胡世蓮，顧朋穎

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所,腫瘤免疫與營(yíng)養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,合肥 230001]

多重用藥通常指患者同時(shí)服用5種及以上藥物[1]。多重用藥的患者既有多病共存、接受多種藥物治療的必要性，又有過度或不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)人口老齡化的加速，多重用藥現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)普遍，根據(jù)對(duì)2012—2014年北京5530名80歲以上老年人的橫斷面調(diào)查顯示：平均服用7種藥物，多重用藥高達(dá)64.8%[2]；在多重用藥的人群中，不合理和潛在不合理處方的比例達(dá)到了48.9%[3]。

多重用藥已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，我國(guó)針對(duì)多重用藥的基礎(chǔ)和臨床研究均取得了一定進(jìn)展，但仍有很多亟待解決的問題，如老年多重用藥管理未形成統(tǒng)一共識(shí)，國(guó)內(nèi)無相關(guān)老年多重用藥指南等。我國(guó)多重用藥的老年人基數(shù)龐大，社會(huì)資源消耗嚴(yán)重；但是無論是醫(yī)務(wù)工作者還是老年人自身、家庭和社會(huì)都未引起足夠重視。加強(qiáng)對(duì)老年人多重用藥的認(rèn)識(shí)和管理任重道遠(yuǎn)。

1 加強(qiáng)對(duì)老年人多重用藥導(dǎo)致不良事件的認(rèn)識(shí)

伴隨著高比例的多重用藥，相關(guān)的臨床不良事件發(fā)生率也呈遞增的趨勢(shì)，主要包括：藥物不良反應(yīng)、藥物間相互作用、治療依從性下降、老年綜合征的出現(xiàn)等。有調(diào)查顯示35%的門診和40%的住院老年患者發(fā)生過藥物不良反應(yīng)[4]，而應(yīng)用5種及以上藥物的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加88%[5]。服用5～9種藥物的老年住院患者藥物間相互作用的發(fā)生率為50%，而應(yīng)用20種及以上藥物的患者藥物間相互作用的發(fā)生率為100%[6]。應(yīng)用4種及以上的患者有35%的人群未堅(jiān)持正規(guī)服藥[7]；在老年人群中每增加一種藥物，30天內(nèi)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加7%[8]。多重用藥對(duì)老年人的認(rèn)知功能損害更加明顯，應(yīng)用6～9種藥物的老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率較使用5種以下的老年人高出32%[9]。老年人多重用藥導(dǎo)致諸多臨床不良事件，以藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加最常見。醫(yī)患及家屬都需要充分認(rèn)識(shí)，積極應(yīng)對(duì)。

2 分析導(dǎo)致老年人多重用藥的原因

導(dǎo)致老年患者多重用藥的原因來源于臨床醫(yī)師和患者本人兩方面。臨床醫(yī)師方面的主要原因有：(1)缺乏整合團(tuán)隊(duì)對(duì)老年患者的全人管理，導(dǎo)致多個(gè)?？漆t(yī)師的處方簡(jiǎn)單疊加；(2)?？漆t(yī)師缺乏對(duì)藥物的全面認(rèn)識(shí)，藥物之間的相互作用了解不足?；颊叻矫娴脑蛴校?1)老年患者本身多病共存，合并有多種慢性疾病需要長(zhǎng)期口服多種藥物治療；(2)老年患者可能因視力、記憶力下降等情況，導(dǎo)致重復(fù)用藥發(fā)生；(3)用藥來源多，常依據(jù)個(gè)人想法或受他人意見影響自行調(diào)整藥物，同時(shí)活動(dòng)不便也影響老年患者及時(shí)隨診調(diào)藥。(4)老年患者特殊的心理狀態(tài):易受鄰居或朋友影響擅自改藥，私自使用慢性病的秘方或依據(jù)個(gè)人想法或感受過多依賴中藥制劑。

