張飛亞+汪和美+肖麗琴

[摘要] 目的 總結(jié)21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者應(yīng)用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療與護(hù)理的效果，并采用適宜的護(hù)理措施，減少患者的不適反應(yīng)，從而改善患者的生存質(zhì)量。 方法 對21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管，觀察其梗阻癥狀的緩解情況，并提出適宜的護(hù)理措施。 結(jié)果 所有患者均成功置管，平均置管時間（12.95±3.01）d，置管期間通過有效的護(hù)理措施，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管意外發(fā)生，18例患者顯效，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等梗阻癥狀緩解；1例患者無效，患者在置管3周后癥狀緩解不明顯，行婦科晚期減瘤術(shù)加腸粘連松解術(shù)；2例患者放棄進(jìn)一步治療，自動出院。 結(jié)論 對于晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管有助于緩解梗阻情況，并通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可有效提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管；晚期卵巢癌；急性腸梗阻；護(hù)理

[中圖分類號] R437.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0144-04

[Abstract] Objective To summarize the effect of treatment and nursing of transnasal intestinal obstruction catheter in 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， and to improve the quality of life of patients by adopting appropriate nursing measures and reducing the patient's discomfort reaction. Methods A total of 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction were treated with transnasal intestinal obstruction catheter. The relief of obstructive symptoms was observed and appropriate nursing measures were put forward. Results The catheter was successfully placed in all patients， with an average catheterization time of（12.95±3.01） days. No catheter-related complications and catheter accident occurred，through effective care measures during the catheterization period. There was effect in 18 patients. And the vomiting， abdominal pain and obstruction symptoms such as abdominal pain， abdominal distension in patients were relived. 1 patient was invalid. The patient was not obviously relived at 3 weeks after catheterization， and underwent gynecological late cytoreductive surgery combined with enterolysis. 2 patients gave up further treatment and were automatically discharged. Conclusion For patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， transnasal intestinal obstruction catheter can help to relieve obstruction， and can effectively improve the quality of life through appropriate nursing measures.

[Key words] Transnasal intestinal obstruction catheter； Advanced ovarian cancer； Acute intestinal obstruction； Nursing

卵巢癌是婦科常見腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康，約占女性死亡總數(shù)的5%[1]，晚期卵巢癌及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中常見的并發(fā)癥為急性腸梗阻，發(fā)生率可達(dá)5.5%～51.0%[2-3]，其發(fā)生機(jī)制與腫瘤壓迫腸道，侵犯腸道神經(jīng)、腸系膜，卵巢癌多次手術(shù)后腸粘連等有關(guān)，另外也與卵巢癌化療使用止吐藥物有關(guān)[4-5]。腸梗阻可分為癌性和非癌性兩類，腫瘤進(jìn)展，侵犯腸道，壓迫腸腔是引起急性腸梗阻的主要癌性病因。非癌性病因包括：多次手術(shù)后腸粘連、低鉀血癥、女性患者體質(zhì)較弱，活動量少，化療使用止吐藥物等[6]，腸梗阻確診后，病程基本處于終末期，生存時間十分有限，能有效控制腸梗阻癥狀，提高患者生存質(zhì)量成為治療的首要目標(biāo)。

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管通過腸蠕動到達(dá)梗阻小腸近端腸管內(nèi)，吸引腸液及氣體，充分緩解梗阻近端腸管內(nèi)壓力，減輕腸道水腫，促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血行恢復(fù)，充分減壓，緩解腹脹，而且利用近端胃腸道的功能，腸梗阻緩解后，仍可進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)食物，改善患者的生活質(zhì)量和延長其生存期[7]。鑒于此，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入后的護(hù)理尤為重要，現(xiàn)將我科近2年來應(yīng)用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者的護(hù)理效果報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月～2016年6月收治的晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者21例，根據(jù)FI-GO婦科惡性腫瘤分期，本組ⅡA期患者1例，ⅢC期患者8例，Ⅳ期患者12例，年齡44～76歲，中位年齡58歲。21位患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為卵巢癌，其中低分化腺癌19例（符合漿液性乳頭狀腺癌4例，符合高級別漿液性癌9例），卵巢惡性間皮瘤1例，低分化透明細(xì)胞癌1例。其中11例為卵巢癌復(fù)發(fā)患者，化療期間合并腸梗阻；10例患者為首次減瘤術(shù)后合并腸梗阻，其中7例患者術(shù)前予新輔助化療2～3個療程，手術(shù)方式選用剖腹手術(shù)，平均手術(shù)時間5 h，7例患者術(shù)中行腸修補(bǔ)或腸切除術(shù)，2例患者行回腸造瘺術(shù)，1例患者行造口回納術(shù)加腸部分切除術(shù)。

