■ 漢業(yè)旭 姚 崢 趙國(guó)光 徐立新

分級(jí)診療是醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)聯(lián)體的成立與發(fā)展正是推進(jìn)分級(jí)診療落地的有效立足點(diǎn)[1]。北京作為醫(yī)療資源集中的大城市，在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上一直積極有序。2013年11月至2016年底，北京共成立53家醫(yī)聯(lián)體，其中包含270余所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[2]。北京市衛(wèi)生計(jì)生委等4部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見》要求，各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)密切合作，建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)聯(lián)體中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同分擔(dān)責(zé)任，共同分享利益，共同提高技術(shù)，通過(guò)資源整合、分工協(xié)作、分級(jí)就診等機(jī)制，引導(dǎo)市民分級(jí)就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序，緩解看病難問(wèn)題?？梢?，分級(jí)診療的宗旨和醫(yī)聯(lián)體成立與發(fā)展的初衷相輔相成。然而，醫(yī)聯(lián)體在實(shí)際運(yùn)行中的一些問(wèn)題和反饋應(yīng)當(dāng)引起重視，尤其是在分級(jí)診療背景下如何進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能，值得進(jìn)一步思考和分析。以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“宣武醫(yī)院”）醫(yī)聯(lián)體為例，對(duì)以核心醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式如何在分級(jí)診療要求與趨勢(shì)下更好地發(fā)展進(jìn)行探討，為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供借鑒和參考。

1 醫(yī)聯(lián)體有效推進(jìn)分級(jí)診療落地

1.1 “社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”格局逐步成型

對(duì)于醫(yī)療資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體系，其主要功能就是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診。宣武醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體于2014年6月成立，為方便醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民就診，作為核心醫(yī)院的宣武醫(yī)院將門診資源對(duì)體系內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分開放，做到社區(qū)轉(zhuǎn)診患者在24小時(shí)內(nèi)便可得到核心醫(yī)院的預(yù)約就診回復(fù)，且接收率達(dá)100%。截至2017年6月，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共有1374名社區(qū)患者上轉(zhuǎn)核心醫(yī)院，涉及23個(gè)門診科室。另一方面，核心醫(yī)院患者下轉(zhuǎn)工作也很順暢。一些需要康復(fù)和需要住院維持治療的患者，將通過(guò)體系內(nèi)的患者下轉(zhuǎn)機(jī)制被送往有接收能力的成員單位。截至2017年6月，已經(jīng)有3147名患者下轉(zhuǎn)到體系內(nèi)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2 發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，實(shí)施技術(shù)幫扶

核心醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心帶頭作用。根據(jù)成員單位進(jìn)修學(xué)習(xí)需求，自醫(yī)聯(lián)體成立至今，宣武醫(yī)院作為核心醫(yī)院免費(fèi)接收成員單位醫(yī)務(wù)人員20人次來(lái)院進(jìn)修，涉及急診科、疼痛科、超聲診斷科、藥劑科、檢驗(yàn)科等科室。同時(shí)，先后派出綜合素質(zhì)好、技術(shù)水平高的醫(yī)務(wù)人員290人次到成員單位進(jìn)行出診、技術(shù)講座，并通過(guò)一對(duì)一帶教的方式提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平。

1.3 醫(yī)療資源共享，健康宣教常態(tài)化

核心醫(yī)院開放檢驗(yàn)及大型設(shè)備檢查項(xiàng)目目錄，為社區(qū)居民提供快捷檢查通道，包括檢驗(yàn)科檢查項(xiàng)目21項(xiàng)、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目48項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。截至2017年6月，共互認(rèn)檢查結(jié)果4492例、影像結(jié)果1218例。同時(shí)，為提高社區(qū)居民健康意識(shí)和疾病預(yù)防知識(shí)，宣武醫(yī)院開展了形式多樣的健康教育活動(dòng)，已派出專家100余人次到社區(qū)進(jìn)行講座及健康宣教。

