王 慧，張秀峰*，閆懷霞

（山東省胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 濟南 250013）

氣管腫瘤并重度氣管狹窄是臨床常見的危象，治療非常棘手，主要癥狀是阻礙通氣產(chǎn)生的呼吸系統(tǒng)癥狀：刺激性咳嗽，痰中帶血，吸氣性呼吸困難等。隨著支氣管腔內(nèi)介入治療的不斷發(fā)展，經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡腔內(nèi)介入治療在各種良、惡性氣道疾病的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，部分以往需要手術(shù)治療或根本無法治療的氣道腔內(nèi)病變，都可以借助氣管鏡介入治療而獲得較好的療效。一般建議對腔內(nèi)或管壁型腫瘤，宜首選削瘤治療，盡快通暢氣道，改善癥狀[1]。2016年10月以來我科采用全麻下硬質(zhì)氣管鏡下對40例氣管腫瘤患者進(jìn)行介入治療，根據(jù)病情決定采用圈套器套切，電刀，氬等離子體凝固術(shù)（APC），球囊擴張，支架置入，冷凍治療等措施疏通氣道，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月我科在全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡切除氣管內(nèi)惡性腫瘤的患者40例作為研究對象，其中，男33例，女7例，年齡39～85歲，平均64.7歲，20例行術(shù)前支氣管動脈栓塞術(shù)，同期行氣管支架置入18列，行術(shù)后霧化吸入治療15例。

1.2 治療方法

全麻下硬質(zhì)氣管鏡氣管腫物切除術(shù)是，靜脈麻醉成功后，經(jīng)口置入硬質(zhì)氣管鏡后，在氣管鏡的引導(dǎo)下，對于氣管腫物根據(jù)病變情況給予圈套器或高頻電治療切除氣管內(nèi)腫物，對于出血部位給予生理鹽水灌洗，并給予氬氣燒灼止血，予以二氧化碳冷凍治療局部腫瘤組織殘端，對于無法一次性切除1/2以上腫瘤的腔內(nèi)狹窄患者，給予Y形硅酮支架或金屬覆膜支架置入術(shù)治療。消融治療后腫瘤組織壞死物可能加重氣管狹窄甚至有窒息的危險，建議于治療后24 h內(nèi)復(fù)查，及時清除壞死物，冷凍技術(shù)可以明顯縮短清創(chuàng)時間并在殘余腫瘤治療中具有重要的價值[1]。

1.3 治療結(jié)果

經(jīng)過全麻下硬質(zhì)氣管鏡氣管腫物切除術(shù)后，40例患者呼吸困難，咳嗽、等癥狀明顯改善，提高了患者生活質(zhì)量，也為后續(xù)的放療或化療贏得時機。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切觀察患者呼吸情況，給予氧氣吸入，改善缺氧狀況?；颊咭装l(fā)生窒息，給予持續(xù)檢測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，床旁備好吸痰設(shè)備和氣管切開包。吸煙患者囑其禁煙，鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素飲食，加強營養(yǎng)[2]。

2.1.2 術(shù)前與患者家屬簽訂全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡治療同意書，完善各種檢查：血常規(guī)、乙肝五項、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查。對于術(shù)前給予支氣管動脈栓塞治療患者給予介入栓塞術(shù)后護(hù)理。對于有心臟病、高血壓、糖尿病患者給予相應(yīng)的治療，使其能夠耐受手術(shù)[4]，高血壓、心臟病患者，患者常規(guī)早晨服藥，糖尿病患者囑其術(shù)前早晨勿用降糖藥物。術(shù)前一天晚上12點以后禁飲食。術(shù)前常規(guī)給予患者淺靜脈留置針，術(shù)前30 min排空大小便，有活動的義齒取下。并告知患者貴重物品交家屬保管[6]。