1.1.1 腸梗阻原因分析 21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，均有1～3次減瘤手術(shù)病史，且均行子宮全切+雙附件切除，不同程度的大網(wǎng)膜切除，腹膜后淋巴結(jié)清掃，部分行膀胱、輸尿管修補(bǔ)，橫膈修補(bǔ)。其中11例患者有腸切除，腸修補(bǔ)病史，此手術(shù)范圍廣，耗時長，術(shù)中廣泛滲血，易引發(fā)術(shù)后低血鉀、低蛋白血癥，加之女性患者體質(zhì)較為虛弱，不愿活動，均可導(dǎo)致腸粘連及腸梗阻；18例患者有化療病史，在化療過程中由于使用止吐藥物，易抑制患者胃腸蠕動，從而引起急性腸梗阻；11例卵巢癌復(fù)發(fā)患者，其腫瘤不同程度地壓迫或侵犯腸腔，進(jìn)而造成急性腸梗阻。

1.1.2 腸梗阻診斷 所有患者均有腹脹感，陣發(fā)性腸蠕動痛，偶感惡心，伴有或不伴有嘔吐，肛門無排氣排便，或出現(xiàn)肛門排氣后又停止等臨床表現(xiàn)；腹部檢查：腹隆，叩診可及鼓音，聽診腸鳴音減弱甚至消失，經(jīng)查腹部平片：可見不同程度的腸管擴(kuò)張，伴有大小不等的氣液平面，診斷為腸梗阻[8]。

1.2 方法

1.2.1 腸梗阻處理 21例患者均先行普通胃腸減壓2～4 d，無效后改行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入。腸梗阻導(dǎo)管材料采用CLINY-18F經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管（日本庫利艾特公司）[9]，導(dǎo)管為純硅膠材料，長3 m，含有兩囊三腔結(jié)構(gòu)，并配有長3.5 m的導(dǎo)絲。操作由介入科醫(yī)生在DSA機(jī)房進(jìn)行。通常將導(dǎo)管插入到屈氏韌帶附近，注入滅菌蒸餾水10～15 mL（注入量為30 mL以內(nèi)）充盈前氣囊，并繼續(xù)將鼻腸減壓管向胃內(nèi)適度送入，使其在胃內(nèi)呈松弛狀態(tài)。為使經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管隨腸蠕動下行，導(dǎo)管外端不固定，在導(dǎo)管的吸引口接上負(fù)壓吸引球[10]。

