杜曼莉，孫 文，蔣 輝，馬恩祥

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)護(hù)理部，廣東 廣州 510800，76311624@qq.com)

藥品使用說(shuō)明書(shū)是生產(chǎn)廠家申明藥品主要信息的法令文件，是利用藥品的法令指南,是用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品的技術(shù)性資料[1-2]。超仿單用藥(Off-Label Drug Use，OLDU)又稱“藥品未注冊(cè)用法”，是指藥品的使用方法與說(shuō)明書(shū)用法不同[3]。用法、計(jì)量、使用指針與說(shuō)明書(shū)不一致均包含在此列。

全球有1/7的人死于濫用藥物。美國(guó)法律表示不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵循官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法[4]；歐洲有研究顯示，孕婦、兒科患者、老年患者超仿單用藥的比例較其他科室高[5-6]。我國(guó)超仿單用藥情況高于國(guó)外，兒科超仿單用藥普遍高于成人，藥品未注冊(cè)用法領(lǐng)先于說(shuō)明書(shū)的修改現(xiàn)象普遍存在。

1 藥品未注冊(cè)使用原因

其原因大概包括以下幾個(gè)方面：同一種藥物的使用方法內(nèi)容不一致；說(shuō)明書(shū)使用內(nèi)容與臨床實(shí)際應(yīng)用不符[7-8];使用方法與使用劑量表述不完備；適應(yīng)證與藥物相互作用不充實(shí)、不完備；藥品說(shuō)明書(shū)印在包裝盒內(nèi)外壁上[9]。企業(yè)為利益提高銷(xiāo)售額，宣傳及廣告與藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容不符，減緩更新藥品說(shuō)明書(shū)[10-11]；個(gè)別醫(yī)藥職員按商品名給予同類(lèi)藥品。

醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院管理的缺失，忽視“以人為本”的管理理念，只重視醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值，忽視對(duì)患者的尊重和人文關(guān)懷，因此也忽視使用藥物治療倫理價(jià)值；醫(yī)生沒(méi)有對(duì)癥下藥，用藥指征不明確，藥物選擇不合理，使用該藥物無(wú)適當(dāng)指征或無(wú)功效；還有功效更好或毒性較小的藥物而未選用。

信息傳播技術(shù)的進(jìn)步使得人們獲取醫(yī)療信息的途徑更加便捷、多樣，但患者或家屬在不掌握醫(yī)療知識(shí)的情況下片面地知曉部分信息導(dǎo)致了自己的主觀臆斷，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出各類(lèi)不合理、不正確的請(qǐng)求，過(guò)度強(qiáng)調(diào)患者權(quán)利卻不履行患者義務(wù)、隱藏自己的病史、不完全遵守醫(yī)囑；患者的心態(tài)發(fā)生變化，對(duì)醫(yī)治結(jié)果的需求提高、對(duì)醫(yī)治的期望值太高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)水平。

2 藥品未注冊(cè)用法的倫理管理

2.1 企業(yè)倫理是企業(yè)在經(jīng)營(yíng)管理行為中內(nèi)外部各類(lèi)關(guān)系應(yīng)遵照的道德規(guī)范的總和

在中國(guó)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步發(fā)展，消費(fèi)者的權(quán)利意識(shí)正在逐步強(qiáng)化。企業(yè)倫理已經(jīng)成為必須考慮的問(wèn)題[12]。醫(yī)藥企業(yè)必須承擔(dān)自身的社會(huì)責(zé)任，包括其本身的行為要遵守社會(huì)品德和公共利益，企業(yè)的社會(huì)責(zé)任要求企業(yè)不能僅把尋求利潤(rùn)作為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的唯一目標(biāo)，必須強(qiáng)調(diào)對(duì)消費(fèi)者、公共環(huán)境、社會(huì)的貢獻(xiàn)，這就要加強(qiáng)企業(yè)的社會(huì)責(zé)任建設(shè)和倫理管理建設(shè)。

