劉哲峰 蘆 鉞 鄭 義* 王 洪

新生兒腦白質(zhì)病變是指在圍產(chǎn)期、產(chǎn)前、產(chǎn)中以及產(chǎn)后的各種相關(guān)因素，造成新生兒腦白質(zhì)出現(xiàn)病變或者損傷，多數(shù)發(fā)生于胎齡為25～36周的早產(chǎn)兒，而順產(chǎn)足月新生兒發(fā)生窒息、缺氧后也會(huì)引起腦白質(zhì)的病變。

腦白質(zhì)病變是影響新生兒及兒童健康生長的主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，是嚴(yán)重危害新生兒及兒童生命健康以及生存質(zhì)量的疾病。該病臨床癥狀表現(xiàn)多樣，能夠引起永久性神經(jīng)功能喪失，如癲癇、智力低下、痙攣、共濟(jì)失調(diào)、腦性癱瘓等等表現(xiàn)。目前普遍認(rèn)為，導(dǎo)致新生兒腦白質(zhì)病變的主要原因是缺血和缺氧，而病毒感染和免疫機(jī)制低下則可能是新生兒腦白質(zhì)病變的主要因素。腦白質(zhì)病變的常見表現(xiàn)為側(cè)腦腦室以及腦室周圍腦白質(zhì)的病變或者軟化

新生兒腦白質(zhì)病變分為原發(fā)性腦白質(zhì)病變和繼發(fā)性腦白質(zhì)病變。兒童腦白質(zhì)病變主要為繼發(fā)性腦白質(zhì)異常，而原發(fā)性腦白質(zhì)病變少見。缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是指在圍產(chǎn)期新生兒由于窒息和缺氧所導(dǎo)致的腦的缺氧缺血性損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2014年約有1900萬名新生兒，新生兒窒息的發(fā)病率為5.8l%，則有87萬，其中l(wèi)/3(約有29萬名新生兒)可能在以后成為病殘或智力低下的兒童[1]。HIE為圍產(chǎn)期窒息后嚴(yán)重的并發(fā)癥，系新生兒期危害最大的常見病，90%發(fā)生在出生前和出生時(shí)。引起該病的機(jī)制十分復(fù)雜，新生兒的腦血流分布不均衡，分布血流最多的部位是腦干及灰質(zhì)核團(tuán)結(jié)構(gòu)，皮層下白質(zhì)血流分布較少，血流最少的部位在矢狀旁區(qū)，在早產(chǎn)兒則是側(cè)腦室周圍的白質(zhì)區(qū)域，當(dāng)缺血和缺氧后腦動(dòng)脈終末供血區(qū)將最先受到損傷。因此，對(duì)腦白質(zhì)病變的患兒進(jìn)行早期、及時(shí)和有效的診斷，能夠顯著提高治療效果，降低患兒因腦白質(zhì)損傷所遭成的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的危險(xiǎn)性。

腦白質(zhì)病變的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和血液生化檢查，但患兒腦內(nèi)病變?cè)诓煌瑫r(shí)期以及不同的影像學(xué)檢查上有一定的特征，根據(jù)影像學(xué)特征能夠縮小鑒別診斷的范圍。新生兒腦白質(zhì)病變臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，但具有相同病理特征的疾病。特征性病理改變是神經(jīng)纖維的髓鞘脫失而軸突和神經(jīng)細(xì)胞相對(duì)較少受累。髓鞘的主要化學(xué)成分是蛋白質(zhì)和類脂質(zhì)，通常稱為髓磷脂。其中，類脂質(zhì)含量高達(dá)80%，具有嫌水性，不易使帶離子的H2O通過。當(dāng)髓磷脂受到損傷時(shí)，有較多的自由水進(jìn)入髓磷脂，引起腦白質(zhì)內(nèi)水含量增多。因此，腦白質(zhì)內(nèi)水含量的多少在顱腦超聲、CT、MRI、PET、SPECT等影像學(xué)檢查上有各自的特征性表現(xiàn)。

1 超聲診斷學(xué)

新生兒顱腦超聲檢查是一種無創(chuàng)傷性、無放射性的檢查，由于超聲對(duì)軟組織分辨率高，方便快捷，而且可以短時(shí)間內(nèi)多次動(dòng)態(tài)觀察病情的演變過程，能夠?qū)崟r(shí)觀察顱內(nèi)血管博動(dòng)情況，而廣泛應(yīng)用于臨床。在臨床上，顱腦B超是一項(xiàng)非侵入性、簡便且費(fèi)用低的檢查方式，是新生兒期廣泛應(yīng)用的診斷方法[2]。