1.2.2 護(hù)理 （1）心理護(hù)理：晚期卵巢癌伴急性腸梗阻患者因多次手術(shù)、化療、反復(fù)復(fù)發(fā)、發(fā)作時腹脹、腹痛不適、無法進(jìn)食，對疾病消極，缺乏信心，經(jīng)濟(jì)壓力大，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管大部分地區(qū)均為自費(fèi)項目，且易引出鼻咽部不適感，患者較為緊張、抗拒。因此，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，消除患者的緊張、消級情緒，告之經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管使用的必要性及可能產(chǎn)生的不適，使患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。（2）導(dǎo)管護(hù)理：①導(dǎo)管固定方法正確：經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管因隨腸蠕動而不斷活動，因此不能固定，鼻腔外預(yù)留10～20 cm后，可用膠布將導(dǎo)管固定在耳垂或衣領(lǐng)處，使導(dǎo)管隨著腸蠕動向下滑行至梗阻部位，加強(qiáng)觀察導(dǎo)管置入長度及預(yù)留長度，及時調(diào)整導(dǎo)管固定點(diǎn)。②導(dǎo)管安全護(hù)理：導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、氣囊破裂、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管斷裂等?；颊呖扇∽杂审w位，加強(qiáng)病房巡視，及時觀察記錄導(dǎo)管內(nèi)置長度，了解導(dǎo)管深入程度及是否脫出。外接負(fù)壓引流球用繩子系與床檔，引流液1/3滿時即予傾倒，防止引流液過多、過重引起導(dǎo)管意外脫出。患者活動時應(yīng)緩慢，不要用力過猛或幅度過大，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，造成導(dǎo)管脫出，或引出氣囊移位或破裂。不可用血管鉗等器械夾閉導(dǎo)管，以防管壁破損，可使用封止塞夾閉導(dǎo)管。氣囊內(nèi)滅菌蒸餾水每周更換，每次注射<30 mL，防止氣囊破裂或粘連。如果24 h引流液量<500 mL或引流液黏稠，可用溫開水或生理鹽水緩慢沖洗抽吸，防止導(dǎo)管阻塞。李兵等[11]認(rèn)為，導(dǎo)管堵塞時也可用滴注沖洗法反復(fù)沖洗，促使導(dǎo)管保持通暢。③導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥觀察：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括：導(dǎo)管相關(guān)性皮損、腸穿孔、穿孔所致的腹腔感染、出血，導(dǎo)管減壓時的腸管壞死等[12]。導(dǎo)管置入后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，聽取患者主訴；觀察患者有無惡心、嘔吐情況，有無腹痛、腹脹情況；觀察患者肛門排氣排便情況，有無血便，監(jiān)測腹圍變化；觀察腹部體征，有無壓痛、反跳痛；觀察引流液的量，顏色，性狀。及時調(diào)整導(dǎo)管與鼻腔黏膜接觸的位置，避免導(dǎo)管牽拉過緊，壓迫鼻黏膜引起導(dǎo)管相關(guān)性皮損。④導(dǎo)管引起咽部不適護(hù)理：咽喉部存在特別豐富的感覺神經(jīng)末梢和括約肌，導(dǎo)管活動可對咽部反復(fù)刺激和損傷，腸梗阻導(dǎo)管插入后幾乎所有的患者均有不同程度的不適和疼痛感[13]?？墒褂媒鸸嬒♂屢夯蛏睇}水霧化吸入，增加咽喉部的濕化，每日2次清潔鼻腔分泌物，可用石蠟油滴鼻，每次2～3滴。口腔護(hù)理每日2次，保持口鼻腔清潔。⑤拔管護(hù)理：腸梗阻癥狀解除或緩解后，腹部平片提示氣液平消失，腸梗阻好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者夾管，進(jìn)食少量開水和流質(zhì)，進(jìn)食后如有腹痛、腹脹不適，繼續(xù)開放導(dǎo)管引流，如進(jìn)食2 d后無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況，繼續(xù)予夾管狀態(tài)下進(jìn)食半流質(zhì)2～3 d，如患者肛門排氣、排便存在，無腹痛、腹脹情況，可予拔管。拔管前抽盡前球囊內(nèi)的滅菌蒸餾水，隨后緩慢地拔出，動作輕柔，防止損傷鼻咽部黏膜。（3）化療期間置管護(hù)理：經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置管期間，患者如無明顯腹痛、腹脹情況，血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)正常，則按原化療方案進(jìn)行化療，以期控制腫瘤，減輕腸道壓迫癥狀?；熎陂g適當(dāng)使用止吐藥，防止止吐過度引起梗阻加重，宜選用胃復(fù)安止吐。胃復(fù)安為多巴胺受體拮抗劑，阻斷摧吐化學(xué)感受區(qū)的D2受體而發(fā)揮中樞止吐治療，阻斷胃腸道的D2受體，促進(jìn)胃的正常排空，促進(jìn)腸內(nèi)容物從十二指腸向回盲部輸送而發(fā)揮胃腸動力作用[14]。化療期間做好口腔護(hù)理，保持環(huán)境清潔，空氣流通，分散患者注意力，減少患者惡心感，如有嘔吐情況，加強(qiáng)觀察小腸減壓管置入情況，防止外脫。（4）置管期間活動指導(dǎo)：在病情允許情況下，以量力而行，循序漸進(jìn)的方法，鼓勵患者多下床活動，制定活動計劃：早晨、中午、下午、睡前各活動1次，持續(xù)時間根據(jù)患者耐受程度而定，一般10 min左右。每次下床前均按三步法：床上坐5 min，垂腳坐床沿5 min，床邊站立5 min，患者無頭暈情況下，可出病房活動，家屬陪伴在旁。如患者出現(xiàn)頭暈、黑朦、腿軟等情況，立即臥床休息，防止意外跌倒。（5）置管期間營養(yǎng)支持：本組21例患者均使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)后可適當(dāng)減少靜脈補(bǔ)液量。因惡性腫瘤細(xì)胞不能利用脂肪及蛋白，其能量來源主要是糖，因此對于惡性腫瘤患者的能量供給應(yīng)適當(dāng)減少糖的比例，糖與脂肪之比供能維持在4∶6至5∶5，以延緩腫瘤生長[15]。靜脈營養(yǎng)由靜脈配置室統(tǒng)一配置，送置病房后立即予輸注，于24 h內(nèi)輸完。長期靜脈營養(yǎng)支持有賴于中心靜脈導(dǎo)管的建立，本組21例患者均為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管，每周二次導(dǎo)管維護(hù)，每日輸液前、輸注靜脈營養(yǎng)時、輸液結(jié)束后，按張莉[16]預(yù)見性護(hù)理對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，期間均無PICC置管相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察置管后療效：（1）顯效：患者的臨床癥狀、腸梗阻癥狀完全消失；（2）有效：患者的臨床癥狀、腸梗阻癥狀均較置管前明顯改善；（3）無效：患者腸梗阻癥狀無明顯改善。