2.2 醫(yī)藥企業(yè)涉及的倫理問(wèn)題

企業(yè)在藥品研制過(guò)程中要有社會(huì)責(zé)任感、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度以及勇于吃苦的精神。企業(yè)在生產(chǎn)藥品過(guò)程中涉及的倫理問(wèn)題主要涉及三個(gè)方面：藥品設(shè)計(jì)、包裝和安全。在藥品本體與藥品包裝之間，藥品本體永遠(yuǎn)是第一位的，藥品包裝與宣傳是次要方面，藥品最主要的是內(nèi)涵質(zhì)量。藥品出產(chǎn)過(guò)程中，要明確出產(chǎn)目標(biāo)，確保藥品安全，不危害環(huán)境，同時(shí)也要庇護(hù)藥品生產(chǎn)者的健康；藥品銷(xiāo)售中嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，杜絕假冒偽劣藥品流入市場(chǎng)；廣告準(zhǔn)確規(guī)范，將藥品說(shuō)明書(shū)的科學(xué)性、真實(shí)性、一致性表達(dá)明確，避免因藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容更新的不及時(shí)耽誤患者的治療。

2.3 企業(yè)對(duì)員工的倫理道德規(guī)范

企業(yè)對(duì)員工的倫理道德規(guī)范應(yīng)注重:企業(yè)價(jià)值觀的重新定位；企業(yè)為員工明確方針，以“誠(chéng)實(shí)守信”為標(biāo)桿。“誠(chéng)”之于企業(yè)員工有三層內(nèi)容：虔誠(chéng)于自己所承擔(dān)的企業(yè)責(zé)任，熱衷本職崗位；真誠(chéng)勤懇地做好企業(yè)事情，不斷改進(jìn)，尋求出色?！靶拧?之于企業(yè)也有三層內(nèi)容：講求信譽(yù)，信守諾言，實(shí)話實(shí)說(shuō)。遵循醫(yī)藥行業(yè)倫理規(guī)范，提高員工的社會(huì)責(zé)任感，使員工行為、思想符合正確的社會(huì)價(jià)值觀。

從事藥品行業(yè)人員，需經(jīng)統(tǒng)一的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相應(yīng)的《藥品管理法》《藥品廣告審查標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)，不鼓吹或過(guò)分宣傳超說(shuō)明書(shū)用藥用法。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)在媒體發(fā)布召開(kāi)藥品介紹會(huì)、臨床研討會(huì) 、藥物不良反應(yīng)反饋分析會(huì)，以及醫(yī)藥代表告知等形式，向醫(yī)務(wù)人員及時(shí)傳達(dá)最新的醫(yī)藥信息。

3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)倫理管理

3.1 以人為本，尊重生命

在古代，醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有法令的局促，是按照醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范調(diào)節(jié)。我國(guó)古代名醫(yī)孫思邈曾說(shuō)“待病人皆如嫡親之想”，明代名義萬(wàn)全也說(shuō)“要以仁愛(ài)看待病人”。對(duì)人、對(duì)生命高度尊重和珍惜，是傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)德最重要的思想基礎(chǔ)和最突出的人文學(xué)特征，貫穿于醫(yī)生行醫(yī)全過(guò)程,也是傳統(tǒng)醫(yī)德的核心，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理對(duì)醫(yī)護(hù)人員的道德要求體現(xiàn)的是“愛(ài)護(hù)”。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展有積極的作用，但也可能導(dǎo)致物質(zhì)拜金主義、道德滑坡缺失，阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展?？茖W(xué)技術(shù)的前進(jìn)引發(fā)了倫理道德的更新，激發(fā)了人們對(duì)倫理新的思慮。提高用藥安全，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德倫理觀念的更新，要使不合理用藥與藥品濫用得到控制，關(guān)鍵在醫(yī)藥人員。健康所系，性命相托?；颊邅?lái)找醫(yī)生看病治療，兩者間存在雙向的道德關(guān)系，患者是尋找自己健康的拯救者和生命的托付者，而醫(yī)生有不可推卸的職業(yè)道德義務(wù)。醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，如果只追求經(jīng)濟(jì)利益，重視物質(zhì)價(jià)值，在診療過(guò)程中忽略患者病情及個(gè)體體質(zhì)特殊性，濫用藥物，超劑量用藥，導(dǎo)致用藥與治療的目的不一致，甚至相違背，引起患者對(duì)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者死亡。