3 強(qiáng)化對(duì)老年人多重用藥的管理

3.1 老年綜合評(píng)估的應(yīng)用 老年綜合評(píng)估(CGA)是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，其評(píng)估的主要內(nèi)容包括：患者的機(jī)體功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、社會(huì)和家庭支持情況以及自我服藥管理能力等，是多重用藥老年人目標(biāo)導(dǎo)向醫(yī)療的基礎(chǔ)，具有極強(qiáng)的臨床優(yōu)勢(shì)。老年綜合評(píng)估在多重用藥上的作用主要體現(xiàn)在：一是共病評(píng)估，評(píng)估存在共病的種類、嚴(yán)重程度以及之間的相互關(guān)系，哪些需要優(yōu)先治療。二是多重用藥評(píng)估，首先根據(jù)患者的共病篩選需要治療的藥物，剔除不需要的藥物；其次對(duì)治療藥物進(jìn)行評(píng)估，推薦使用 2015 年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的老年人不恰當(dāng)用藥 Beers標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄，評(píng)估老年人潛在不恰當(dāng)用藥。通過老年綜合評(píng)估可以充分了解老年患者的個(gè)體特點(diǎn)，為個(gè)體化的治療提供有效支持。

3.2 發(fā)展多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)提高治療的連續(xù)性 老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)(GIT)是老年醫(yī)學(xué)科的重要工作模式[10]。GIT管理模式是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，以老年科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師或相關(guān)專科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為支撐，以老年綜合評(píng)估工具為手段，不定期地對(duì)老年患者疾病、功能狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)定，制定出貫穿住院和出院后，全面又個(gè)體化的老年病治療新模式。主要針對(duì)多種疾病共存的復(fù)雜老年患者，該模式可以將各個(gè)專科的意見進(jìn)行有效整合，同時(shí)解決疾病控制、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、用藥、心理等問題，不僅減少了患者在門診各?？频亩啻尉驮\，還顯著提高了治療的連續(xù)性，避免“處方瀑布”的發(fā)生，是目前老年醫(yī)學(xué)提倡的全程、全人管理的一種有效表現(xiàn)形式。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科對(duì)老年病房 65 歲以上共病患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)查房，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估綜合治療，減少不合理用藥，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 多重用藥評(píng)價(jià)工具的使用 為避免不合理和高風(fēng)險(xiǎn)藥物在老年人群中的使用，減少相關(guān)臨床不良事件發(fā)生，國(guó)際社會(huì)開發(fā)設(shè)計(jì)了多個(gè)多重用藥的評(píng)價(jià)工具，如Beers標(biāo)準(zhǔn)[11]、老年人潛在不合理處方篩查標(biāo)準(zhǔn)(STOPP/START)[12]、中國(guó)臺(tái)灣標(biāo)準(zhǔn)[13]以及衛(wèi)生保健財(cái)務(wù)管理局藥物應(yīng)用審核標(biāo)準(zhǔn)[14]。其中最常使用的有Beers標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多次修訂后，現(xiàn)有53條具體細(xì)則，分為3個(gè)類別(老年患者應(yīng)避免的藥物；具有特定疾病或癥狀的老年患者應(yīng)避免使用的藥物；老年患者應(yīng)慎重使用的藥物)，且列出了每種潛在不合理用藥的證據(jù)級(jí)別，為臨床應(yīng)用提供了更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前老年科醫(yī)師及?？漆t(yī)師診治老年患者時(shí)，較少關(guān)注多重用藥評(píng)價(jià)工具的使用，因此，加強(qiáng)多重用藥評(píng)價(jià)工具的使用不僅有利于提高臨床醫(yī)師的綜合水平，而且有利于減少多重用藥及其產(chǎn)生的不良后果。

3.4 政府及主管部門應(yīng)重視老年多重用藥的預(yù)防和管理 首先需要建立全面的老年患者多重用藥流行病學(xué)資料庫，了解老年患者發(fā)生率高及不良反應(yīng)多的多重用藥，加快制定有中國(guó)特色的臨床實(shí)踐指南；結(jié)合年齡、健康狀況等進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分類管理。其次，應(yīng)大力培育以老年醫(yī)學(xué)科和全科醫(yī)師為主的多學(xué)科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，在臨床藥師的監(jiān)督下樹立整體性醫(yī)療理念，積極開展老年患者的老年多重用藥的預(yù)防和管理。

目前多重用藥的最佳管理策略應(yīng)是基于老年綜合評(píng)估結(jié)果制定的一套個(gè)體化的以患者為中心的照護(hù)和支持策略，關(guān)注老年人自身的需求和期望目標(biāo)，遵循獲益性、可行性、依從性以及患者意愿的排序原則。老年患者多重用藥的管理復(fù)雜且極具挑戰(zhàn)性，臨床醫(yī)師需要提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步改善老年人功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，最終達(dá)到全程、全人管理。

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