黃春晴，傅秀珍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510105，462025602@qq.com)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀(jì)骨科發(fā)展史上的里程碑，是目前治療膝關(guān)節(jié)退行性疾病最有效的方法，能明顯減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)，老年患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量不斷增加，但患者術(shù)后不能在院內(nèi)接受長(zhǎng)期的功能訓(xùn)練，一般要求術(shù)后一周出院[1]。然而一般患者術(shù)后需要半年左右的康復(fù)訓(xùn)練才能逐步恢復(fù)生活質(zhì)量[2]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，患者術(shù)后的恢復(fù)效果和術(shù)后長(zhǎng)期、正規(guī)的功能鍛煉有關(guān)[3]。由于患者術(shù)后大部分的功能訓(xùn)練都要在日常生活中進(jìn)行，往往很難將住院期間學(xué)習(xí)到的康復(fù)護(hù)理知識(shí)科學(xué)地應(yīng)用到日常訓(xùn)練中。加之患者在家庭康復(fù)過(guò)程中主動(dòng)性較差，康復(fù)目的不明確，鍛煉次數(shù)、強(qiáng)度和時(shí)間往往不到位，不能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。由此導(dǎo)致部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。

延續(xù)性護(hù)理借助“互聯(lián)網(wǎng)+”, 使延續(xù)護(hù)理形式多樣, 以方便、簡(jiǎn)單、及時(shí)、可保留資料信息、患者反響好等優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)療服務(wù)的“新寵”。2015年3月5日, “互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃在十二屆全國(guó)人大三次會(huì)議的政府工作報(bào)告中被首次提出, “互聯(lián)網(wǎng)+”和醫(yī)療的結(jié)合成為熱門(mén)方向之一。本研究擬探討“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，為患者出院后提供可視化、可及性的護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，調(diào)節(jié)不良情緒，提高康復(fù)依從性，達(dá)到恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量的效果[4]。

1 延續(xù)性護(hù)理

1.1 概念

延續(xù)性護(hù)理屬于護(hù)理的延伸, 是通過(guò)一系列的護(hù)理措施使患者在出院后的恢復(fù)期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健, 從而促進(jìn)患者的康復(fù)，重視出院患者恢復(fù)期的持續(xù)護(hù)理服務(wù)[5]。

1.2 實(shí)現(xiàn)形式

目前延續(xù)性護(hù)理主要分為兩類：以家庭訪視、電話隨訪為主的傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理；以基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控生理指標(biāo)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，這也是目前延續(xù)性護(hù)理的主要實(shí)現(xiàn)形式。本文主要說(shuō)明的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理是基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育。

1.3 傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理的缺陷

傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理包括電話隨訪和家庭訪視。電話隨訪需要護(hù)理人員定期打電話回訪，有時(shí)患者因各種原因未能接聽(tīng)電話，或者患者自身溝通表達(dá)能力欠缺，無(wú)法把自己的恢復(fù)情況和問(wèn)題用正確的語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)。因?yàn)椴荒芘c患者進(jìn)行面對(duì)面交流，導(dǎo)致護(hù)理人員獲取信息不全或不正確或存在一定的失訪率[6]。家庭訪視則因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員要去到受訪者家中進(jìn)行訪視，容易受多種因素影響，比如醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量，時(shí)間和空間的成本、距離，也容易受患者素質(zhì)影響，部分患者戒備心較強(qiáng)，不愿讓不熟悉的醫(yī)護(hù)人員上門(mén)。所以，家庭訪視相比電話隨訪實(shí)施起來(lái)會(huì)更加困難。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

2.1 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究

鄭群怡等[7]通過(guò)對(duì)236例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)診患者提供延續(xù)護(hù)理, 對(duì)縮短人工關(guān)節(jié)置換患者的平均住院日產(chǎn)生了良好的促進(jìn)作用。平均住院日縮短, 且無(wú)患者因并發(fā)癥而再次入院治療。楊妮娜[8]通過(guò)對(duì)50例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，顯著降低患者焦慮抑郁情緒程度，而且有效提高了患者家屬護(hù)理滿意度。鄒慧華等[9]利用微信平臺(tái)對(duì)35例出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果表明延續(xù)性護(hù)理既增加了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí), 同時(shí)也提高了患者的滿意度。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

