張 紅，李小燕*

(北京陸道培醫(yī)院，北京 100176)

造血干細(xì)胞移植（hematoPoietic stem cell transPlantation HSCT）是通過靜脈輸注造血干、祖細(xì)胞，重建患者（即受著或稱宿主）正常造血與免疫系統(tǒng)，用以治療一系列疾病的一種治療方法[1]。由于血液病病人血小板減少、免疫力低下以及化療藥物的應(yīng)用，極易出現(xiàn)口腔、鼻腔、肛周等粘膜潰瘍、出血及感染等問題。雖然血液病病人在治療期間出現(xiàn)潰瘍感染的問題較多見，但導(dǎo)致鼻中隔壞死的病例并不多見，文獻(xiàn)檢索中也未檢出相關(guān)病例。現(xiàn)將我院2例病人在造血干細(xì)胞移植前發(fā)生鼻中隔壞死，并于鼻中隔手術(shù)后在家屬的強(qiáng)烈要求下，成功完成異基因造血干細(xì)胞移植的病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1

病人女，18歲。病人因“發(fā)熱、伴牙齦腫痛及陰道出血，帶有血塊，自感乏力、頭暈，8天后出現(xiàn)鼻衄，出血量大，并突發(fā)暈厥一次”就診。經(jīng)檢查診斷：再生障礙性貧血。1個(gè)月后行兩次不同部位的骨穿，經(jīng)骨髓活檢結(jié)果回報(bào)，確診為“極重型再生障礙性貧血”。病人入院時(shí)，白細(xì)胞 0.90×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.00 ×109/L，血紅蛋白 64g/L，血小板 29×109/L。于發(fā)病治療一個(gè)半月后開始出現(xiàn)鼻腔疼痛，右側(cè)鼻腔內(nèi)見1個(gè)黃豆大小紅色包塊，局部皮溫高，觸之有明顯觸痛，給予病人生理鹽水清理鼻腔，兩性霉素B持續(xù)滴鼻，加用紅霉素眼膏外涂，維生素AD滴劑滴鼻，病灶未能控制，并發(fā)展迅速。一周后，病人在全麻下行鼻腔壞死組織切除術(shù)，鼻腔分泌物病理檢查為“曲霉菌感染”。病人手術(shù)后鼻腔感染向右側(cè)顴骨擴(kuò)散，鼻腔病變進(jìn)展，給予聯(lián)合抗感染、間斷輸入健康供者粒細(xì)胞、對(duì)癥支持治療及清創(chuàng)護(hù)理。1個(gè)月后，病人鼻腔內(nèi)雖然仍有少量黑色結(jié)痂和殘留碎骨，但創(chuàng)面愈合良好。隨行非血緣（10/10）相合造血干細(xì)胞移植術(shù)，移植后9天，血小板植活，移植12天，白細(xì)胞植活。

病例2

病人女，25歲。以“頭昏、乏力”起病，起病時(shí)伴白細(xì)胞高，腹部B超顯示：脾大。經(jīng)骨髓病理檢查，診斷為“慢性髓性白血病急淋變”。給予口服靶向藥物治療，達(dá)到細(xì)胞形態(tài)學(xué)緩解。2個(gè)月后，骨髓檢查提示復(fù)發(fā)，化療方案效果不理想，后加用靶向藥物聯(lián)合治療后，達(dá)到細(xì)胞形態(tài)學(xué)緩解。第二次治療2個(gè)月后，病人出現(xiàn)鼻腔疼痛，雙側(cè)鼻腔內(nèi)鼻中隔處可見黑色的物質(zhì)，伴鼻中隔穿孔。加用泊沙康唑聯(lián)合兩性霉素B抗真菌治療，并用兩性霉素B沖洗鼻腔12天后，在全麻下行鼻中隔壞死組織切除手術(shù)，病理示可見真菌菌絲，后持續(xù)使用泊沙康唑、兩性霉素B聯(lián)合特治星抗感染，間斷加用G-CSF（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）生白細(xì)胞及有針對(duì)性的清創(chuàng)護(hù)理。在發(fā)病治療6個(gè)月后，在家屬堅(jiān)決要求和知情同意情況下（醫(yī)生反復(fù)向病人家屬交待病人合并雙側(cè)鼻腔組織壞死及肺部胸腔積液，行移植的風(fēng)險(xiǎn)極高，極可能因感染危及生命，移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極高），給予病人半相同造血干細(xì)胞移植。病人在預(yù)處理期間（移植前6天）和移植后第5天，出現(xiàn)2次鼻腔粘膜出血，給予止血處理后止血。病人在層流間內(nèi)（移植前預(yù)處理15天，移植后15天）共計(jì)30天，每日行鼻腔清理護(hù)理，除移植前后2次出血外，病人未因鼻腔問題導(dǎo)致不良后果。病人移植10天后血小板植活，15天后白細(xì)胞植活。

