吳清原，郝 征

金元時(shí)期，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中占有舉足輕重的地位，對(duì)于臨床各科逐漸形成體系。該時(shí)期的代表人物無疑是金元四大家即劉完素、張從正、李杲和朱丹溪。文章用現(xiàn)代數(shù)學(xué)的方法分析其在診治消渴時(shí)的用藥頻率，分析藥物歸經(jīng)，推論與之相關(guān)的上焦辨證消渴的方法。

1 方劑來源

四大家方劑選自于：《黃帝素問宣明論方》、《素問病機(jī)氣宜保命集》、《三消論》、《世傳神效諸方》、《儒門事親》、《蘭室秘藏》、《活法機(jī)要》、《東垣試效方》、《金匱鉤玄》、《丹溪心法》、《丹溪手鏡》、《丹溪治法心要》、《脈因證治》。共計(jì)方劑77首，共計(jì)藥物574味。

2 分析方法

金元四大家藥物頻數(shù)分析，文章挑選出頻數(shù)大于9的藥物，并分析其藥性及歸經(jīng)。見表1。

金元四大家藥物頻數(shù)分析：其中頻數(shù)大于9次的藥物共有21味，其中清熱藥有石膏、黃連、黃柏、連翹、知母、黃芩、梔子；補(bǔ)虛藥有甘草、人參、當(dāng)歸、麥門冬（兼養(yǎng)陰）；解表藥有柴胡、升麻（皆能清熱）、葛根（兼利水）；利水滲濕藥有茯苓、澤瀉、滑石；化濕藥有藿香；理氣藥有木香；化痰藥有瓜蔞、杏仁；瀉下藥有大黃（兼清熱）。

從分析金元四大家治療消渴的藥物的主藥來看，體現(xiàn)出其治療消渴的主藥證候的分型以及治法。從分析來看清熱藥占7味，補(bǔ)虛藥有4味，占上述藥物的一半。則可看出金元四大家在診治消渴時(shí)多認(rèn)為其病型為虛實(shí)夾雜，以熱象為主伴有氣虛、血虛等證候，在治療時(shí)兼顧利水滲濕和表證未解等兼證。從其藥物的歸經(jīng)來看歸心經(jīng)的藥物有8味，歸肺經(jīng)的藥物有14味（大腸經(jīng)6味），歸脾經(jīng)的有8味，胃經(jīng)的有15味，肝經(jīng)的有4味，腎經(jīng)的有3味（膀胱經(jīng)有3味）。從歸經(jīng)分析可見在金元四大家診治消渴時(shí)多以上焦為主，同時(shí)四大家中的李杲創(chuàng)立補(bǔ)土學(xué)派，可以體現(xiàn)出中焦脾胃在診治消渴時(shí)所占比例同樣很大。

表1 金元四大家藥物頻數(shù)分析Tab.1 Frequency analysisof drugsused by four outstanding doctors of Jin and Yuan Dynasty

3 上焦論述消渴本證

從明清開始一直到近代的消渴辨證論治中主要體現(xiàn)在下焦肝腎、脾胃虛損、氣血瘀滯以及內(nèi)生濁毒等，而筆者認(rèn)為從上焦辨證消渴時(shí)診治消渴的重要的一方面，而早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已有從肺系論消渴的記載?！端貑枴庳收摗吩唬骸靶囊茻嵊诜?，傳為鬲消?！薄端貑枴庳收摗吩唬骸靶囊坪诜?，肺消，肺消者飲一溲二，死不治”。“心將寒氣于肺，肺得寒發(fā)熱，肺焦為渴，名曰肺消?！钡萚1]。