2.1.3 心理護(hù)理

我們的患者都為氣管惡性腫瘤患者，已接受過放療或化療，腫瘤仍在進(jìn)展，出現(xiàn)氣道阻塞癥狀，多數(shù)患者情緒低落，對于治療缺乏了解，有恐懼心理。因此，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解全麻下硬質(zhì)氣管鏡氣管腫物切除手術(shù)的流程及注意事項，說明手術(shù)對氣道阻塞治療的必要性和優(yōu)勢，講明術(shù)中、術(shù)后特別是安裝了支架后，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)對措施和需要配合的手段等，耐心解答患者提出的問題，此外護(hù)理人員還可以請做過這方面檢查或手術(shù)的患者與患者進(jìn)行溝通交流，消除患者的不良情緒，增加患者和家屬的信心[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后應(yīng)去枕平臥4 h，告知家屬術(shù)后2～3 h多和患者交流，避免熟睡，以免舌后墜影響氣道通氣功能而引起腦缺氧。持續(xù)吸氧（1～3 L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察患者心率、血壓、呼吸，血氧飽和度的變化，血氧飽和度保持在95%以上，指導(dǎo)患者有痰液及分泌物時應(yīng)輕輕咳出，避免用力咳嗽，床旁備好吸痰裝置。術(shù)后出現(xiàn)鼻咽部不適或疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，盡量少說話，減輕患者喉頭水腫。

2.2.2 飲食護(hù)理

術(shù)后4 h后試小口喝水不嗆咳方能進(jìn)食，以免造成誤吸，第一餐以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，如：各種粥、蒸雞蛋羹、蛋花湯、爛面條或肉湯、菜湯等，避免進(jìn)食過硬或刺激性的食物。如無惡心、嘔吐等慢慢加量，盡量選擇易消化吸收的高蛋白飲食。

2.2.3 呼吸道管理

保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽，鼓勵患者多飲水，痰液不易咳出時行霧化吸入，并給予叩背排痰或振動排痰儀進(jìn)行輔助排痰，如果病情允許，也可進(jìn)行體位引流。觀察患者咳出痰液的顏色及性狀，告知患者術(shù)后痰中帶血絲屬正常現(xiàn)象，經(jīng)過1～3天即可消失，如咳出鮮血時，及時通知醫(yī)生給予止血治療。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)后常見的并發(fā)癥是咯血、支架移位，以咯血最為常見，其原因是術(shù)中創(chuàng)面過大損傷支氣管動脈或止血不徹底、術(shù)后痂皮脫落造成，因此，術(shù)前給予支氣管動脈栓塞術(shù)，備好氣管插管，術(shù)中密切觀察吸出物的顏色、量、性質(zhì)及患者面色變化，一旦出現(xiàn)出血及時處理。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，重點交班，嚴(yán)密觀察，2周內(nèi)避免重體力活動及劇烈咳嗽[4]。本組患者中1例患者發(fā)生術(shù)中大出血，立即給予局部噴灑巴曲亭5 U，靜脈滴注垂體后葉素6 U后血止，術(shù)中共出血約900 mL，回病房后囑其絕對臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧2 L/分，嚴(yán)密觀察患者咳痰及痰中帶血情況，并給予巴曲亭、止血敏、止血芳酸等繼續(xù)止血治療3天，7天后好轉(zhuǎn)出院。支架置入術(shù)后48 h內(nèi)避免劇烈咳嗽，因為氣管支架自置入后至膨脹到最佳狀態(tài)需要24～48 h，劇烈咳嗽可致氣道內(nèi)壓力反復(fù)劇烈變化，使未膨脹好的支架移位[2]。

3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后合理安排飲食，避免過冷，過熱或過硬的食物刺激，保持心情舒暢，避免過度勞累，注意保暖，防止發(fā)生呼吸道感染。雖然氣管腫物切除后有效的緩解了患者的呼吸困難癥狀，提高了生存質(zhì)量，延長了生存期，但是由于未對腫瘤進(jìn)行治療，腫瘤組織繼續(xù)生長還會侵犯氣管內(nèi)經(jīng)，所以仍需對于原發(fā)氣管腫瘤進(jìn)行放療或化療。