高頻探頭與低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用，能夠全面、具體觀察顱內(nèi)情況，避免新生兒腦內(nèi)微小病變以及顱腦近場病變的誤診和漏診。常規(guī)采用扇形探頭對(duì)整個(gè)顱腦超聲進(jìn)行全面的觀察，尤其是顯示顳葉效果較好，再用淺表超聲探頭，觀察腦外間隙，腦中線結(jié)構(gòu)，大腦半球間葉，側(cè)腦室前角，體部、后角及周圍腦白質(zhì)等較細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨率較高。

在腦白質(zhì)損傷后數(shù)日內(nèi)是以腦水腫為主的病理時(shí)期，相應(yīng)的超聲聲像圖特點(diǎn)是強(qiáng)回聲，在雙側(cè)腦室前角旁、后角、三角區(qū)旁及側(cè)腦室上方半卵圓中心能夠探查回聲明顯增強(qiáng)的腦白質(zhì)。如果引起了腦白質(zhì)的彌漫性損傷，則可以觀察到在側(cè)腦室周圍向外側(cè)呈放射性彌散，達(dá)到皮層下的強(qiáng)回聲區(qū)。早期軸突水腫后，在3～4周后可以引起軟化灶形成，超聲檢查能夠檢測出直徑在＞2 mm的軟化灶，表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍大小不等、形態(tài)不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)，相應(yīng)引起側(cè)腦室體積增大。側(cè)腦室旁腦白質(zhì)發(fā)生軟化后有小膠質(zhì)細(xì)胞填充到損傷部位，軟化灶在超聲聲像圖上并非永存，3～4個(gè)月后較小的軟化灶在影像上逐漸變小甚至消失，因此診斷新生兒腦白質(zhì)病變的最佳時(shí)間是腦損傷后3～4周，過早或過晚均有可能造成漏診。

2 多層螺旋CT診斷

新生兒腦白質(zhì)病變中常見的是新生兒HIE，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在新生兒窒息的CT檢查中，陽性率達(dá)94%～100%。CT掃描可顯示病變范圍、密度及并發(fā)癥，是確診HIE最簡單和最有效的方法[3]。螺旋CT影像主要表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)區(qū)呈彌漫性、兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱性低密度區(qū)，伴灰一白分界不清或界限消失，嚴(yán)重者灰一白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時(shí)，正常新生兒可存在對(duì)稱性、生理性低密度區(qū)，但CT值多在18 HU以上，而多層螺旋CT通過對(duì)新生兒側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)進(jìn)行CT值的測量和對(duì)受累范圍、周圍灰白質(zhì)界限的觀察，可以對(duì)病變進(jìn)行分度，評(píng)估預(yù)后情況，對(duì)臨床正確診斷、早期治療有重要意義。且新生兒的腦組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)更有利于CT掃描成像[4]。

新生兒顱骨與腦組織發(fā)育不成熟，腦組織與顱骨存在較好的自然對(duì)比度，顱骨骨板較薄，骨化程度低，為低劑量CT掃描技術(shù)的運(yùn)用奠定了理論基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于放射學(xué)檢查的輻射劑量問題越來越重視。國際放射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，接受X射線照射劑量每增加1 mSv將增加十萬分之五的惡性腫瘤發(fā)病率。

隨著多層螺旋CT成像技術(shù)的迅猛發(fā)展，低劑量CT成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，通常認(rèn)為，受檢者所接受的放射劑量低于常規(guī)劑量20%以上，即為低劑量。楊軍[4]通過單螺旋CT用作研究認(rèn)為，管電壓120 kV，管電流75 mAs是理想的低劑量掃描參數(shù)，既能保證圖像診斷質(zhì)量，相對(duì)于常規(guī)輻射劑量降低了72.5%，極大減少了受輻射劑量，保證了患兒的輻射最小化，降低了放射性損害的后移風(fēng)險(xiǎn)。

3 核磁共振檢查

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為一種新興的檢查方法，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)能夠通過多種功能成像早期發(fā)現(xiàn)、診斷、顯示病變，而且具有無放射性、無顱底骨偽影等優(yōu)勢；MRI的功能成像如擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)、動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)磁共振灌注成像、擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)、磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)分析等新技術(shù)的應(yīng)用，提高了早期腦白質(zhì)病變的檢出率。MRI能直觀地反映腦部缺血缺氧性改變，對(duì)患兒顱腦損傷程度，尤其可準(zhǔn)確判斷和評(píng)估中度和重度H1E[5-8]。MRI對(duì)腦水腫的檢出率也具有較好的效果[9]。