3.2 遵守規(guī)范，提高修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)倫理管理：遵守法律、條例及規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員道德行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)生應(yīng)更多地考慮患者在決議計(jì)劃中的意見(jiàn)，可以將治療成果和大概的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，充分的告知患者及其家屬，使患者及家屬有合法的知情權(quán)和選擇權(quán)；遵照“知情贊成”的倫理請(qǐng)求，提供讓患者作出決定的充足信息，向患者作充分必要的申明和解釋?；颊哂凶杂蛇x擇的權(quán)利，有同意的合法權(quán)利，有充分的理解能力[13]。若年幼嬰幼兒、無(wú)知智力低下智殘患者、精神患者、休克患者等，降低或者缺乏自主作出合理決定的能力，由家屬或其他適合的代理人代行此權(quán)力；如患者有代理人時(shí)，患者與代理人意見(jiàn)完全一致，代理人才可受患者委托行知情同意權(quán)。向患者告知未來(lái)診療活動(dòng)的意義、機(jī)會(huì)、結(jié)果和傷害，一起計(jì)劃和實(shí)行，對(duì)患者實(shí)施最優(yōu)化治療方案。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平上，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件較好、較顯著；副作用較輕，風(fēng)險(xiǎn)較低，傷害性較少、安全性較高；減少對(duì)患者的精神、身體傷害，以患者的健康為首要目的，善待患者。公正地對(duì)待每一個(gè)患者，為患者的自我決議創(chuàng)造條件；患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員是否滿意，絕大多數(shù)情況之下，不是看醫(yī)院的硬件設(shè)備設(shè)施有多先進(jìn)，醫(yī)院環(huán)境有多優(yōu)雅舒適，醫(yī)療技術(shù)如何高超；而是醫(yī)務(wù)人員是否懷有同情心，設(shè)身處地予以充分理解與無(wú)微不至的關(guān)懷和幫助；使尊重、關(guān)心、服務(wù)患者、保護(hù)患者的權(quán)利，成為醫(yī)務(wù)人員自發(fā)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院贏得杰出的社會(huì)影響力，良好的醫(yī)德名譽(yù)是醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)。

4 加強(qiáng)政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職能

4.1 政府制定法令，增強(qiáng)審核

我國(guó)政府對(duì)用藥監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條、《處方管理辦法》第十四條[14]。按照《三級(jí)綜合病院評(píng)審尺度實(shí)施細(xì)則(2011年版)》請(qǐng)求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需成立超仿單用藥辦理的劃定與法式，但在履行過(guò)程當(dāng)中有些超仿單用藥是按照診療指南的保舉或有較充實(shí)的臨床證據(jù)，有些則是缺少相關(guān)證據(jù)的盲目利用?！俺f(shuō)明書(shū)用藥”并不意味著不合理用藥、違法用藥或試驗(yàn)性用藥[15]，大多是經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床科研，并且有文獻(xiàn)和循讓醫(yī)學(xué)證據(jù)佐證的。用藥方針不是試驗(yàn)，要保護(hù)患者的知情權(quán)；并對(duì)材料來(lái)源、用藥種類(lèi)、醫(yī)師權(quán)限、用藥人群進(jìn)行分級(jí)管理[2]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范手冊(cè)》制定品德倫理委員會(huì)工作制度及處置流程，依照臨床倫理的特色建立了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并制定了醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題處置流程。包含如程序：臨床醫(yī)生提出藥品未注冊(cè)用法申請(qǐng)一同時(shí)提供用藥證據(jù)說(shuō)明書(shū)用藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家組評(píng)定一經(jīng)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，存案一獲得患者知情同意后，藥務(wù)部門(mén)處方審核及用藥監(jiān)控，制定相關(guān)藥品未注冊(cè)用法的技術(shù)操作與管理規(guī)范, 成立藥品未注冊(cè)用法用藥數(shù)據(jù)庫(kù)，以便增強(qiáng)其臨床研究及其應(yīng)用的指點(diǎn)意義，選取專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估并定期更新；具有藥物未注冊(cè)用法的提示、有記錄，藥品未注冊(cè)用法的審核有證據(jù)、有結(jié)果、有統(tǒng)計(jì)、有用藥相關(guān)信息反饋。擬定藥品未注冊(cè)用法不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，最大程度庇護(hù)患者的權(quán)益和盡量制止危害。定期組織醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專(zhuān)家對(duì)藥品未注冊(cè)利用，舉行有效性和安全性評(píng)估，實(shí)時(shí)停止不安全、不合理的用法，以保障患者用藥平安，降低醫(yī)療危害。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的醫(yī)學(xué)倫理管理

