施 煒

(銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244061)

氯胺酮(ketamine)是一種非巴比妥類麻醉藥，臨床上作為麻醉藥物以及三線鎮(zhèn)痛藥物[1]，因其具有一定的致幻作用，使其成為一種新型毒品 （俗稱K粉）而被濫用于各種娛樂場所，長期吸食可對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生損害，并可見程度不一的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血尿、膀胱充血、水腫等急慢性膀胱炎表現(xiàn)。本文就南京第一醫(yī)院泌尿外科收治的一例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者的診療過程及隨訪情況進(jìn)行分析，同時結(jié)合文獻(xiàn)探討氯胺酮性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展。

1 病例簡介

患者性別男，33歲，因“尿急、尿頻、尿痛一年，加重伴血尿一月”入院?；颊咦栽V一年前開始出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛癥狀，并伴有排尿不暢，無腰背部疼痛，無發(fā)熱、畏寒等其余不適。曾采取抗感染等對癥治療（用藥類型不詳），療效不理想，類似癥狀依然反復(fù)出現(xiàn)。一月前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及排尿不暢癥狀明顯加重，伴有淡紅色全程肉眼血尿，無血凝塊，伴下腹部及會陰部墜脹不適。來院就診，門診遂以“血尿待查、膀胱炎”收入院?；颊呓肽牦w重減輕約15kg?；颊呒韧】禒顩r良好，無“高血壓病史、糖尿病史、心腦血管病史及精神病史”，無“肝炎、結(jié)核病”等傳染病史，無重大手術(shù)外傷史。自述無冶游史。入院檢查：神清，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，肛門指檢：前列腺體積正常，質(zhì)地中等，輕觸疼痛，中央溝存在，未觸及結(jié)節(jié)，指套無血染。實驗室及器械檢查：血常規(guī)檢查：WBC12.97×109、N%78.1%。 尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞 2+，計數(shù) 25個 /μL，紅細(xì)胞 3+，計數(shù)1709.4個/μL。肝腎功能及凝血功能均未見明顯異常；三次查尿抗酸桿菌均為陰性，尿培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長。泌尿系彩超：雙腎積水，雙側(cè)上段輸尿管擴(kuò)張顯著。CT：雙腎積水，雙側(cè)輸尿管全段擴(kuò)張，膀胱前壁憩室。膀胱鏡檢示：膀胱容量偏?。s100ml），膀胱黏膜廣泛呈炎性充血改變，膀胱前壁可見直徑約2cm憩室，膀胱后壁及三角區(qū)可見散在濾泡樣新生物，兩側(cè)輸尿管開口呈火山口樣，充血水腫。病變可疑處采取活體組織檢查，結(jié)果示：膀胱黏膜急性炎癥伴慢性炎癥。給予多種抗生素抗感染、口服M受體阻滯劑及α受體阻滯劑等對癥治療，但尿頻、尿急等LUTS癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，追問病史得知，患者自兩年前開始吸食K粉，目前偶有吸食。診斷為“氯胺酮相關(guān)性膀胱炎”，采用經(jīng)尿道膀胱黏膜電灼術(shù)治療，并囑患者停止吸食K粉。經(jīng)積極治療后復(fù)查血、尿常規(guī)，未見明顯異常，尿急、尿頻、尿痛等癥狀有輕度改善，肉眼血尿消退。患者出院后行透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療，并繼續(xù)口服M受體阻斷劑對癥治療。隨訪至第三月患者訴癥狀顯著改善。

2 討論

氯胺酮是一種非競爭性的N-甲基-D-天門冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受體拮抗藥，臨床上將其作為一種分離麻醉用藥，在小兒基礎(chǔ)麻醉和動物麻醉領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛，同時也常用于輔助治療一般性慢性疼痛。其作為毒品時俗稱“K粉”，可致吸食者產(chǎn)生欣快感，長期吸食可引起神志及意識改變、心動過速等多種不良反應(yīng)[2]。自2007年以來，氯胺酮對泌尿生殖系統(tǒng)的毒性作用逐漸引起了人們的關(guān)注[3]。

結(jié)合本例患者以及對氯胺酮相關(guān)性膀胱炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的典型表現(xiàn)為嚴(yán)重的LUTS癥狀[4]：尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢，可伴有肉眼血尿及下腹、會陰部墜脹不適。癥狀的嚴(yán)重程度與吸食K粉的劑量和頻率相關(guān)[5]。如吸食時間較長，病變嚴(yán)重時可引起膀胱容積變小、膀胱攣縮，若累及輸尿管開口則可致腎積水，從而造成腎功能損傷。絕大多數(shù)患者的尿培養(yǎng)、尿抗酸桿菌檢查均為陰性表現(xiàn)，膀胱鏡檢查提示膀胱容量偏小，膀胱黏膜表現(xiàn)為慢性炎性改變，膀胱組織活檢可見黏膜上皮缺損、固有層充血水腫、炎細(xì)胞廣泛浸潤、肉芽組織顯著增生等慢性炎性改變[6,7]。

氯胺酮導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損害的機(jī)制尚未明確，有報道[8]認(rèn)為其機(jī)制存在下列幾種可能：1.尿液中高濃度氯胺酮或其代謝產(chǎn)物長時間接觸并造成膀胱黏膜損傷，引發(fā)膀胱黏膜上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的慢性炎性改變，導(dǎo)致直接的毒性反應(yīng)；2.氯胺酮及其代謝產(chǎn)物損傷泌尿系統(tǒng)黏膜下血管內(nèi)皮，造成粘膜下毛細(xì)血管密度降低，黏膜發(fā)生缺血缺氧性損傷，繼發(fā)黏膜壞死、缺損，局部微循環(huán)受損，形成惡性循環(huán)，最終引起膀胱或輸尿管纖維化。3.在進(jìn)行膀胱黏膜病理學(xué)檢查可見肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞顯著浸潤，部分患者表現(xiàn)為血沉快、C3/C4增高等[9]。有研究表明氯胺酮可刺激膀胱黏膜以及黏膜下肌層產(chǎn)生免疫反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起肥大細(xì)胞的浸潤并脫顆粒，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)過程的同時也對正常膀胱組織造成損傷，從而產(chǎn)生慢性炎癥[8,10,11]。

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎對單純的抗感染、M受體阻滯劑等治療效果不明顯，臨床上一旦確診氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，首先需囑患者戒斷或減少吸食K粉，能一定程度緩解患者的LUTS癥狀，部分患者甚至能得到痊愈[12]。有研究發(fā)現(xiàn)膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉或堿化利多卡因有助于緩解患者的LUTS癥狀[13,14]。對于膀胱容量偏小者可行膀胱水?dāng)U張，嚴(yán)重的膀胱攣縮則需行膀胱擴(kuò)大術(shù)或腸代膀胱術(shù)[15]。

綜上所述，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎是一種以LUTS癥狀為主要表現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，該病發(fā)病機(jī)理及治療手段仍需要進(jìn)行深入地探討。目前該病的發(fā)病率存在著明顯的地區(qū)差異，接診醫(yī)生缺乏對氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的診治經(jīng)驗，且患者就診時常否認(rèn)有吸毒史，使得臨床上對此病的診斷和治療存在著一定的難度。故在臨床工作中，對于有明確K粉吸食史，表現(xiàn)為嚴(yán)重的LUTS癥狀的患者，均需考慮本病的可能性，從而達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。