2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)落實(shí)分級(jí)診療的阻礙因素及原因分析

醫(yī)聯(lián)體的具體運(yùn)行較為順暢，一定程度上形成了區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療格局。但是，從核心醫(yī)院實(shí)際領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體合作上看，尚存在諸多問(wèn)題，阻礙了分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)。

2.1 就醫(yī)無(wú)序，社區(qū)首診難落地

促進(jìn)分級(jí)診療格局形成是醫(yī)聯(lián)體成立的一大初衷，患者無(wú)序就醫(yī)影響醫(yī)聯(lián)體功能發(fā)揮[3]。醫(yī)療服務(wù)不同于其他服務(wù)，患者往往脫離自身的實(shí)際需求，去追求更好質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此患者就醫(yī)無(wú)序現(xiàn)象普遍存在。如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者無(wú)序就醫(yī)，無(wú)論這個(gè)體系內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力能否滿足患者需求，都無(wú)法改變核心醫(yī)院有限優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被占用、其他成員單位無(wú)法發(fā)揮作用的局面。

2.2 藥品目錄差別大

患者不首選社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要原因就是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物品種與核心醫(yī)院相差很大。目前，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度，而三級(jí)醫(yī)院不受基本藥物目錄約束。宣武醫(yī)院作為核心醫(yī)院藥品多達(dá)1400余種，而體系內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類僅為500余種，由此導(dǎo)致患者下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院后無(wú)藥可用，治療延續(xù)性無(wú)法保障，因此造成很多社區(qū)患者到核心醫(yī)院就診就為了開社區(qū)沒(méi)有的藥。

2.3 信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通

當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)，信息系統(tǒng)的互通互聯(lián)成為制約醫(yī)聯(lián)體作用發(fā)揮的重要因素。盡管醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位信息系統(tǒng)建設(shè)比較完善，但是醫(yī)療信息無(wú)法共享，大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)沒(méi)有得到充分利用，導(dǎo)致可能出現(xiàn)重復(fù)治療和人為造成醫(yī)療服務(wù)碎片化的問(wèn)題[4]。同時(shí)，各成員單位的信息系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)格，致使諸如遠(yuǎn)程會(huì)診等對(duì)信息化程度要求高的工作無(wú)法進(jìn)行。

2.4 核心醫(yī)院的自身發(fā)展問(wèn)題

核心醫(yī)院代表了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最高的醫(yī)療水平，其運(yùn)行及發(fā)展都離不開大量的各種患病程度的患者。推行分級(jí)診療制度，勢(shì)必將減少核心醫(yī)院不必要的患者，原本依靠虹吸效應(yīng)吸引病源的運(yùn)行模式必將受到?jīng)_擊，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、政府投入又明顯不足的情況下，患者的減少也直接影響核心醫(yī)院的實(shí)際收入。因此，在是否支持分級(jí)診療上，核心醫(yī)院處于一個(gè)尷尬的位置，一方面要回歸三級(jí)醫(yī)院的本質(zhì)，治療疑難雜癥，另一方面又要在這個(gè)過(guò)程中保證自身的發(fā)展。如果這個(gè)問(wèn)題解決不好，僅靠患者自覺(jué)和政策導(dǎo)向，分級(jí)診療難以切實(shí)落地。

