現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用鏈霉蛋白酶、碳酸氫鈉和西甲硅油可以降低超聲內(nèi)鏡的偽影，表明鏈霉蛋白酶可以祛除胃黏膜上的黏液層[8]。而對于術(shù)前20分鐘使用鏈霉蛋白酶可以顯著提高黏膜可視性并減少沖洗的頻率[9]。經(jīng)過不斷改進(jìn)，目前我科采用術(shù)前30分鐘口服祛泡劑，術(shù)前20分鐘口服祛黏液劑，并進(jìn)行5次體位輪換，可以構(gòu)建良好的觀察視野，提高檢查成功率。必要時(shí)可用生理鹽水加入祛泡劑經(jīng)活檢通道反復(fù)沖洗觀察部位，祛除黏膜表面覆蓋的黏液，以清晰顯示細(xì)微病灶，提高染色及放大效果。另外，術(shù)前常規(guī)給予解痙藥物，減少胃腸道痙攣，提供穩(wěn)定清晰的觀察視野，也是一個(gè)重要的護(hù)理要點(diǎn)。

4.2 正確使用染色劑

護(hù)士必須熟悉各種染色劑的配制方法，要求當(dāng)天配制當(dāng)天使用，防止污染褪色。根據(jù)不同的部位，選擇配制適當(dāng)濃度的染色劑。每家單位使用的染色劑廠家不同，配制方法和濃度會有所不同，我科的經(jīng)驗(yàn)是復(fù)方碘溶液，按照0.25%～0.30%的濃度配制；靛胭脂使用原液噴灑；染色劑與黏膜接觸時(shí)間應(yīng)充分，量要足夠，可根據(jù)病變大小和要求選擇用量，一般5～10 ml即可。

4.3 熟知檢查的操作步驟

護(hù)士必須熟知ME-NBI檢查的操作步驟，熟練配合術(shù)者操作，以提高效率。操作前安裝前端放大帽并調(diào)整到合適的位置；操作中及時(shí)協(xié)助沖洗，西甲硅油含有乳白色低粘性的乳劑，容易造成附送水管道生物膜的形成，故要從活檢管道注入沖洗，目的是祛除黏膜泡沫或黏液；生理鹽水一般通過附送水管道進(jìn)行沖洗，醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時(shí)注水，采用水浸沒技術(shù)進(jìn)行放大觀察；進(jìn)行精準(zhǔn)活檢時(shí)要選用鉗杯較小的活檢鉗，夾取組織時(shí)不可太多，也不能用力拉扯，以免破壞黏膜的完整性，對進(jìn)一步的手術(shù)治療造成影響。

檢查中要嚴(yán)密監(jiān)測病情，ME-NBI檢查操作時(shí)間比較長，檢查過程中要不斷注水，對于靜脈麻醉下的患者尤其是老年人的監(jiān)護(hù)非常重要，密切觀察患者的血氧飽和度，觀察有無嗆咳。清醒的患者給予支持和鼓勵(lì)，操作過程要鎮(zhèn)靜，動作要輕柔，盡量創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。

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