彭莉娜，蔡文松，徐 波

(廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科，廣東 廣州 510180，wuhanpln@sina.com)

醫(yī)學(xué)從來都不是一個割裂的學(xué)科，醫(yī)學(xué)要進(jìn)一步發(fā)展就應(yīng)該要在回顧總結(jié)醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的同時更多地從整體出發(fā)。因此，整體整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrative Medicine，HIM，簡稱“整合醫(yī)學(xué)”)的概念和實(shí)踐應(yīng)運(yùn)而生[1]。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要將醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識和臨床各個?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合，醫(yī)生有責(zé)任為每一位患者做出準(zhǔn)確的診斷和給出最佳治療方案。

甲狀腺外科新技術(shù)的不斷開發(fā)和應(yīng)用，促進(jìn)了甲狀腺外科的快速發(fā)展[2]，同時也給我們帶來了新的問題和挑戰(zhàn)。

如何在整合醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以醫(yī)學(xué)人文理念為指導(dǎo)，順應(yīng)時代的變革與發(fā)展，形成人文社會科學(xué)與醫(yī)學(xué)自然科學(xué)良性互動，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供相應(yīng)的社會科學(xué)理論和實(shí)踐指導(dǎo)成為甲狀腺外科學(xué)發(fā)展的新要求。整合醫(yī)學(xué)不是一種實(shí)體醫(yī)學(xué)體系，而是一種認(rèn)識論，一種方法學(xué)，其實(shí)施的結(jié)果是創(chuàng)造一種新的醫(yī)學(xué)知識體系[3]。整合醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵包括整體觀、整合觀和醫(yī)學(xué)觀，三者同時存在、有機(jī)聯(lián)系，它致力于將數(shù)據(jù)和證據(jù)還原成事實(shí)，把認(rèn)識和共識轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn)，把技術(shù)和藝術(shù)聚合成醫(yī)術(shù)。整合醫(yī)學(xué)通過在事實(shí)、經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)術(shù)層面反復(fù)實(shí)踐，從而形成新的醫(yī)學(xué)體系。其實(shí)質(zhì)是以人為本，把人看作是一個整體，圍繞人展開的醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)，這不僅是整合醫(yī)學(xué)的歸宿，更是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的價值追求。

1 整體觀——疾病不是簡單的相加

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)過細(xì)的分科削弱了多系統(tǒng)疾病之間的交叉聯(lián)系，造成專業(yè)知識和思維方式的局限性。但是人的各個組織器官的功能是相互影響、相互調(diào)控的，如果不能從整體上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，就有可能導(dǎo)致漏診、誤診，甚至誤治。

例如：一名因甲狀腺腫大來我科就診的中年男性患者，其哥哥和妹妹都有耳聾的情況，也就是有家族性耳聾的情況。我們進(jìn)一步了解了患者的病史，發(fā)現(xiàn)患者的哥哥其實(shí)也有甲狀腺腫大情況。于是我們對這名患者和他的家屬同時進(jìn)行了基因檢測，最后確診他們患的其實(shí)是一種罕見的名為“耳聾-甲狀腺腫綜合征”的甲狀腺疾病。如果接診時只是注意到患者甲狀腺腫大的情況，僅僅關(guān)注甲狀腺一個獨(dú)立的器官，忽略了患者耳聾的家族病史，可能就把這名病患當(dāng)作普通的甲狀腺腫患者或者普通的耳聾患者，造成診斷不當(dāng)，治療決策也會不同。與此類似，甲狀腺癌中的特殊類型——甲狀腺髓樣癌，分為遺傳性和散發(fā)性兩種，與遺傳性髓樣癌相比，散發(fā)性髓樣癌更具有侵襲性，經(jīng)常轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)?？捎行┛此粕l(fā)性的髓樣癌其實(shí)可能為家族性，需要進(jìn)行基因篩查，醫(yī)生對于這兩種不同類型的髓樣癌的治療決策會不同。

由此可見，醫(yī)師在甲狀腺外科診療中要有整體觀念，不能一味關(guān)注甲狀腺一個器官或一個系統(tǒng)。面對一個甲狀腺疾病患者，我們要處理的不僅僅是甲狀腺本身，應(yīng)該注意到環(huán)境、遺傳和免疫因素都與很多甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