3 思考與建議

3.1 構(gòu)建適合分級(jí)診療的醫(yī)聯(lián)體制度體系

從功能上講，醫(yī)聯(lián)體是落實(shí)分級(jí)診療的手段方法，因此相關(guān)政策及制度也應(yīng)當(dāng)圍繞如何落實(shí)分級(jí)診療來(lái)制定。醫(yī)聯(lián)體的制度建設(shè)應(yīng)該以政府為主導(dǎo)開展，主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行聯(lián)動(dòng)調(diào)整：第一，創(chuàng)新制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保政策。醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)有較強(qiáng)的導(dǎo)向作用。通過(guò)醫(yī)保政策的創(chuàng)新，打通機(jī)構(gòu)之間的利益壁壘，解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位之間轉(zhuǎn)診的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目記費(fèi)與定期結(jié)賬問(wèn)題。明確部分藥品在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷差別，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者分級(jí)診療。第二，調(diào)整藥品目錄。根據(jù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的慢病管理網(wǎng)絡(luò)，了解區(qū)域患者疾病譜變化及需求，調(diào)整社區(qū)藥品目錄。同時(shí)，核心醫(yī)院向其他成員單位放開慢病藥品目錄，分流到核心醫(yī)院就診只為開藥的慢病患者，并在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方互認(rèn)。第三，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體人事管理制度。人事管理制度主要包含人員激勵(lì)制度和人才培養(yǎng)。在激勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉到社區(qū)方面，不但需要核心醫(yī)院給予適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)及晉升優(yōu)先，還應(yīng)該由社區(qū)方面建立相應(yīng)薪酬獎(jiǎng)勵(lì)。建立相對(duì)有吸引力的激勵(lì)機(jī)制后，核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)選擇及支援意愿上都會(huì)更傾向于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在人才培養(yǎng)方面，核心醫(yī)院應(yīng)著力提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全科診療能力，廣泛接收社區(qū)人員到不同科室進(jìn)修。此外，建議由政府主導(dǎo)成立醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)專項(xiàng)基金，用于培養(yǎng)適應(yīng)基層患者需要的全科人才隊(duì)伍。

3.2 提高核心醫(yī)院服務(wù)效能

當(dāng)前核心醫(yī)院對(duì)于醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)只是扮演醫(yī)療層面的指導(dǎo)和支援角色，在員工激勵(lì)、工作評(píng)估、項(xiàng)目落實(shí)上沒(méi)有實(shí)際效力。其實(shí)，作為核心醫(yī)院應(yīng)該具備一定的管理職能，采取一些管理手段增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)的活躍度。在促進(jìn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收下轉(zhuǎn)患者方面，可以設(shè)立有關(guān)聯(lián)合救治的管理要求，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作能力；在人員職稱晉升及科室考核方面，核心醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮導(dǎo)向作用，將晉升與否與醫(yī)師醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的工作表現(xiàn)及是否積極參加核心醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)掛鉤，進(jìn)而形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)良性人力循環(huán)，同時(shí)也促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能回歸?？傊诵尼t(yī)院不應(yīng)當(dāng)僅僅是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療水平的上線，在醫(yī)聯(lián)體管理上應(yīng)當(dāng)具備與其核心地位相匹配的職能。

3.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)

落實(shí)分級(jí)診療，就一定要打造一個(gè)連貫的醫(yī)療服務(wù)流程，而打造這樣的流程就需要有強(qiáng)大的信息鏈條串連。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)，利用信息手段打通醫(yī)療資源縱向流動(dòng)的通道，可以提高核心醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的輻射面，尤其是重點(diǎn)?？频幕菁懊?。在這樣的信息通道基礎(chǔ)上，開展雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、影像和病理診斷、隨訪等服務(wù)，將大幅增加患者社區(qū)就診的意愿；同時(shí)，將進(jìn)一步豐富核心醫(yī)院在人員培訓(xùn)和技術(shù)幫扶方面的手段，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)療的可及性、連貫性得到提升。另一方面，利用信息手段可以創(chuàng)新健康教育方式，推進(jìn)線上線下醫(yī)療的有機(jī)結(jié)合，也將促進(jìn)醫(yī)保工作創(chuàng)新與改善。日益進(jìn)步的信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。

[1] 黃培,易利華.基于分級(jí)診療的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(4):102-104.

[2] 何思長(zhǎng),趙大仁,張瑞華,等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(4):20-22.

[3] 李顯文.對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式相關(guān)問(wèn)題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015,32(3):18-20.

[4] 潘傳迪.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背后的互聯(lián)網(wǎng)思維邏輯[J].中國(guó)信息界:e醫(yī)療,2015(12):33-34.