2 病人鼻腔治療及護(hù)理方法。

2名病人均是在化療過程中出現(xiàn)鼻中隔壞死及穿孔，在全麻下行鼻腔手術(shù)清創(chuàng)，至移植預(yù)處理時(shí)，仍可見有少量黑色壞死組織及分泌物附著在鼻腔內(nèi)，骨骼外露于周圍粘膜組織，并有破碎鼻骨碎片脫落。

2.1 藥物治療。

2.1.1 病人均有靜脈輸入抗真菌及抗炎藥物治療。

2.1.2 鼻腔局部藥物沖洗，每日交替沖洗雙側(cè)鼻腔3-4次。

2.1.2.1使用兩組沖洗劑沖洗鼻腔 一組用37℃左右溫開水240ml加Nasal Care（鼻腔護(hù)理）成人洗鼻鹽3.5g；一組使用250ml注射用水加兩性霉素B 25mg，放入鼻可樂沖洗器中沖洗鼻腔。

2.1.2.2 沖洗體位 病人采取坐位，身體前傾，略低頭，張口呼吸，頭下方放置接水盆。

2.1.2.3 沖洗方法 將鼻可樂沖洗頭插入一側(cè)鼻腔，稍緊貼于鼻前庭皮膚，用手固定。另一手握沖洗皮球，均勻用力擠壓洗鼻器，使沖洗液進(jìn)人鼻腔及鼻咽部，沖洗液經(jīng)另一側(cè)鼻腔流出。兩側(cè)鼻腔交替沖洗，并輕擤鼻。沖洗過程力量不易過大，沖洗頭插入不易過深。

2.2 鼻腔護(hù)理方法

2.2.1 每日檢查鼻腔，先清理鼻腔外側(cè)的壞死結(jié)痂組織，保持呼吸道通暢。清理前先用紅霉素涂抹結(jié)痂，使之軟化，防止出血。

2.2.2 檢查沖洗后鼻腔內(nèi)情況，清除局部創(chuàng)面黑色壞死組織。使用手電筒光檢查鼻腔粘膜情況，必要時(shí)使用眼科齒鑷清除被海鹽水軟化后的黑色組織及分泌物。

2.2.3 清潔鼻腔壞死組織時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可強(qiáng)行清除，防止局部出血。由于病人的鼻腔護(hù)理貫穿于整個(gè)移植過程中（預(yù)處理期及移植期），病人長(zhǎng)時(shí)間處于粒細(xì)胞缺少期狀態(tài)，化療藥物對(duì)粘膜的損傷，特別是病人的血小板＜2.0×109/L，護(hù)理過程中會(huì)出現(xiàn)局部少量滲血，如果有滲血，則停止沖洗用，使用凝血酶濕棉球止血或遵醫(yī)囑處理。