2 整合觀——治療不是隨意的組合

甲狀腺和甲狀旁腺作為人體內(nèi)分泌器官，由其所引起的臨床問題復(fù)雜多樣，涉及的學(xué)科范圍也相當(dāng)廣泛，包括影像科、病理科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科等。無論醫(yī)生還是患者如果對甲狀腺疾病認(rèn)識不足，對其診治存在誤區(qū)，都有可能造成治療不當(dāng)或過度。

單純科學(xué)思維指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展在客觀上產(chǎn)生了不少弊端[4]。學(xué)科專業(yè)分工過于精細(xì)化難以保證有效實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)，醫(yī)學(xué)發(fā)展的科學(xué)化產(chǎn)生的負(fù)面影響需要以整合的觀念去解決。甲狀腺外科醫(yī)生不能只治療局部病變，需要學(xué)會從患者復(fù)雜的癥狀中抓住主要癥狀和核心問題，進(jìn)行全面的診斷和鑒別診斷，辨證施治，才能為患者采取最有效的措施。

臨床上遇到過的一個較為棘手的病例：一位17歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大一周入院，彩超、CT及甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果均提示患者甲狀腺左葉乳頭狀癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時患者有全血細(xì)胞減少，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者患有重型再生障礙性貧血，需要進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。兩種疾病的治療互相干擾和限制，再生障礙性貧血為甲狀腺癌的手術(shù)禁忌證，而甲狀腺癌又是干細(xì)胞移植的禁忌證?；颊叩闹委熆此剖且粋€無解的困局。然而，當(dāng)我們秉承整合醫(yī)學(xué)理念，站在整體的高度重新審視患者病情的時候，發(fā)現(xiàn)了突破口。先采取溫和的治療方式穩(wěn)定和改善“再障”的情況，接下來進(jìn)行外科手術(shù)治療甲狀腺癌，最后再進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療“再障”。按照整合醫(yī)學(xué)的理念，最終我們成功為患者實(shí)施上述治療方案。隨訪至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且患者造血功能也已得到恢復(fù)。

雖然分化型甲狀腺癌在臨床上大都認(rèn)為其進(jìn)展較慢，病程較長，預(yù)后相對較好，但是在合并有其他疾病如良性終末期肝病、慢性腎衰、血液系統(tǒng)疾病等情況時，多種疾病處理相互限制，往往會給我們的治療決策帶來困惑。治療不是隨意的組合，甲狀腺外科醫(yī)師要學(xué)會從患者紛繁復(fù)雜的癥狀中，運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)全方位、多層次、多學(xué)科的整合理念，抓住核心問題進(jìn)行全面的診斷和治療。

3 醫(yī)學(xué)觀——甲狀腺外科中整合醫(yī)學(xué)人文新形勢

現(xiàn)代化技術(shù)介入醫(yī)療領(lǐng)域后，疾病變成一堆數(shù)據(jù)、影像，醫(yī)院成為一系列流水檢查的技術(shù)工廠，造成醫(yī)學(xué)人文普遍缺失以及醫(yī)學(xué)愈來愈多地體現(xiàn)為去人性化傾向。人是復(fù)雜的生物體系，需要協(xié)調(diào)不同的功能成分之間的時間依賴性相互作用，以獲得最佳的生存優(yōu)勢[5]。

整合醫(yī)學(xué)既專注于基礎(chǔ)又將整體作為理念，它不僅延續(xù)了醫(yī)學(xué)的專業(yè)和精湛，更是“全局在握、整體在心”。而醫(yī)學(xué)人文以其人性的光輝為整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展助力，其研究是整合醫(yī)學(xué)的重要組成部分[4]。醫(yī)學(xué)是一套關(guān)于生命健康的認(rèn)識論和方法論，健康和疾病的醫(yī)學(xué)人文研究綜合了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性與人文的精神價值，與生物科學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法律、公共衛(wèi)生等學(xué)科直接關(guān)聯(lián)。在甲狀腺外科領(lǐng)域，這種“整合”必須立足于實(shí)踐層面，回歸到醫(yī)學(xué)的根本目的和服務(wù)對象，直面現(xiàn)實(shí)生活中的生命個體，滿足人們對于生存和健康的更高要求。

