陳潔霞，李結(jié)華，唐海沁，蔣品

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部心內(nèi)科，合肥 230022)

老年人心肌病可由中青年時(shí)期延續(xù)而來，也有些老年人心肌病是老年期發(fā)病。老年人心肌病和中青年人心肌病病因有相似之處，也存在差異。國外有學(xué)者認(rèn)為，老年人心肌病中，年齡相關(guān)性限制型心肌病(RCM)最多見，其次是擴(kuò)張型心肌病(DCM)，第3、4位分別是血壓相關(guān)性肥厚型心肌病(HCM)和浸潤性(淀粉樣變性)心肌病，濫用酒精的老年人患擴(kuò)張型心肌病多見。在我國，老年人患擴(kuò)張型心肌病最多[1]。

老年人心肌病是由包括遺傳因素在內(nèi)的各種病因引起的非均質(zhì)的心肌病變，包括原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病。心肌病在病因?qū)W上分為遺傳性、獲得性和混合性，下面就老年人常見心肌病的病因?qū)W相關(guān)文獻(xiàn)作闡述。

1 DCM

DCM屬于混合型心肌病，代表了環(huán)境和遺傳易患性之間相互作用為特征的疾病家族。DCM患者中25%～35%有家族聚集性，為常染色體顯性遺傳[2]。對(duì)DCM患者進(jìn)行基因篩查發(fā)現(xiàn)高達(dá)40%的患者存在致病基因[3]。已發(fā)現(xiàn)超過50個(gè)致病基因與DCM相關(guān)，這些基因編碼肌小節(jié)蛋白、細(xì)胞骨架、核膜、肌纖維膜、離子通道和細(xì)胞間連接。其中突變基因TTN在家族性DCM中較常見，另外，DES、DMD、FLNC、NEXN和LDB3也是比較重要的突變基因[4]。除了遺傳性因素外，心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、酒精、化療藥物、自身免疫性疾病以及心動(dòng)過速等因素也可導(dǎo)致老年人心肌病的發(fā)生[2,4]。老年人DCM可以與許多疾病并存，也可能是這些心外疾病發(fā)展過程中的一個(gè)重要病理改變。

2 HCM

HCM屬于遺傳性心肌病，大部分HCM呈常染色體顯性遺傳，并可檢測到明確的致病基因，40%～60%為編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變[5]。已發(fā)現(xiàn)27個(gè)致病基因與HCM相關(guān)，這些基因編碼粗肌絲、中間絲、細(xì)肌絲、Z盤結(jié)構(gòu)蛋白、鈣調(diào)控相關(guān)蛋白以及其他，其中檢出率比較高的兩個(gè)突變基因?yàn)镸YH7和MYBPC3,約7%的HCM患者存在多基因或復(fù)合突變[6]。

3 RCM

RCM屬于混合性心肌病，占心肌病的比例為2%～5%[7]。隨著年齡增長，此型心肌病發(fā)病率增高，家族性RCM常由于肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致[8]，在一些RCM的先證者中發(fā)現(xiàn)有MYH7或TNNI3基因突變[9]，在部分患者中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肌動(dòng)蛋白突變基因有TTNT2、MYBPC3、MYL2、MYL3和ACTC[10-11]，在有些患者中還發(fā)現(xiàn)了非肌動(dòng)蛋白基因的突變，如MYPN和TTN基因的突變[12]。在對(duì)65歲以上老年人RCM進(jìn)行病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該疾病常見病因?yàn)樘匕l(fā)性心肌病、心肌淀粉樣變性、鐵超載、高嗜酸粒細(xì)胞綜合征、轉(zhuǎn)移瘤、放射線治療以及蒽環(huán)類、麥角堿、氯喹等藥物使用[13]。

4 淀粉樣變性心肌病

淀粉樣變性心肌病(CA)指淀粉樣物質(zhì)在心臟內(nèi)沉積，造成以RCM或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心肌疾病。CA常分為4型，分別為原發(fā)性CA(輕鏈型CA)、遺傳性CA、老年性系統(tǒng)性CA和其他類型。最常見的引起遺傳性CA的突變基因是甲狀腺素運(yùn)載蛋白基因(TTR)，是常染色體顯性突變。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有100多個(gè)位點(diǎn)的突變與遺傳性CA有關(guān)，Thr60A1a突變常引起心臟病變[14]。CA是一個(gè)易被漏診的疾病，有研究發(fā)現(xiàn)該病正確診斷率僅達(dá)20%[15]。Liu等[16]研究發(fā)現(xiàn)在大于60歲男性中，老年性系統(tǒng)性CA是患者發(fā)生心律失常和心臟衰竭的重要原因。年齡≥80歲的老年人尸體解剖中，老年性系統(tǒng)性CA發(fā)生率達(dá)25%，所以，老年患者淀粉樣變性心肌病發(fā)病率較高。

5 應(yīng)激性心肌病

應(yīng)激性心肌病屬于獲得性心肌病。該病由日本學(xué)者于1991年首次報(bào)道[17]，2006年被美國心臟病學(xué)會(huì)正式命名，流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)顯示該疾病占住院患者的0.02%[18]。應(yīng)激性心肌病患者一般急性發(fā)病，多存在明顯的心理和(或)軀體等應(yīng)激誘發(fā)因素，其中81%為絕經(jīng)期女性[19]，所以在老年女性心肌病患者中應(yīng)激性心肌病占比較男性高。應(yīng)激性心肌病的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能有多種機(jī)制參與，目前認(rèn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)以及兒茶酚胺負(fù)荷過重是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[20]。

6 小結(jié)

老年人心肌病常和其他心臟病同時(shí)存在，該病至今無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且缺乏大型可靠的流行病學(xué)資料。加深對(duì)該病病因的了解與研究，加強(qiáng)對(duì)致病基因的篩查以及危險(xiǎn)因素的控制，有利于疾病的早期診斷和及時(shí)治療，將極大地改善患者的預(yù)后。