2 結(jié)果

本組21例患者均成功置管，并實(shí)現(xiàn)有效減壓引流，平均置管時間（12.95±3.01）d，置管期間通過有效的護(hù)理措施，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管意外發(fā)生。18例患者顯效，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況緩解。肛門恢復(fù)自主排氣排便，腹部平片提示：氣液平消失，腸梗阻緩解，患者成功拔管，進(jìn)食半流質(zhì)，順利行后續(xù)治療。1例患者無效，患者在置管3周后癥狀緩解不明顯，行婦科晚期減瘤術(shù)加腸粘連松解術(shù)；2例患者放棄進(jìn)一步治療，自動出院。

3 討論

卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一種惡性腫瘤，大約70%的卵巢癌在診斷時已屬晚期[17]，而且大部分患者在經(jīng)過首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及多次系列化療后，仍會復(fù)發(fā)[18]，尤其是合并急性腸梗阻時，處理尤為棘手。急性腸梗阻可造成近端腸管內(nèi)容物滯留，引起近端腸管擴(kuò)張和壓力升高[19]，繼而引起腸黏膜缺血、缺氧，腸壁血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重腹腔感染和休克。因此，降低腸管內(nèi)壓力、減少梗阻以上腸管內(nèi)氣體液體積聚、改善局部血液循環(huán)成為治療的關(guān)鍵之一[20]。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管通過直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液，可有效緩解梗阻近端腸管內(nèi)張力，減輕腸道水腫，促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血液循環(huán)，充分減壓，緩解腹脹，改善患者臨床癥狀。鑒予經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在治療急性腸梗阻中的重要性，做好導(dǎo)管的護(hù)理十分重要，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，消除患者的緊張、抗拒情緒，告之經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管使用的必要性及可能產(chǎn)生的不適，使患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。妥善放置導(dǎo)管位置，鼻腔外預(yù)留10～20 cm后，可用膠布將導(dǎo)管固定在耳垂或衣領(lǐng)處，使導(dǎo)管隨著腸蠕動向下滑行至梗阻部位，加強(qiáng)觀察導(dǎo)管置入長度及預(yù)留長度，及時調(diào)整導(dǎo)管固定點(diǎn)。加強(qiáng)導(dǎo)管的安全護(hù)理，置管期間活動緩慢輕柔，引流液達(dá)負(fù)壓球1/3滿時，及時傾倒；不可用銳器夾管，定期更換氣囊內(nèi)蒸餾水，定時抽吸導(dǎo)管，防止導(dǎo)管阻塞、脫出，氣囊破裂，導(dǎo)管破損，導(dǎo)管斷裂等意外事件的發(fā)生。同時應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，觀察患者有無惡心、嘔吐，有無腹痛、腹脹情況，觀察患者肛門排氣，排便情況，有無血便，監(jiān)測腹圍變化，觀察腹部體征變化，有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張。觀察引流液的量、顏色、性狀。盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。采用金果飲稀釋液或生理鹽水霧化吸入，增加咽喉部的濕化，每日2次清潔鼻腔分泌物，石蠟油滴鼻，每次2～3滴?？谇蛔o(hù)理每日2次，保持口鼻腔清潔，以減少患者鼻咽部不適感，在化療期間合理使用止吐藥，防止止吐過度加重腸梗阻。在病情允許情況下，以量力而行，循序漸進(jìn)的方法，鼓勵患者多下床活動，以促進(jìn)腸蠕動，盡早達(dá)到拔管目的，同時應(yīng)做好PICC置管的維護(hù)，以保證經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置管期間的營養(yǎng)支持，經(jīng)過有效的護(hù)理措施，本組21例患者實(shí)現(xiàn)有效減壓引流，置管期間無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管意外發(fā)生，平均置管（12.95±3.01）d，18例患者顯效，患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀消失，肛門恢復(fù)自主排氣排便，經(jīng)腹部平片診斷，氣液平消失，患者腸梗阻解除，順利拔管。能逐漸進(jìn)食半流質(zhì)和軟食，改善了患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量，順利進(jìn)行后續(xù)治療。

綜上，對于晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管有助于緩解梗阻情況，并通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可有效提高其生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint