陳滬蓉

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

腦卒中是神經(jīng)康復中常見的難治性疾病，已成為致死和致殘的主要原因之一，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和幸福感，給家庭帶來了痛苦和經(jīng)濟負擔。除了高發(fā)病率，腦卒中往往還有高致死率、高致殘率等特點。而便秘作為卒中后比較常見的并發(fā)癥之一[1-2]，研究顯示：腦卒中后3天便秘的發(fā)生率為75.6%，明顯高于一般人群。有實驗發(fā)現(xiàn)，腦卒中后便秘會加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，因此使患者的病情加重，用力屏氣排便會給患者的心肺功能增加負擔，可誘發(fā)心肌梗死、再次發(fā)生腦出血、甚至猝死等嚴重并發(fā)癥，影響患者的預后?，F(xiàn)就腦卒中后便秘的原因及康復護理進展作一探析。

1 卒中后便秘常見的原因

1.1 疾病因素

便秘是指排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次，糞便量少，糞質(zhì)堅硬并伴排出困難。有實驗顯示腦卒中患者發(fā)生便秘的概率：在發(fā)病前為14.06%，在發(fā)病后為55.16%。卒中患者往往因腦血管發(fā)生出血或者梗死,使血液不能流入腦組織，而引起腦組織的損傷，從而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦卒中患者發(fā)病后因肢體的障礙長期臥病在床，第一影響腸胃平滑肌的正常的蠕動運動較正常減少，致使腸道內(nèi)容物向下蠕動速度放緩，腸道內(nèi)容物在腸道內(nèi)停留時間延長，使腸道內(nèi)容物的食物所含的水分被腸道上皮細胞吸收時間延長，腸道蠕動節(jié)律性的緩慢或出現(xiàn)胃腸道內(nèi)容物阻滯的情況；另一方面，如果患者因腦損傷受累到交感神經(jīng)受損，使大腦排便中樞的興奮性下降，導致肛門括約肌緊張和收縮而產(chǎn)生便秘。另外，如果大腦的組織的受損導致排便中樞受損，除了影響交感神經(jīng)的傳輸，并且影響副交感神經(jīng)的功能，使交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能不能很好協(xié)調(diào)，當直腸壁接收來自壓力信號，不能及時反饋至排便中樞，使直腸壁內(nèi)壓力感受器不能產(chǎn)生沖動，從而使患者引起排便障礙。

1.2 體位的影響

腦卒中患者常伴有運動功能障礙，肢體活動乏力，患者活動形式和范圍常局限于在床上坐位或者臥位，使患者骨盆和坐骨神經(jīng)叢受到壓迫刺激，導致胃腸道產(chǎn)生緩慢的節(jié)律性的蠕動，產(chǎn)生的糞便在腸道內(nèi)滯留時間過長，腸道上皮細胞因長時間重吸收糞便中的水分，使大便干結(jié)而便秘[3]。安子薇等[4]研究認為，長期臥床的患者因活動量減少，缺乏運動性刺激，就會導致腹內(nèi)壓下降，無力推動糞便在結(jié)腸、直腸內(nèi)的運行，從而出現(xiàn)排便障礙。

1.3 飲食的影響

腦卒中患者常伴有吞咽困難，進食量較少或飲食過于精細少渣，尤其是纖維量的攝入嚴重不足，由于纖維素缺乏令糞便粘滯度增加，在腸道內(nèi)運行緩慢，水分吸收時間延長；再加上患者因活動量減少，水分丟失相對不多，造成對飲水量的需求減少，或因腦卒中患者的吞咽困難，進食量較少，使腸道內(nèi)容物充盈不足，以致無法通過排便感受器誘發(fā)排便反射得產(chǎn)生，從而導致便秘的發(fā)生。汪小冬等研究[5]表明卒中后胃腸道蠕動減慢與患者的運動及吞咽功能有關(guān)，并提示醫(yī)務人員早期干預可以有效地減輕患者神經(jīng)功能受損情況。

1.4 心理因素

崔桂霞[6]等研究顯示，胃腸蠕動的強弱與患者的精神狀態(tài)有關(guān)。腦卒中患者常因突然發(fā)病而導致肢體或語言障礙，以及由于疾病引發(fā)的社會功能受損等原因，會導致情緒激動，引起緊張、焦慮、悲觀等不良情緒，這些異常的心理變化可能會引發(fā)交感神經(jīng)興奮從而使胃腸蠕動緩慢，引起便秘。另有一些患者因排便不暢，或者排便時需要他人協(xié)助覺得沒有隱私而自我克制，使生物節(jié)律被打破，直腸反射敏感性下降，不能引起有效的神經(jīng)沖動；又由于水分被過度吸收而導致便秘。

1.5 藥物因素

腦卒中急性期為了治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，臨床上多用甘露醇等進行脫水治療。但此類藥物常可擾亂水電解質(zhì)的平衡，水分的過度排除會使機體內(nèi)環(huán)境的水分減少，導致腸道的分泌液減少，對大便內(nèi)水分的重吸收增強；又因腸內(nèi)消化過的廢物積存過久，水分就會重新被大腸吸收，從而出現(xiàn)大便干結(jié)難以排出的現(xiàn)象。另外，臨床上常使用中西醫(yī)通便藥物治療卒中后便秘，但長時間服用瀉藥會引起患者對藥物的依賴，從而導致腸道蠕動減少。

1.6 中醫(yī)學對便秘的研究

祖國醫(yī)學對便秘的認識，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。飲食入胃，經(jīng)過脾胃運化其精微，吸收其精華后，所剩糟粕由大腸傳送而出，而成大便；便秘病因可概括為熱、實、冷、虛四個方面；便秘的病位在大腸，病機為大腸傳導功能失常，與脾、肺、腎關(guān)系密切。脾主運化，脾虛運化失常，糟粕內(nèi)停而致便秘；肺與大腸相表里，肺燥熱移于大腸，導致大腸傳導失職而形成便秘；腎主五液，司二便，腎陽不足，命門火衰則陰寒凝結(jié)，傳導失常，腎精虧耗則腸道干澀，亦形成便秘。現(xiàn)代醫(yī)學在前人研究的基礎(chǔ)上，已經(jīng)對便秘的病因病機有了更加深刻的了解。目前較為普遍的對便秘原因的認識是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等；病機主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司。

2 腦卒中后便秘的防治方法

王朝暉等[7-8]通過實驗顯示卒中后7天內(nèi)發(fā)生便秘者達67.63%，8～14天約26.62%，由此可見卒中后便秘易在發(fā)病后7天內(nèi)發(fā)生，因此在卒中早期及時進行干預可以防止便秘的發(fā)生。

2.1 腦卒中后便秘的預防措施

2.1.1 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

腦卒中患者應根據(jù)病情制定合理的飲食。（1）給予充足的食物：只有足夠的食物，才能刺激胃腸蠕動，使糞便在腸道中正常運行并排出體外。由于早上結(jié)腸活動最強，三餐尤其要正視早餐的重要性，早飯后食物進入胃內(nèi)能引起胃結(jié)腸反射，是排便的最佳時間。（2）食物的種類：主食不宜過于精細，不挑食、不偏食、食物多樣化，要注意多吃粗糧和雜糧，以增加維生素B1的攝入。如五谷雜糧（小米、蕎麥、山藥、玉米、赤小豆、扁豆、南瓜雜糧粥等）。因為粗糧、雜糧含膳食纖維多，可以增加對腸道的刺激，有利于糞便排泄。同時，多補充富含纖維素的新鮮蔬菜及水果，如綠色蔬菜及蘋果、香蕉、梨、柑桔等，正常人平均每千克體重需要攝入90～100 mg纖維素來推動腸道正常排便。忌肥甘厚味辛辣刺激之物，戒煙酒。（3）保證充足的水分：郭春梅等[9]指出低血容量在卒中前后都是一個普遍的問題，卒中后腸道中的水分相對減少，糞便干燥導致大便秘結(jié)。足量飲水，使腸道得到充足的水分有利于腸內(nèi)容物運行?？擅刻煸缟峡崭癸?杯淡鹽水或白開水或蜂蜜水，應保證飲水量約1500 mL/d左右，以促進消化液分泌，維持胃腸道的正常蠕動，有利于糞便的排泄[10]。（4）對于吞咽障礙的患者，應根據(jù)病情予鼻飼管置管，給予鼻飼飲食，宜少量多餐，并加入適量的纖維素，補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，保證維生素的攝入。

2.1.2 養(yǎng)成良好的排便習慣

每天清晨醒來養(yǎng)成排便的好習慣，不要拖延。因為早上5：00～6：00是結(jié)腸活動最強，也是進行排便的最佳時間。指導患者如有便意應及時排出不可憋著，努力養(yǎng)成按時排便的習慣。排便時注意力集中不要分心，不宜用力屏氣，大便燥結(jié)時，切忌排便努責，每次排便時間以10～20 min為宜，不宜過長。病情允許可在床上進行排便訓練，適當抬高床頭20°～30°，使患者舒適。

2.1.3 堅持康復鍛煉

卒中后進行康復鍛煉，能恢復患者的肢體功能，增加肌肉力量，促進血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)的支配能力，增強動作協(xié)調(diào)性。應鼓勵患者進行床上主動或被動運動，可增強胃腸動力，促進食欲。教會患者腹部按摩法，幫助排便。按摩時用健手食、中、無名指深深地按在腹部，自右下腹盲腸部開始，沿著結(jié)腸蠕動的方向，即由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)、乙狀結(jié)腸進行按摩；或在乙狀結(jié)腸部，由近心端向遠心端作環(huán)形按摩，2～3次/d，5～10 min/次，可起到刺激腸蠕動，幫助排便的作用。

2.1.4 心理障礙的護理

腦卒中患者約有50%以上發(fā)生不同程度的心理障礙，其主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁。較多的研究證實了長期抑郁和焦慮可致便秘。周翠俠等[11]采用中藥結(jié)合針灸能有效的緩解卒中后患者的抑郁癥狀。因此，多與患者進行有效的溝通交流，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護理。同時爭取家屬的理解與配合，在生活上給予照顧，精神上給予安慰。教育患者養(yǎng)成良好的如廁習慣[12]，使其植物神經(jīng)功能保持相對平衡。

2.2 腦卒中后便秘的治療方法

2.2.1 藥物治療

臨床上常予乳果糖口服液、麻仁軟膠囊及開塞露等作用溫和的輕瀉劑，對既往有便秘史的腦卒中患者可用番瀉葉泡水飲用，有研究表明，用4 g番瀉葉加開水400 mL浸泡15 min后泡茶飲效果明顯。緩瀉藥不能長期使用，會引起患者對藥物的依賴，破壞或干擾胃腸道的正?；顒雍臀展δ?，使腸道失去自行排便的功能，從而加重便秘。因此，使用瀉藥應根據(jù)“臨時性”、“間歇性”和“交替性”的原則。

2.2.2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥的治療，如針刺、穴位埋線、中藥內(nèi)服外用等。徐紅衛(wèi)等研究發(fā)現(xiàn)，大黃粉敷貼結(jié)合腹部按摩可治療腦卒中后便秘。金衛(wèi)紅等采用吳茱萸穴位貼敷神闕穴可改善卒中后便秘。

2.2.3 生物反饋療法

近年來，已有較多的文獻報道了采用生物反饋療法在治療各種原因引起的便秘中的作用，特別是對直腸括約肌和盆底肌功能障礙的患者療效更佳。生物反饋法是一種以患者意念去控制機體功能的訓練方法，包括氣囊生物反饋法和機電生物反饋法，具有無痛苦、非創(chuàng)傷性、無藥物不良反應的優(yōu)點。

3 結(jié) 語

綜上所述，卒中后便秘會引起患者的食欲下降，嚴重影響患者的康復進程，使生活質(zhì)量下降，給患者帶來了極大的痛苦。目前，引起腦卒中后便秘的原因及發(fā)病機制尚未確定，國內(nèi)外研究的重點是尋找病因及危險因素。在目前對腦卒中的便秘治療依賴于藥物。因腦卒中患者存在著肢體功能的障礙，無法進行俯臥撐、揉腹等預防便秘的調(diào)理手法，對卒中后便秘的針對性治療受到了一定的限制，很大程度上依賴慢性便秘的治療方法，是否適合腦卒中后便秘患者還有待于進一步的研究驗證。卒中后便秘如不積極治療可引起血壓的波動，甚至導致危重患者發(fā)生新的心腦血管事件，如再次發(fā)生中風。尤其是出血性腦卒中患者，便秘是其再次出血的常見誘因。故臨床護理中應關(guān)注腦卒中患者腸道功能的變化，預防便秘的發(fā)生，促進患者康復，防止再次中風，從而改善患者的預后。