2.2.1 互聯(lián)網(wǎng)微信平臺(tái)和微信群的建立、使用。

隨著微信的廣泛應(yīng)用, 微信不僅成為人們交流溝通的重要手段, 也成為大眾獲取信息的普遍方式。我科實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理主要應(yīng)用的微信平臺(tái)和微信群。首先組建一個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)主要由5人組成：1名護(hù)士長(zhǎng),2名高年資護(hù)士,2 名主治醫(yī)生。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)微信平臺(tái)和微信群的創(chuàng)建工作、發(fā)布公告、安排工作等。2名高年資護(hù)士主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者及其家屬關(guān)注微信平臺(tái)并加入微信群，對(duì)于無(wú)法自主使用微信的患者或老年患者，請(qǐng)其家屬進(jìn)行協(xié)助，同時(shí)負(fù)責(zé)通過(guò)微信平臺(tái)或在微信群里發(fā)送延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的一些包含文字、圖片、視頻等的信息，組織微信群內(nèi)的交流，指導(dǎo)患者熟悉微信平臺(tái)中各板塊用途，這樣不僅可以讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的恢復(fù)狀況有更深的了解, 快速回應(yīng)患者的困惑, 而且能增進(jìn)醫(yī)患感情，緩和醫(yī)患關(guān)系。2名主治醫(yī)生主要是對(duì)護(hù)士匯總的問(wèn)題進(jìn)行答疑，輪流為患者提供相關(guān)的咨詢[10]。微信平臺(tái)可以用形象、生動(dòng)的圖片和視頻來(lái)傳遞健康教育的內(nèi)容，避免了電話隨訪不能直視患者的缺點(diǎn)，也節(jié)省了家庭訪視的人物物力財(cái)力成本。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理方法。

①在傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，成立全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理管理小組, 建立微信平臺(tái)及微信群, 邀請(qǐng)患者及家屬關(guān)注微信平臺(tái)并加入微信群；②在定期電話回訪、家庭訪視的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)專科醫(yī)生在微信平臺(tái)上進(jìn)行關(guān)于“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)”的知識(shí)講座,定期解答患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及家庭護(hù)理過(guò)程所產(chǎn)生的疑惑；實(shí)時(shí)更新微信平臺(tái)里的內(nèi)容, 包括護(hù)理注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防及處理措施、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等, 充分利用微信圖文并茂的功能, 向患者及家屬展示相關(guān)圖片、文字、音頻、視頻, 提高患者及家屬對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)情況的認(rèn)知水平[11]；③通過(guò)視頻向患者及家屬演示如何指導(dǎo)及幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 使家屬更快、更易掌握技術(shù)要領(lǐng), 進(jìn)而有助于患者康復(fù)；④鼓勵(lì)患者及家屬通過(guò)微信群進(jìn)行溝通, 互相交流患者的康復(fù)訓(xùn)練心得體會(huì)和家屬進(jìn)行家庭護(hù)理的方法,將恢復(fù)知識(shí)技能掌握較好、依從性高、適應(yīng)強(qiáng)且樂(lè)于助人的患者推選為“恢復(fù)明星”，通過(guò)“恢復(fù)明星”的分享，鼓勵(lì)其他患者積極鍛煉康復(fù)，爭(zhēng)取早日恢復(fù)正常生活[12]。

2.2.3 利用微信平臺(tái)對(duì)家屬進(jìn)行同步教育。

研究表明,家屬支持度越高的患者居家康復(fù)效果越好[13]。家屬的支持和幫助是骨科護(hù)理管理人員在開(kāi)展延續(xù)護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)。對(duì)家屬進(jìn)行同步教育對(duì)幫助患者縮短康復(fù)時(shí)間,早日恢復(fù)正常生活有著重要作用，我們通過(guò)微信平臺(tái)、微信群和階段性電話隨訪、家庭訪視建立了一條和患者及其家屬有效溝通的途徑,通過(guò)及時(shí)傳遞針對(duì)疾病的康復(fù)信息,提供專業(yè)性的訓(xùn)練指導(dǎo),用藥指導(dǎo)及緩解疼痛的正確處理方法,教育家屬及時(shí)察覺(jué)患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒,給予心理疏導(dǎo)和安慰，幫助患者建立信心,積極鍛煉康復(fù)。

