閆莉

（徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

外傷致肢體離斷，若肢體毀損嚴(yán)重，無法行斷肢再植術(shù)，既往經(jīng)常給予截肢術(shù)。2016年7月，我院收治1例右腕完全離斷并肢體近端組織毀損的患者，采用異位寄養(yǎng)Ⅱ期再植術(shù)，手術(shù)獲得成功，保全了患者的肢體，恢復(fù)了部分功能?，F(xiàn)將護理體會報道如下，為建立規(guī)范化護理流程提供經(jīng)驗。

1 一般資料

患者 男，年齡50歲。重物擠傷右腕3.5 h急診入院。入院查體：神志清楚，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，痛苦面容，自主體位。?？茩z查：右前臂遠端近腕部見一橫行離斷創(chuàng)面，創(chuàng)緣不齊，軟組織挫傷重，可見骨折端及肌腱斷端外露。掌側(cè)見一橫行挫裂傷口。皮膚向遠端撕脫，前臂伸屈不能，上臂及肘部未見異常。遠端離斷手腕部見尺橈骨遠端碎骨塊及腕骨外露，橈骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎，肌腱、血管、神經(jīng)斷端外露，手背中遠段見一橫行挫裂傷口，皮膚撕脫，見肌腱斷端外露，右手蒼白，感覺喪失，伸屈活動不能。入院診斷：創(chuàng)傷性腕和手切斷（右腕部完全離斷）。

急診在全麻+臂叢神經(jīng)+基礎(chǔ)麻醉下行右腕清創(chuàng)左小腿寄養(yǎng)+外固定支架固定+島狀皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面+右前臂清創(chuàng)VSD治療，術(shù)后寄養(yǎng)右手成活良好，40 d后行右手回植術(shù)，回植右手順利成活。回植術(shù)后功能鍛煉2個月，住院5個月出院。

2 護理

2.1 首次術(shù)前護理

心理護理：意外傷屬于突發(fā)事件，往往會引起患者的應(yīng)激反應(yīng)[1]。醫(yī)護人員需主動與患者溝通交流，傾聽患者訴求，取得患者信任，進行心理上的安撫，介紹主管醫(yī)生及技術(shù)，介紹環(huán)境等，減輕患者焦慮、緊張不安情緒。指導(dǎo)提供必要的應(yīng)對措施。

嚴(yán)密觀察生命體征變化：根據(jù)患者意識、生命體征變化隨時調(diào)整輸液量，保證血容量。

斷肢處理：用無菌紗布（或干凈衣服）包好，置于無孔塑料袋內(nèi)，置于4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶內(nèi)冷藏。肢體離斷后，組織缺血缺氧，細(xì)胞內(nèi)儲存的能量很快耗盡，致代謝和毒性物質(zhì)堆積，細(xì)胞胞漿空泡形成，線粒體水腫、功能下降，溶酶體穩(wěn)定性下降，釋放溶酶體酶，降解細(xì)胞成分，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)進行性損害，從而導(dǎo)致再植肢體的功能障礙[2]。斷肢妥善保存可減慢組織變性，延長再植時限，為斷指再植的成活創(chuàng)造條件。

2.2 術(shù)后當(dāng)天護理

環(huán)境護理：住單人房間，保持床單元整潔干燥，室溫保持25℃左右，濕度50%～60%，患肢烤燈照射保暖，調(diào)整距離30～40 cm，懸掛警示標(biāo)識牌，防止灼傷。

常規(guī)護理：給予手外科護理常規(guī)，測量生命體征，觀察藥物的不良反應(yīng)及滲血情況，限制探視人員，保持患者情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑給予抗感染、抗痙攣、抗凝、擴血管等藥物治療，“三抗”治療的護理，準(zhǔn)確及時用藥[3]。用藥過程及時觀察有無不良反應(yīng)，例如輸注消旋山莨菪堿時，可見口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難等，及時處理異常情況。

保證寄養(yǎng)肢體血液循環(huán)通暢：術(shù)后寄養(yǎng)肢體抬高，高于心臟20 cm，以利于靜脈回流，減輕腫脹，絕對臥床7～10 d，密切觀察顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)情況，預(yù)防血管危象的發(fā)生。使用氣墊床并指導(dǎo)間歇改變臥位，防止壓瘡，緩解患者不適，禁止患側(cè)臥位，以防患肢受壓，影響血液循環(huán)。

殘端的護理：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，并密切觀察VSD引流量及性狀，及時處理異常情況。

疼痛護理：術(shù)后疼痛易給患者帶來負(fù)面情緒，而且疼痛可使軀體釋放5－羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，其具有強烈的收縮血管作用，如不及時處理易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[4，5]，因此術(shù)后要正確有效止痛。本院術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛泵止痛，優(yōu)點是可以最大限度滿足個體鎮(zhèn)痛要求；可以保存記錄藥物的使用情況；具有報警功能，安全性高；同時將給藥方式改為“按時給藥”，療效確切。