醫(yī)院管理倫理評(píng)價(jià)體系伴隨著醫(yī)院管理工作的發(fā)展而逐步完善，同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院管理水平的不斷提高。注重醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、藥學(xué)部等部門(mén)要對(duì)所分管科室等舉行醫(yī)學(xué)品德倫理、臨床倫理、體研究倫理相關(guān)方面培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工，每季度隨機(jī)發(fā)放醫(yī)院管理倫理相關(guān)知識(shí)的調(diào)查問(wèn)卷，從中掌握員工對(duì)權(quán)益認(rèn)識(shí)和理解。臨床科室、醫(yī)技科室每月要定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行工休座談會(huì)，對(duì)講解醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)內(nèi)容?？平炭?、院感部、設(shè)備科、總務(wù)科等部門(mén)要對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、供應(yīng)商、外包保潔安保單位人員、門(mén)診人員，進(jìn)行道德倫理框架等方面培訓(xùn)，確保外來(lái)人員合法權(quán)益，自覺(jué)履行相關(guān)義務(wù)。醫(yī)院職能管理部門(mén)醫(yī)務(wù)科、藥事科、質(zhì)控科、護(hù)理部等部門(mén)，建立相關(guān)藥品未注冊(cè)用法臨床使用學(xué)習(xí)制度，定期向臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行通報(bào)，并組織多種形式的學(xué)習(xí)交流，使用藥信息動(dòng)態(tài)流通，確?；颊哂盟幇踩Ｓ绕涫歉膿Q批準(zhǔn)文號(hào)或藥品達(dá)標(biāo)(如GMP)期間，或者政府對(duì)藥品又有新的要求，必須經(jīng)常檢察藥品說(shuō)明書(shū)。要在臨床用藥實(shí)踐中貫徹新醫(yī)學(xué)模式同在真正意義上尊重患者、理解患者緊密結(jié)合起來(lái)，保障患者用藥安全，同時(shí)規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理應(yīng)用

擬定《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》，設(shè)立相關(guān)委員會(huì)。醫(yī)院倫理委員會(huì)運(yùn)行機(jī)制，為特定醫(yī)療行為中的臨床倫理困難提供倫理咨詢或服務(wù)，保護(hù)患者及員工的權(quán)益。 組成人員為由院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室、黨委辦公室、紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源管理辦公。對(duì)臨床個(gè)案提供協(xié)商與咨詢，提高醫(yī)務(wù)人員解決臨床倫理困境的技術(shù)的能力；舉辦多種形式的倫理教育課程，比如集中授課、觀摩倫理影片、發(fā)放教育培訓(xùn)資料及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員靈活的倫理思考模式；開(kāi)通倫理問(wèn)題咨詢專(zhuān)線和倫理問(wèn)題舉報(bào)意見(jiàn)箱，為員工提供倫理問(wèn)題的咨詢，增加員工倫理問(wèn)題解決的途徑。關(guān)注監(jiān)察沒(méi)有預(yù)見(jiàn)的倫理個(gè)案缺陷的整改；審查患者或相關(guān)人員簽署同意的政策、作業(yè)流程，為臨床醫(yī)療中遇到的倫理問(wèn)題提供支持和解決方案。醫(yī)學(xué)的根本任務(wù)在于以術(shù)濟(jì)人，藥物醫(yī)治的倫理原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的詳細(xì)應(yīng)用，也是醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行藥物醫(yī)治過(guò)程當(dāng)中應(yīng)遵守的準(zhǔn)則，確?；颊叩尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)在倫理道德及法律所要求的范圍，提升患者在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)益，保證患者用藥安全。