申紅峰 戴相昆* 王小深 歐光明 滑 鵬 孫 波 丁靜靜

目前，放射治療已成為治療腫瘤的主要方法之一，放射治療技術(shù)得到飛躍式發(fā)展，從早期的二維普通放射治療到三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等。IMRT是一種高精度的放射治療，是21世紀(jì)初放射治療技術(shù)的主流，其應(yīng)用可減少靶區(qū)周圍正常組織和器官的放射損傷，提高腫瘤區(qū)照射劑量，增加腫瘤的局部控制率。與常規(guī)放射治療相比，IMRT須以精確的定位和擺位為基礎(chǔ)，在IMRT技術(shù)上衍生出旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)以及各種影像引導(dǎo)技術(shù)。目前，IMRT配合影像引導(dǎo)放射治療已經(jīng)成為主流，通常稱之為精確放射治療。然而，無論放射治療技術(shù)如何發(fā)展，放射治療的基本原則始終不變，即在保護(hù)正常組織的前提下盡最大努力殺死腫瘤組織，因此精確定位與擺位是精確放射治療的基礎(chǔ)。就目前臨床現(xiàn)狀而言，放射治療技師參與放射治療精確定位與擺位兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與醫(yī)師和物理師共同完成放射治療的整個(gè)流程。但是，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，放射治療技師在現(xiàn)代放射治療中發(fā)揮的作用卻被逐漸弱化，以致放射治療技師的作用尚未引起足夠的重視[1]。

1 放射治療技師工作的重要性

在腫瘤患者接受放射治療的過程中，放射治療技師對(duì)患者進(jìn)行精確擺位，并利用影像引導(dǎo)技術(shù)對(duì)擺位誤差進(jìn)行校正，是整個(gè)放射治療計(jì)劃的最終執(zhí)行者。精確治療是整個(gè)放射治療工作的最終環(huán)節(jié)，因此放射治療技師的工作對(duì)整個(gè)放射治療的成敗起至關(guān)重要作用[2]。如若擺位過程中腫瘤中心偏移較大，尤其在對(duì)患者不做圖像引導(dǎo)放射治療(image guide radiation therapy，IGRT)，擺位誤差將無法得到及時(shí)糾正時(shí)，重則極有可能導(dǎo)致整個(gè)放射治療以失敗而告終，輕則導(dǎo)致放射治療患者出現(xiàn)放射損傷以及嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此即使醫(yī)師靶區(qū)勾畫再準(zhǔn)確，物理師放射治療計(jì)劃做得再好，劑量計(jì)算的再精確，都將無法挽回放射治療失敗的結(jié)果。因此，放射治療技師的工作關(guān)系著整個(gè)放射治療計(jì)劃最終能否被正確執(zhí)行。

在現(xiàn)代放射治療的流程中，放射治療技師既要參與制作患者體位固定模具、定位影像的獲取以及擺位等極其重要的過程，又要有效的參與放射治療加速器以及放射治療流程的質(zhì)量控制。精確定位和擺位與設(shè)備的精度、體位固定方法以及人員工作素質(zhì)的3個(gè)因素有著密切的關(guān)系；同時(shí)放射治療的流程質(zhì)量控制與放射治療技師直接相關(guān)。

2 體位固定技術(shù)的選擇與實(shí)施

2.1 體位固定技術(shù)

腫瘤患者接受放射治療的第一步要根據(jù)患者的個(gè)體情況因人而異地確定每個(gè)患者需要采取的體位固定技術(shù)。目前，常用的體位固定技術(shù)包括熱塑模、真空負(fù)壓墊以及固定體架等?；颊唧w位固定技術(shù)選擇的合理性和體位固定技術(shù)實(shí)施的準(zhǔn)確性，直接影響患者后期放射治療每個(gè)環(huán)節(jié)的治療精度。放射治療技師在體位固定技術(shù)的選擇以及對(duì)應(yīng)的體位固定技術(shù)模具制作的優(yōu)良程度等具有重要作用，直接影響整個(gè)放射治療過程中的治療精度。放射治療技師需要了解患者病情以及醫(yī)師已經(jīng)確定采用的放射治療技術(shù)，進(jìn)一步確定體位固定方式以及放射治療等中心的確定。并且在放射治療體位固定技術(shù)的選擇方面，放射治療技師需要根據(jù)患者的身體素質(zhì)、呼吸情況、放射治療技術(shù)的選擇、患者對(duì)不同體位固定技術(shù)在對(duì)應(yīng)的治療時(shí)間內(nèi)的耐受等實(shí)際情況，選擇最適用的個(gè)體化最優(yōu)體位固定方式。放射治療技師在患者放射治療過程中的體位固定方式的選擇，以及實(shí)施放射治療模擬定位新技術(shù)中均占有重要的地位。

2.2 體位固定技術(shù)的實(shí)施

放射治療技師在目前放射治療體位固定技術(shù)中，常用的熱塑膜制作，需給患者講述整個(gè)制模的過程，以便得到患者的理解和配合，使其得到充分的放松，消除恐懼感，進(jìn)而減少因過于緊張而引起的位置變化。若因緊張而引起的呼吸運(yùn)動(dòng)過大和體位傾斜則均會(huì)引起腫瘤位置的變化。在治療過程中，患者在充分放松時(shí)其身體位置將會(huì)與定位時(shí)產(chǎn)生較大的偏差。對(duì)于抱手姿勢(shì)應(yīng)做出明確的規(guī)定，抱肘或抱腕，明確寫在醫(yī)囑上，抱手姿勢(shì)在治療過程中對(duì)人體Y軸的誤差較大，進(jìn)而影響精確定位和治療效果。尤其是在無圖像引導(dǎo)時(shí)，無法糾正誤差。

在制模過程中，放射治療技師應(yīng)對(duì)泡發(fā)熱塑膜的水箱溫度以及熱塑膜泡發(fā)時(shí)間嚴(yán)格控制，確保模的質(zhì)量。然后將軟化的模具罩在患者身上，并得到充分的冷卻，以防止未冷卻完全而使模具變緊，影響治療效果。熱塑膜制作在放射治療中是十分重要的環(huán)節(jié)，固定模具做得好壞將會(huì)直接影響放射治療的后續(xù)步驟。固定模做的好，患者的舒適度明顯提升，定位和后續(xù)治療重復(fù)擺位過程中，也能獲取優(yōu)質(zhì)的圖像并減少由于皮膚牽拉造成的臟器的移動(dòng)。

3 定位掃描與實(shí)施治療

3.1 定位掃描

在患者獲得個(gè)體化最優(yōu)的體位固定方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)相應(yīng)的病情進(jìn)行模擬定位CT圖像的獲取，患者定位掃描過程通常由醫(yī)師、物理師以及放射治療技師配合完成[3-4]。在定位過程中，放射治療技師應(yīng)與醫(yī)師、物理師進(jìn)行充分的溝通，確保患者定位掃描的精確度以及圖像質(zhì)量。將在螺旋CT下按醫(yī)生要求獲取影像資料，傳至醫(yī)生工作站進(jìn)行靶區(qū)勾畫，在靶區(qū)勾畫的過程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各自放射治療科的既往擺位誤差數(shù)據(jù)的總結(jié)結(jié)果，合理對(duì)靶區(qū)進(jìn)行外放。每位放射治療技師的擺位水平各有差異，其擺位水平的高低對(duì)腫瘤靶區(qū)治療外擴(kuò)邊界的大小起決定性作用。

隨著放射治療定位技術(shù)的不斷發(fā)展，利用核磁共振進(jìn)行放射治療模擬定位廣泛應(yīng)用，放射治療技師則需要學(xué)習(xí)更多的核磁共振相關(guān)知識(shí)，有效的協(xié)助或者指導(dǎo)放射治療醫(yī)師選擇最優(yōu)的MRI掃描序列。

3.2 實(shí)施治療

在醫(yī)生確認(rèn)治療計(jì)劃可行后，實(shí)施治療前物理師要在直線加速器上對(duì)調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃質(zhì)量驗(yàn)證(delivery quality assurance，DQA)，通過后患者進(jìn)入治療階段。治療的整個(gè)過程由放射治療技師完成，在患者接受治療前放射治療技師應(yīng)與醫(yī)師充分溝通，掌握患者的各種狀況。此外，放射治療技師還需要與制定計(jì)劃的物理師溝通，了解物理師在計(jì)劃設(shè)計(jì)過程的特殊思路，保證在計(jì)劃實(shí)施過程中的萬無一失。因此，在患者接受第一次治療時(shí)，三者均應(yīng)在場(chǎng)。

由于患者的整個(gè)療程需多次進(jìn)行，故擺位具有重復(fù)性，因此達(dá)到重復(fù)擺位與定位時(shí)的體位保持一致以減少擺位造成的隨機(jī)誤差顯得尤為重要，要求放射治療技師在擺位過程中細(xì)致認(rèn)真，減少由于皮膚牽拉等因素造成的擺位誤差[5]。

在患者治療過程中，每日需要接觸的是放射治療技師，因此放射治療技師除了在完成日常的治療工作外，更需要承擔(dān)患者放射治療后身體反應(yīng)的觀察、患者問題的咨詢以及患者的心理安慰等多項(xiàng)工作。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生、物理師溝通，起到橋梁作用。

4 IGRT技術(shù)的應(yīng)用

在患者長(zhǎng)達(dá)數(shù)周的治療過程中，由于患者體型的變化、呼吸運(yùn)動(dòng)、小腸蠕動(dòng)、膀胱充盈、胸腹水以及皮膚的牽拉等因素，造成體表標(biāo)記或者腫瘤位置的變化，以及在治療過程中腫瘤體積的變化，直接影響放射治療精度。常規(guī)放射治療患者治療次數(shù)多達(dá)數(shù)十次，在患者接受影像引導(dǎo)放射治療時(shí)，醫(yī)師無法每次到場(chǎng)檢查圖像配準(zhǔn)結(jié)果，因此患者的影像引導(dǎo)放射治療整體過程基本上由放射治療技師獨(dú)立完成。