健康教育：⑴在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，進食高熱量、高蛋白質(zhì)及高維生素食物，禁辛辣刺激食物。患者臥床制動，術(shù)后如發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予甘露醇150 mL口服，開塞露20 mL納肛，排便后囑患者多飲水，多食粗纖維食物，指導(dǎo)患者正確進行腹部按摩，以保持大便通暢，并告知患者用力排便易引起血管痙攣，使肢體血液循環(huán)發(fā)生障礙導(dǎo)致再植失敗。⑵介紹作息時間、探視制度及并發(fā)癥，解釋為了提高再植肢體的成活率，減少感染，控制探視，保持室內(nèi)基本恒定溫度23℃～25℃，濕度60%～70%，每日開窗通風(fēng)的必要性；解釋吸煙對手術(shù)效果的影響，指導(dǎo)戒煙，因尼古丁可降低血液中的含氧量，危及再植肢體的血供，從而降低成活率[6]。

2.3 術(shù)后1-7d護理

⑴告知患者使用各種藥物的目的及配合要求，保持敷料干燥、清潔，傷口換藥目的、時間。⑵告知觀察皮膚或甲床顏色的方法及皮溫自測的方法及意義。再植患指皮膚，應(yīng)比健側(cè)稍高，如與健側(cè)一樣或低、局部肉眼可見蒼白，需及時通知醫(yī)生處理。⑶介紹保持情緒穩(wěn)定的意義及自我放松技巧，如聽音樂等。

2.4 術(shù)后8-14 d護理

⑴指導(dǎo)繼續(xù)實施床上活動內(nèi)容，除了不能患側(cè)臥位，患肢不能低于心臟，其他床上活動均可做。⑵指導(dǎo)生活自理的內(nèi)容和方法。如：進餐、梳洗、穿衣（先穿患側(cè)后穿健側(cè)，先脫健側(cè)后脫患側(cè)）、如廁等。指導(dǎo)功能鍛煉方法，術(shù)后2周，患指血運正常，主要是再植肢體成活與傷口愈合，此時不宜做康復(fù)訓(xùn)練，可做鄰近大關(guān)節(jié)的功能運動及患肢的按摩。

2.5 術(shù)后15-40 d護理

指導(dǎo)患者抬高患肢，肢體遠端高于近端，肢體近端高于心臟水平，預(yù)防水腫。創(chuàng)傷會引起組織水腫，皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關(guān)節(jié)囊等都會浸于漿液纖維素性滲出液內(nèi)。如果滲液不及時清除，將會機化造成上述組織的粘連、僵硬。因此早期應(yīng)促進組織愈合，控制水腫，保持肢體功能位。⑵關(guān)節(jié)粘連行傳統(tǒng)松解術(shù)，改善關(guān)節(jié)活動度。

2.6 回植術(shù)前一天護理

心理護理：安慰患者，減輕患者緊張恐懼心理。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：修剪指甲，清潔皮膚。

2.7 術(shù)后當(dāng)日護理

心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，可見光照射，常規(guī)“三抗”治療，觀察回植肢體血液循環(huán)；觀察肢體寄養(yǎng)處傷口滲血情況。

2.8 回植術(shù)后1-14 d常規(guī)護理

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行康復(fù)指導(dǎo)：左小腿行主動鍛煉，進行踝泵運動及指導(dǎo)小腿靜力肌肉收縮等；右手使用物理因子治療，如中頻脈沖電治療（3部位大小魚際、骨間隙）：主要作用鎮(zhèn)痛、松解粘連，軟化瘢痕，促進血液循環(huán)；低頻脈沖電治療（4部位大小魚際、尺橈側(cè)腕伸?。烘?zhèn)痛，防止肌肉萎縮，刺激神經(jīng)修復(fù)等。

3 出院指導(dǎo)

注意防燙傷、凍傷，以免形成潰瘍、感染。

4 護理體會

⑴護士能夠按臨床護理路徑實施護理流程，全面、準(zhǔn)確地觀察患者病情，保證了護理工作的有效性，提高了整體護理質(zhì)量[7]。⑵在工作中，護理工作不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預(yù)見性地進行主動護理，提高了護士工作的效率和積極性[8]。⑶保證了患者住院治療期間護理工作的連續(xù)性，保證患者得到最佳最直接的護理服務(wù)，保證了護理安全，縮短了患者住院時間，提升了護理滿意度。

[1]蒯英英，徐冬梅，劉學(xué)梅.優(yōu)質(zhì)護理在手外科整體護理中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：244-245.

[2]張開剛，曾炳芳.離斷肢體保存研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（7）：446-448.

[3]任緯虹，王惠琴.臨床骨科護理學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.201-207.

[4]張文靜，劉亞靜，張文龍，等.帶血管蒂島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損63例的術(shù)后護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（4）：970.

[5]張艷.7例拇指再造的臨床護理[J].實用手外科雜志，2017，31（1）：121-123.

[6]陸艷霞.斷肢再植術(shù)后血管危象原因及護理措施[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（5）：591.

[7]郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內(nèi)動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析[J].中華護理雜志，2010，45（8）：684-686.

[8]胡三蓮，李娜君，朱凌燕，等.臨床路徑在人工關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2011，28（1）：27-29.