《素問·病能論》曰：“肺為藏之華蓋也?！蓖瑫r(shí)也為嬌藏，肺清虛而嬌嫩，吸之則滿，呼之則虛，外主皮毛?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)者，善行而數(shù)變……其熱也，則消化肉?！敝赋鐾飧酗L(fēng)邪可導(dǎo)致消渴的發(fā)生。當(dāng)外感燥火風(fēng)熱之邪侵襲人體則首先易傷肺藏。肺為水之上源，主津液的敷布，水液入胃，上輸于肺，而肺通調(diào)水道下輸膀胱，而后“水精四布，五經(jīng)并行”。肺受燥熱所傷，津液不能敷布而直驅(qū)下行，故小便量頻而量多，水液不能上輸于口則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》言：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！本⑽镔|(zhì)多隨小便排出而不能濡養(yǎng)四肢百骸而形體日漸消瘦，此為其一；人體之營(yíng)衛(wèi)之氣，由脾胃化生，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十度而復(fù)大會(huì)?！闭f明營(yíng)衛(wèi)之氣的輸布同樣依賴于肺氣的推動(dòng)，同時(shí)營(yíng)氣起于手太陰肺脈，肺感外邪，脈到不通，營(yíng)氣運(yùn)行不暢，則失與濡養(yǎng)四肢百骸，亦導(dǎo)致形體日漸消瘦。腎為一身陰氣之源，內(nèi)藏陰精，外感燥火風(fēng)熱之邪，易傷陰精則腎精不得滋助，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。故《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虛陽(yáng)亢，津凅熱淫而已?！?/p>

4 上焦論述消渴并發(fā)癥

《素問·六節(jié)藏象論》說：“肺者，氣之本?！狈沃饕簧碇畾?，體現(xiàn)于宗氣的生成與輸布。通過肺吸入的自然界的清氣與脾胃化生的水谷精微之氣在胸中“氣海”生成宗氣，而宗氣有“貫心脈”以推動(dòng)血液的流動(dòng)和運(yùn)輸。肺氣充沛時(shí)，宗氣旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，則血液運(yùn)行暢通，當(dāng)因外感燥火風(fēng)熱邪氣時(shí)，肺氣不通，宗氣虛損，則不能助心行血，可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)血脈瘀滯之象。消渴病肺燥津傷,胃熱傷陰耗氣,日久氣陰兩虛,氣虛行血無力,陰虛血少,絡(luò)脈疲滯,肢體失榮,氣虛則麻、血虛則木,發(fā)為麻木。血行不暢、痹血阻絡(luò)，陰損及陽(yáng),陽(yáng)虛失于溫煦,陰寒凝滯，氣不布津,陽(yáng)不化氣,痰濁內(nèi)生。瘀血、寒凝、痰阻,或單獨(dú)發(fā)生,或互相夾雜,均可令肢體血流不暢,不通則痛。而血瘀多易體現(xiàn)在四肢末端，則會(huì)發(fā)生糖尿病足，同時(shí)亦可導(dǎo)致瘡癰，當(dāng)瘀阻腦絡(luò)時(shí)則為中風(fēng)[2]。

5 結(jié)語(yǔ)

金元四大家在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上做出了無與倫比的貢獻(xiàn)，而上述21味藥物，最能體現(xiàn)出金元時(shí)期四大家辨治消渴的證候和分型，體現(xiàn)出他們重視從上焦論治消渴，對(duì)后世從整體分析消渴的預(yù)防、發(fā)病、轉(zhuǎn)歸提供借鑒[3]。在臨床中，消渴日久多導(dǎo)致五臟俱損，陰虛內(nèi)熱，氣滯血瘀等證候并存，應(yīng)針對(duì)具體病情，及時(shí)合理地選用相應(yīng)的治法。

[1] 侯 茗.從肺、脾(胃)、腎論治消渴病[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2007,21(2):53.

[2] 張 芳,閆 鏞.古代文獻(xiàn)有關(guān)消渴病理論探討[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,28（6）:1124-1126.

[3] 吳 童.金元時(shí)期消渴病證治方藥統(tǒng)計(jì)分析[C].全國(guó)第十一屆中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2008.