近年來，甲狀腺外科領(lǐng)域的新變化給未來的學(xué)科發(fā)展展示了廣闊前景:①科技的進(jìn)步促進(jìn)了甲狀腺外科的學(xué)科發(fā)展：神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)使甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)更安全；納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)能更準(zhǔn)確地識別和保護(hù)甲狀旁腺；內(nèi)鏡和機(jī)器人甲狀腺手術(shù)更好地滿足了患者美容的需求；能量外科器械的更新使甲狀腺外科手術(shù)更加高效等；②多學(xué)科合作更好地改善了患者生存期與生活質(zhì)量：TSH抑制治療、放射性碘治療、分子靶向治療、放射治療等為甲狀腺疾病的治療提供了多樣化的治療手段；③個人數(shù)據(jù)云的測量可以提高我們對健康和疾病的認(rèn)識，包括疾病狀態(tài)的早期轉(zhuǎn)變[6]。未來甲狀腺癌相關(guān)基因組學(xué)、分子遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)可能使甲狀腺癌中的惰性癌、低危癌患者避免手術(shù)；④大數(shù)據(jù)時代的到來和人工智能的發(fā)展對于甲狀腺癌的相關(guān)數(shù)據(jù)可以進(jìn)行更徹底、全面地分析，將能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素；⑤新媒體的發(fā)展如醫(yī)學(xué)前沿、手術(shù)視頻的知識傳播促進(jìn)了醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，科普公眾號為醫(yī)生與患者之間的交流提供了更好的平臺；⑥醫(yī)生集團(tuán)的興起，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開給了醫(yī)生們實(shí)現(xiàn)自我價值的全新路徑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，也更加注重環(huán)境、社會、心理等因素對健康的綜合影響，關(guān)注醫(yī)學(xué)與哲學(xué)社會科學(xué)的交叉融合。這為甲狀腺外科的學(xué)科發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)：①如何更加規(guī)范地選擇治療手段和措施，例如合理規(guī)范的使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)；腔鏡手術(shù)如何堅持“治療第一，美容第二”的原則，在既保證治療效果的同時又能滿足患者對于美容的需求等；②學(xué)科間團(tuán)隊(duì)合作能力仍有欠缺，臨床思維層次不足，多學(xué)科合作如何更加方便合理并達(dá)到最佳治療效果；③個人數(shù)據(jù)云、基因工程、人工智能的發(fā)展所帶來倫理、道德與現(xiàn)實(shí)法律滯后的矛盾尚需探討和解決；④隨著新媒體的發(fā)展，如何規(guī)范新媒體的廣告行為為年輕醫(yī)生提供更好的學(xué)習(xí)平臺，為患者提供更好的預(yù)防和保健措施仍需要探索；⑤當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系尚不夠和諧以及不規(guī)范醫(yī)學(xué)知識普及的局面使得醫(yī)生的權(quán)威受到質(zhì)疑；⑥醫(yī)療市場化使醫(yī)療行業(yè)越來越受到利潤動機(jī)影響而不是服務(wù)導(dǎo)向[7]；⑦如何使之更加符合“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)學(xué)精神。