新生兒腦白質(zhì)病變的常規(guī)MRI的主要表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)信號(hào)改變、單側(cè)或雙側(cè)半卵圓中心信號(hào)改變或其他部位的腦白質(zhì)內(nèi)信號(hào)改變。MRI示在雙側(cè)側(cè)腦室三角部周圍白質(zhì)內(nèi)有細(xì)小的條片狀異常信號(hào)影，T1加權(quán)成像通常顯示不清楚，有時(shí)為略低信號(hào)，T2WI多為略高信號(hào)。病灶直徑范圍多為數(shù)毫米，且雙側(cè)較對(duì)稱，有時(shí)可一側(cè)更為明顯；有時(shí)可見病灶局部腦溝稍增寬、加深，或出現(xiàn)局限性萎縮改變，局部白質(zhì)減少。新生兒腦白質(zhì)病變信號(hào)出現(xiàn)的部位，最常見在雙側(cè)側(cè)腦室三角部周圍的腦白質(zhì)內(nèi)；就其形態(tài)而言，異常信號(hào)影多為小斑片狀改變，亦可呈點(diǎn)線狀或小點(diǎn)狀，有時(shí)亦同時(shí)出現(xiàn)。

DWI也在早期發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變以及評(píng)估患兒預(yù)后方面表現(xiàn)有較明顯優(yōu)勢。DWI可以用ADC值的變化程度來量化腦組織損傷程度，可較常規(guī)MRI更早期、敏感及定量的反映腦損傷[10-12]。對(duì)出血灶，SWI利用出血周圍的含鐵血黃素沉積或因?yàn)橥淌捎泻F血黃素的單核細(xì)胞造成的局部磁場不均勻，使出血灶與周圍組織產(chǎn)生相位差異，從而使局部信號(hào)丟失，在SWI上顯示為特征性低信號(hào)[13-16]。MRI檢查具有較高的安全性，無輻射，非常適合新生兒檢查[17-18]。

4 PET-CT檢查

PET-CT的全稱為正電子發(fā)射斷層顯像X射線計(jì)算機(jī)體層成像。同時(shí)提供解剖顯像和功能顯像，是目前影像診斷技術(shù)中最為理想的結(jié)合。PET-CT可以檢查出不同病灶的代謝活性，從而為鑒別診斷提供重要信息。葡萄糖是人體細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)能量的主要來源之一，因此顱內(nèi)病變攝取的葡萄糖遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他正常組織。利用這一特性，在葡萄糖標(biāo)記帶有放射活性的元素氟18作為顯像劑18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，將此顯像劑注入靜脈內(nèi)，在體內(nèi)循環(huán)，因此，病變細(xì)胞內(nèi)可積聚大量18F-FDG，經(jīng)PET可以檢測到體內(nèi)18F分布情況，從而顯示病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量及放射性分布。Bohnen等[19]采用PET探討白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)與全腦皮質(zhì)乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase，AChE)活性之間的聯(lián)系，結(jié)果表明腦室周圍WML的嚴(yán)重程度與全腦皮質(zhì)AChE活性呈負(fù)相關(guān)，表明WML可以使膽堿能投射纖維中斷。

5 SPECT檢查

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)也是一種核醫(yī)學(xué)技術(shù)。SPECT的基本成像原理是，γ照相機(jī)探頭的每個(gè)靈敏點(diǎn)探測沿一條投影線進(jìn)來的γ光子，其測量值代表人體在該投影線上的放射性之和。在同一條直線上的靈敏點(diǎn)可探測人體一個(gè)斷層上的放射性藥物，其輸出稱作該斷層的一維投影。圖中各條投影線都垂直于探測器并互相平行，故稱之為平行束，探測器的法線與X軸的交角θ稱為觀測角。通過腦血流斷現(xiàn)象能夠觀察顱內(nèi)腦組織的血流灌注情況及功能狀態(tài)。Chen等[20]研究表明，WML導(dǎo)致的血管性癡呆患者雙側(cè)丘腦、扣帶回及海馬回的血液灌注減少，提示患者存在由嚴(yán)重血管狹窄、長期低血壓或嚴(yán)重心臟疾病導(dǎo)致的腦灌注壓減低，可能為WML的危險(xiǎn)因素。

6 結(jié)語

各種影像檢查技術(shù)在新生兒腦白質(zhì)病變的不同時(shí)期，影像學(xué)表現(xiàn)各有不同。超聲對(duì)新生兒腦白質(zhì)病變的診斷具有重要臨床意義，操作簡便、快捷，對(duì)新生兒無損傷。在腦白質(zhì)損傷的急性期，DWI具備優(yōu)越于超聲及常規(guī)MRI的特異影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)作為早期診斷腦白質(zhì)病變首選的檢測技術(shù)。而常規(guī)MRI則在白質(zhì)損傷的亞急性期和慢性期變化顯著，可作為評(píng)價(jià)后期腦白質(zhì)損傷的監(jiān)測手段。低劑量CT掃描在新生兒腦出血方面敏感性高。PET-CT和SPECT為代謝性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)功能異常引起的代謝改變。因此，在選擇新生兒神經(jīng)影像檢查時(shí)，必須清楚了解每項(xiàng)技術(shù)特異的優(yōu)缺點(diǎn)，以便更有效的輔助臨床診療工作，能夠提高。

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