3 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的倫理意義

筆者采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法, 在家庭訪視時(shí)對(duì)接受“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理的15名患者進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談。這些患者均接受了3個(gè)月以上的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，且意識(shí)清晰，表達(dá)良好。以字母A～0排序。訪談前, 在征得患者同意后，向其解釋此次研究的目的、方法,對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。訪談內(nèi)容以開(kāi)放式題目為主, 如您覺(jué)得目前接受的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理模式有何優(yōu)點(diǎn)？有何缺點(diǎn)？除了目前得到的指導(dǎo)外您還想得到哪方面的指導(dǎo)？您對(duì)管理組的工作還有何建議？在訪談過(guò)程中, 鼓勵(lì)患者自由表達(dá), 同時(shí)觀察患者表情及動(dòng)作。平均訪談時(shí)間為15分鐘。訪談結(jié)束后, 將訪談內(nèi)容以及研究對(duì)象的表情、動(dòng)作進(jìn)行抄錄, 采用Colaizzi分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，得出以下主題：

3.1 有利影響

3.1.1 可以有效減少并發(fā)癥，節(jié)省去醫(yī)院咨詢的時(shí)間。

15名患者康復(fù)均較好，且對(duì)家庭訪視很熱情。12名患者表示通過(guò)微信群發(fā)送的圖文消息、答疑以及視頻指導(dǎo)等，使他們?cè)诩抑幸材苓M(jìn)行很好的學(xué)習(xí)鍛煉，并且能盡早地識(shí)別和預(yù)防各種并發(fā)癥，對(duì)幫助他們熟練掌握護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能起到了很好的作用。而且，護(hù)理人員及醫(yī)生也能很及時(shí)地回應(yīng)他們的疑惑，減少了他們出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，也節(jié)省了去醫(yī)院咨詢的時(shí)間，總體滿意度較高。

A(60歲，男)：我就不想去醫(yī)院，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，現(xiàn)在多好的，足不出戶就可以知道要怎么做，護(hù)士們的態(tài)度也好。

C(68歲，女)：我換了兩個(gè)關(guān)節(jié)，但我家孩子工作忙，沒(méi)有那么多時(shí)間老陪我去醫(yī)院咨詢，他們教會(huì)我用手機(jī)微信，可以在家里看視頻，自學(xué)一點(diǎn)知識(shí)，緩解我的膝關(guān)節(jié)腫脹。

3.1.2 可以提高術(shù)后生活質(zhì)量。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)手術(shù)及康復(fù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。通過(guò)微信指導(dǎo)的方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，能夠促進(jìn)患者早期身心的康復(fù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng) +”延續(xù)護(hù)理可根據(jù)患者的自身特點(diǎn)為其提供全面、量化、個(gè)體化的健康生活指導(dǎo)，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

F(62歲，女)：換了關(guān)節(jié)，通過(guò)微信學(xué)習(xí)一些護(hù)理知識(shí)，我可以自己在家里解決好多問(wèn)題，生活質(zhì)量比之前提高很多，現(xiàn)在都能抱孫子玩了!

G(64歲，女)：我之前膝關(guān)節(jié)疼的好多活都干不了，換了關(guān)節(jié)后也有一段時(shí)間心情不好，感覺(jué)自己很沒(méi)用，但是護(hù)士說(shuō)讓我經(jīng)?？纯此麄儼l(fā)的微信，對(duì)我有好處，我就每天抽空看看，不僅教我們自我護(hù)理的內(nèi)容，還能做心理輔導(dǎo)，有時(shí)還能一對(duì)一聊會(huì)天，解決我一些問(wèn)題，這可是很大程度上提高了我的生活質(zhì)量?。?/p>

3.1.3 有利于患者之間溝通交流。

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理能持續(xù)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，也能豐富患者的業(yè)余生活，有利于促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患以及患者與患者之間的溝通，鼓勵(lì)其樹(shù)立積極樂(lè)觀的態(tài)度及與疾病做斗爭(zhēng)的信心，積極配合家庭治療[14]。14名患者表示微信群為病友之間的交流和溝通搭建了橋梁，互不相識(shí)的人因?yàn)橥粏?wèn)題進(jìn)行探討，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)新進(jìn)病友，有利于提高新進(jìn)群患者的康復(fù)自信心。

B(68歲，男)：自從加了病友群，感覺(jué)康復(fù)鍛煉也很有趣，大家互相鼓勵(lì)，有些老患者在群里聊聊他們的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，也能避免很多人走彎路。有時(shí)也閑聊閑聊，結(jié)識(shí)一些朋友。