IGRT技術(shù)是將較高分辨率成像設(shè)備與放射治療治療機(jī)(伽馬刀或者醫(yī)用直線加速器)相結(jié)合，在治療前、治療中和治療后均需即刻采集腫瘤組織的三維(three dimensional，3D)圖像，實(shí)時(shí)確定靶區(qū)和敏感組織的位置和運(yùn)動(dòng)，將實(shí)時(shí)獲得的圖像和原始定位圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)誤差予以校正。IGRT能夠提高放射治療擺位精度，并減少放射治療不良反應(yīng)[6-8]。相對(duì)應(yīng)3D適形放射治療，IGRT技術(shù)能夠有效提高生存率并減少不良反應(yīng)[9]。在IGRT過程中，最重要的一項(xiàng)是需要將圖像引導(dǎo)獲得的圖像和原始定位圖像進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，獲取相對(duì)于模擬定位圖像的位置偏差，并進(jìn)行誤差的糾正。因此，IGRT要求放射治療技師在日常工作中積累大量經(jīng)驗(yàn)，并不斷地學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)，獨(dú)立完成圖像的配準(zhǔn)，而配準(zhǔn)的結(jié)果直接影響放射治療的精度[10]。

5 放射治療中的質(zhì)量控制

隨著放射治療技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)加速器的質(zhì)量控制要求越來越高，無論是常規(guī)的調(diào)強(qiáng)放射治療，還是立體定向放射治療均需要對(duì)加速器以及患者放射治療計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量保證的檢測(cè)。美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(huì)(American Association of Physicists in Medicine，AAPM)TG142號(hào)報(bào)告指出，放射治療質(zhì)量控制是由整個(gè)質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)完成，其中通過資深物理師的培訓(xùn)，賦予放射治療技師加速器日檢的權(quán)限以協(xié)助完成加速器常規(guī)的日檢工作[11]。而實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的實(shí)時(shí)驗(yàn)證則需要放射治療技師有能力勝任，并在常規(guī)的擺位治療工作基礎(chǔ)上完成相應(yīng)的質(zhì)量控制工作。

放射治療計(jì)劃的常規(guī)DQA工作由物理師完成，但是伴隨著計(jì)劃驗(yàn)證技術(shù)的發(fā)展，不斷出現(xiàn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的實(shí)時(shí)驗(yàn)證方法。調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的實(shí)時(shí)劑量驗(yàn)證快速發(fā)展，計(jì)劃驗(yàn)證軟件EPIgray使用加速器的電子射野影像系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃的實(shí)時(shí)驗(yàn)證，即在每位患者每日的放射治療期間，通過電子射野影像驗(yàn)證系統(tǒng)(electronic portal imaging device，EPID)采集透過患者的電子束信息進(jìn)行調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的治療保證，并在世界范圍廣泛使用[12-17]。此外，實(shí)時(shí)劑量驗(yàn)證設(shè)備Compass同樣取得了較好的實(shí)時(shí)驗(yàn)證結(jié)果和應(yīng)用[18-19]。放射治療整個(gè)治療流程的質(zhì)量控制工作需要放射治療技師的積極參與。在放射治療計(jì)劃實(shí)施前，放射治療技師需要對(duì)患者信息以及治療計(jì)劃信息進(jìn)行核對(duì)，檢查無誤才能進(jìn)行放射治療，并且在每次放射治療過程中，放射治療技師需要對(duì)治療的射野信息等放射治療條件高度關(guān)注，防止由于硬件等原因?qū)е碌脑O(shè)備無法自檢出的錯(cuò)誤。放射治療技師在整個(gè)的放射治療流程的質(zhì)量控制中占有重要地位。

6 結(jié)論

在精準(zhǔn)醫(yī)療的大環(huán)境下，放射治療技師工作在臨床第一線，是實(shí)現(xiàn)精確治療的重要保障與執(zhí)行者，不但參與固定體膜的制作及定位影像的獲取，還需為臨床醫(yī)師提供清晰的定位影像以及為提高患者在治療中的舒適度提供保障，是實(shí)現(xiàn)精確定位的基礎(chǔ)。放射治療技師不僅需要熟練掌握放射治療機(jī)器的操作，保障機(jī)器的精確度，還需要對(duì)其定期保養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，積極參與并完成患者放射治療流程中的質(zhì)量控制工作，保障治療的順利完成。

放射治療是一個(gè)需要多工種參與協(xié)助的系統(tǒng)工程，有賴于醫(yī)師、物理師、放射治療技師的共同努力才能取得好的效果。放射治療需要團(tuán)隊(duì)執(zhí)行整個(gè)治療過程，醫(yī)師、物理師和放射治療技師三者相輔相成，缺一不可。放射治療中的每個(gè)環(huán)節(jié)都必須做到細(xì)致認(rèn)真，進(jìn)而使每個(gè)患者得到最佳的治療效果。放射治療技師在放射治療中患者體位固定、治療擺位以及影像引導(dǎo)治療中均發(fā)揮決定性作用，其業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力對(duì)患者的放射治療成敗可起到關(guān)鍵作用。因此，在放射治療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，更應(yīng)重視放射治療技師在放射治療中所發(fā)揮的重要作用。

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