2.2.4 清除壞死組織后需要再次沖洗。

2.2.5 鼻腔清潔后使用維生素AD滋潤(rùn)鼻腔粘膜，骨骼突出部位的粘膜涂紅霉素眼膏。

3 討 論

血液病病人常見并發(fā)癥是感染和出血，其感染不僅是細(xì)菌和病毒，還有真菌感染，特別是病人化療和移植過程中，但引起病人鼻中隔壞死情況不常見。有文獻(xiàn)表明，侵襲性曲霉菌病缺乏典型的臨床特征，曲霉菌鼻竇炎可能僅表現(xiàn)為局部壓迫感、鼻塞或疼痛，在硬腭和鼻甲骨出現(xiàn)焦痂高度暗示真菌疾病[2]。上述病例中，兩名病人均主訴鼻腔疼痛，鼻腔內(nèi)可見黑色結(jié)痂物質(zhì)。曲霉菌感染導(dǎo)致壞死的原因可能是因?yàn)檎婢z侵入血管導(dǎo)致血栓和血管阻塞及其組織壞死，其病變的基礎(chǔ)是潰瘍和組織壞死[3]。2名病人的檢查顯示，1名病人鼻腔分泌物病理檢查為“曲霉菌感染”，另一名病人鼻中隔壞死組織病理檢查“可見真菌菌絲”。均提示真菌感染。

血液病病人出現(xiàn)鼻中隔壞死后，鼻腔護(hù)理難點(diǎn)多。雖然鼻中隔壞死清創(chuàng)護(hù)理與一般的鼻中隔手術(shù)后護(hù)理方法相近，但血液病病人，特別是干細(xì)胞移植病人，由于移植過程比較長(zhǎng)，特別是移植預(yù)處理期間，粒細(xì)胞缺乏，血小板極其低下，加之化療藥物的副作用，食欲低下、嘔吐及粘膜受損等，手術(shù)傷口長(zhǎng)時(shí)間不能愈合或愈合后再發(fā)生損傷，傷口處理過程中出現(xiàn)的問題多，感染與出血并存，并可能會(huì)對(duì)移植的成敗產(chǎn)生影響，使移植風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.1 干細(xì)胞移植病人鼻中隔壞死手術(shù)后，鼻腔護(hù)理難度大，出血及感染風(fēng)險(xiǎn)高。

從2份病例中看出，2名病人在移植預(yù)處理期及移植期，鼻腔粘膜仍處于不完整狀態(tài)，常出現(xiàn)滲血甚至出血情況，2名病人的血小板分別為2.4×109/L和2.9×109/L，做鼻腔護(hù)理時(shí)，不僅需要耐心和細(xì)心，還需要敏銳的觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，否則不僅會(huì)影響鼻腔的繼續(xù)治療，對(duì)造血干細(xì)胞移植也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響。

由于化療藥物及免疫抑制的作用，病人不僅免疫力低下，白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)感染會(huì)隨時(shí)發(fā)生，病人一旦感染，不僅影響干細(xì)胞移植，有時(shí)還可以是致命的。2名病人在移植預(yù)處理及移植期間均發(fā)生口腔潰瘍和輕度腹瀉，并伴有發(fā)熱。病例1骨髓回輸后第6天，體溫38.7℃；病例2骨髓回輸當(dāng)天體溫38.6℃。白細(xì)胞分別為0 ×109/L和0.9×109/L，特別是病例1，所以，無菌觀念和無菌護(hù)理工作方法非常重要。

疾病及治療藥物的副作用使病人血清蛋白值降低，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。病例1血紅蛋白 63g/L；病例2，病人的白蛋白31g/L，血紅蛋白 70g/L。病人雙側(cè)鼻腔相通，尤其是鼻中隔殘存的碎骨周圍粘膜傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合，每日均可在鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)黑色結(jié)痂，需要及時(shí)清除，結(jié)痂不僅影響病人呼吸通暢，同時(shí)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，所以，血液病病人鼻腔護(hù)理工作持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，需要更加耐心、細(xì)致。

3.2 評(píng)估病人病情、自理能力與需求，鼓勵(lì)病人參與護(hù)理。

由于真菌感染治療困難，加之鼻中隔手術(shù)后，鼻腔內(nèi)纖毛少，病程長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)士除日常護(hù)理工作外，還要教會(huì)病人自我保護(hù)和自我護(hù)理方法。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，病人均參與了魚肝油滴鼻、鼻腔沖洗等自理活動(dòng)，達(dá)到鼓勵(lì)病人自理、自我管理的目的。

2名鼻中隔壞死的血液病病人在積極治療和護(hù)理下，成功地完成了造血干細(xì)胞移植，并順利植活出倉(cāng)。兩例病人均在移植后60天左右鼻腔創(chuàng)面愈合。