O(78歲，男)：我都快八十歲了，但我很喜歡你們說(shuō)的這個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，每天玩玩微信，就能學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)，還可以交一些朋友，時(shí)間長(zhǎng)了，離得近的老伙伴們還約著一塊逛公園呢，好得很！

3.1.4 有利于和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

在進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理時(shí)，我們應(yīng)用了個(gè)體差異原則、全面訓(xùn)練原則和循序漸進(jìn)原則，得到了患者的好評(píng)，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

D(60歲，男)：你們弄得這微信號(hào)好得很，每天護(hù)士都會(huì)提醒要怎么做復(fù)健，態(tài)度也好，有問(wèn)題咨詢的話醫(yī)生也很客氣，還不用去掛號(hào)排隊(duì)，好得很，好得很！

M(71歲，女)：我們?cè)鹤佑袔讉€(gè)老姐妹都做了這個(gè)手術(shù)，我們有三個(gè)人是在咱們醫(yī)院做的，偶爾知道護(hù)士每天提醒我們的內(nèi)容都不一樣，是因人而異的，我們感到很溫暖?。?/p>

3.2 有待改進(jìn)之處

3.2.1 患者網(wǎng)絡(luò)知識(shí)不熟悉，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理效果不佳。

老年患者是實(shí)施延續(xù)護(hù)理的主要人群，部分患者對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”相對(duì)陌生，操作能力有限，即便是現(xiàn)在比較常用的建立微信群和關(guān)注公眾號(hào)的方法，他們操作起來(lái)也是有相當(dāng)?shù)睦щy。5名“互聯(lián)網(wǎng)+”組患者表示他們對(duì)網(wǎng)絡(luò)不熟悉，家人工作忙，只有晚上下班才能了解微信平臺(tái)和微信群的內(nèi)容。相對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理，他們更信任電話回訪和護(hù)理人員上門(mén)回訪，并進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。

I(72歲，女)：我不是很喜歡玩手機(jī)，所以一直就用的老人機(jī)，并沒(méi)有微信，所以就是每天孩子下班后給我看看醫(yī)院在微信里發(fā)的東西，不方便，我還是覺(jué)得護(hù)理人員上門(mén)回訪的方式好。

M(75歲，女)：人老了，家里人也少，有時(shí)也不能理解我的感受，我就喜歡護(hù)士到家里來(lái)訪視，真實(shí)，有好多話給他們說(shuō)他們能理解，我心情就好！

3.2.2 回應(yīng)不及時(shí)，容易產(chǎn)生誤解。

目前應(yīng)用較多的延續(xù)性護(hù)理模式是由護(hù)士針對(duì)某一疾病建立相應(yīng)的微信或 QQ群，將患者邀請(qǐng)到該群中，每日由負(fù)責(zé)護(hù)士推送這一疾病的相關(guān)知識(shí)，收集并解答患者提出的相應(yīng)問(wèn)題，為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)等方面的指導(dǎo)。有個(gè)別患者表示，有時(shí)在微信平臺(tái)和微信群里問(wèn)問(wèn)題，但很長(zhǎng)時(shí)間都得不到醫(yī)護(hù)人員回復(fù)，導(dǎo)致出現(xiàn)誤解，但事后，有醫(yī)務(wù)人員給他們進(jìn)行了解釋和回答。由于多數(shù)護(hù)理人員都是在業(yè)務(wù)時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，解答患者問(wèn)題，且都是無(wú)償服務(wù)，有時(shí)在遇到工作繁忙可能不能及時(shí)回復(fù)患者，容易造成誤解。

K(65歲，女)：我是個(gè)急性子，有時(shí)在群里問(wèn)護(hù)士個(gè)問(wèn)題，半天不回復(fù)，我就覺(jué)得他們不重視這個(gè)延續(xù)性護(hù)理。

4 總結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng) +”延續(xù)性護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，它的便捷性、可及性能夠有效地為患者提供專業(yè)、全方位的健康知識(shí)，對(duì)于慢性病患者、老年患者等的延續(xù)性護(hù)理具有重要意義。據(jù)有關(guān)報(bào)道[15-16]，患者的術(shù)后疼痛與不良情緒共同存在，通過(guò)微信群及微信公眾號(hào)的定期溝通，容易讓患者敞開(kāi)心扉，緩解不良情緒，有利于提高患者生活質(zhì)量，減輕心理壓力。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，“互聯(lián)網(wǎng) +”延續(xù)護(hù)理將為傳統(tǒng)護(hù)理工作開(kāi)辟新路徑。