整合醫(yī)學(xué)正從理念向?qū)嵺`不斷深入開展并用整體觀、整合觀和正確的醫(yī)學(xué)觀推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。整合醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)觀回歸到了醫(yī)學(xué)應(yīng)有的科學(xué)性和人文性上，這種回歸重要地不是停留于知識層面，而是要內(nèi)化到人們的理念之中，需要從醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育、技術(shù)創(chuàng)新、臨床服務(wù)、政策制定等方面全方位推進(jìn)并用于指導(dǎo)具體的醫(yī)療實(shí)踐，這種醫(yī)學(xué)觀為甲狀腺外科的發(fā)展指明了方向。首先，影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素是醫(yī)學(xué)人文精神的缺失[8]。鐘南山院士就指出：“人生病，一半問題都出在心理上。要治好病，醫(yī)生的技能和水平是重要的，但還應(yīng)調(diào)動兩個能動性——醫(yī)生的能動性和病人的能動性。病人的主觀能動性來自兩方面，一個是其對生命的期待，渴望治好病，這是一個最基本的能動性；還有一個很重要的方面是來自醫(yī)生對他的態(tài)度和預(yù)測，但是現(xiàn)實(shí)中這個能動性常常被低估?！盵9]醫(yī)療的本質(zhì)是“照護(hù)”(care)，而不是“治療”(cure)，需要堅持以人為本、公平公正的價值理念，將社會效益放到首位。第一，在臨床醫(yī)療中堅持病與人的統(tǒng)一，在推進(jìn)技術(shù)與技術(shù)優(yōu)勢的同時積極推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部人文管理，強(qiáng)化醫(yī)患間的溝通和交流。第二，在醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新中避免盲目追求高精尖的極端功利主義行為的同時更新醫(yī)學(xué)理念、勇于探索?；颊邔υ\療的需求，迫使我們不斷引進(jìn)新理論，開發(fā)新技術(shù)。除此還要敢于持續(xù)地嘗試和提高，例如對于一些晚期疑難危重甲狀腺癌患者，需要不斷嘗試，制定更加個性化的診斷和治療方案。第三，對疾病存敬畏之心。在臨床工作中，甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)充當(dāng)引導(dǎo)者的角色，讓患者充分了解治療的利弊之后作出最合理的選擇。第四，在醫(yī)學(xué)科研中堅持正確的價值導(dǎo)向，樹立純正的科研動機(jī)，恪守科研倫理規(guī)范。第五，在醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)中堅持醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文醫(yī)學(xué)一視同仁，避免重醫(yī)學(xué)科學(xué)而輕人文醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象，重塑醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)也是醫(yī)生自我整合的重要組成部分。一個在專業(yè)和個人環(huán)境中都懂得關(guān)心的醫(yī)生比那些只關(guān)心工作或家庭的人更人道和健康[10]。

4 總結(jié)

醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時代、科學(xué)醫(yī)學(xué)( 或稱生物醫(yī)學(xué))時代，現(xiàn)在到了整合醫(yī)學(xué)時代。醫(yī)學(xué)人文的研究，正在整合醫(yī)學(xué)的理念下探索和創(chuàng)新[4]。醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文醫(yī)學(xué)同屬于醫(yī)學(xué)之整體，是人們從不同的視角對生命與健康加以研究形成的不同的知識體系[11]。醫(yī)學(xué)整合的目的在于通過整合使醫(yī)學(xué)回歸其原有的人文屬性，順應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式之要求，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)之本真、醫(yī)術(shù)之溫情，更好地為患者的身心健康服務(wù)，促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提高，尊重患者人格與尊嚴(yán)[12]。有時候是醫(yī)生的一個眼神、一個微笑；有時候是醫(yī)生一句安慰的話語；有時候是醫(yī)生一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度……作為醫(yī)者，我們當(dāng)盡最大的努力給患者帶來安全感、信任感和滿足感，最終收獲幸福感。

誠然，醫(yī)學(xué)整合在全方面、多維度、多視角的推行與實(shí)施中，勢必會受到不同的阻力，不會一帆風(fēng)順[12]。盡管當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系仍有待進(jìn)一步完善，醫(yī)學(xué)與人文的整合仍有待于繼續(xù)推進(jìn)，但相信整合醫(yī)學(xué)理論構(gòu)架的不斷完善和在實(shí)踐中的落實(shí)將更合理地推動甲狀腺外科的平衡發(fā)展，促進(jìn)甲狀腺疾病的診療規(guī)范，使我們做到“常常是治愈”。社會進(jìn)步使人們對于現(xiàn)代醫(yī)療的需求早已不僅局限于對病情的治愈，還要求在提高治療效果，改善生活質(zhì)量的同時具備健康的心理狀態(tài)，需要醫(yī)者給予患者更多的人文關(guān)懷，使患者從“留住生命”到“活出精彩”。

如今一名合格的甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)該在整合醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)下，在整合醫(yī)學(xué)人文的新形勢下繼續(xù)學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，更合理和安全的應(yīng)用新型甲狀腺診斷和治療技術(shù)，勇于探索、大膽實(shí)踐，明確自身的優(yōu)勢和劣勢，成為高層次的健康服務(wù)者或管理者。我們也只有順應(yīng)歷史發(fā)展潮流乘勢而上，努力實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，才能在變中求生、變中求勝，為人民群眾的健康福祉貢獻(xiàn)更大的力量。