丁寧玲+龔嬋聰+路文明+朱翔

[摘要] 目的 探討替諾福韋酯（TDF）對(duì)恩替卡韋（ETV）效果不佳的慢性乙型肝炎（CHB）患者的臨床療效。 方法 采用TDF對(duì)40例ETV效果不佳的CHB患者進(jìn)行挽救治療，每天300 mg口服，連續(xù)48周。分析第12、24、48周時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、病毒學(xué)突破率、ALT復(fù)常率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 基線時(shí)點(diǎn)、第12、24、48周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為0%、40.0%、72.5%、92.5%（各時(shí)間點(diǎn)病毒學(xué)突破率均為0），ALT復(fù)常率分別為10.0%、37.5%、62.5%、90.0%，兩指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，第12、24、48周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為0%、6.3%、15.6%。治療期間，未見明顯不良事件。治療前血肌酐為（79.2±11.2）μmol/L，治療48周時(shí)為（81.5±10.5）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TDF挽救治療ETV效果不佳的CHB患者是一種有效、安全的優(yōu)化治療方案。

[關(guān)鍵詞] 替諾福韋酯；挽救治療；恩替卡韋；治療失??；慢性乙型肝炎

[中圖分類號(hào)] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of tenofovir disoproxil fumarate（TDF） in patients with chronic hepatitis B（CHB） with poor response to entecavir（ETV）. Methods 40 patients with CHB with poor response to ETV were given salvage therapy by TDF. They were orally given 300 mg TDF daily for 48 weeks continuously. Afterwards， HBV DNA negative turning rate， virological breakthrough rate， ALT normalization rate， HBeAg seroconversion rate and incidence of adverse reactions were analyzed at week 12， week 24 and week 48. Results At baseline， the negative turning rates of HBV DNA at week 12， 24 and 48 were 0%， 40.0%， 72.5%， 92.5% respectively（virological breakthrough rates at all time points were 0）， and ALT normalization rates were 10.0%， 37.5%， 62.5%， 90.0% respectively. The two indicators were compared before and after each time point， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In addition， HBeAg seroconversion rates at week 12， 24， and 48 were 0%， 6.3% and 15.6% respectively. During the treatment， there were no significant adverse events. The serum creatinine was（79.2±11.2） μmol/L before treatment， and was（81.5±10.5） μmol/L at week 48. The difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion TDF salvage therapy is an effective and safe optimized treatment protocol for CHB patients with poor response to ETV.

[Key words] Tenofovir disoproxil fumarate（TDF）； Salvage therapy； Entecavir（ETV）； Treatment failure； Chronic hepatitis B

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是嚴(yán)重危害廣大人民健康的傳染性疾病，抗乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）治療能有效減少傳染性，改善肝功能，延緩?fù)砥诟尾〉陌l(fā)生。在目前抗HBV藥物中，替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和恩替卡韋（entecavir，ETV）是一線強(qiáng)效抗病毒藥物[1，2]。然而，近年來(lái)，隨著核苷（酸）類藥物種類增多及多種不規(guī)范的序貫或聯(lián)合治療方案的應(yīng)用，導(dǎo)致 ETV應(yīng)答不佳或耐藥的患者越來(lái)越多。目前，專家共識(shí)建議，對(duì)于 ETV治療失敗的患者，可換用或加用TDF的治療方案[3]，由于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，本文對(duì)TDF單用治療40例ETV療效不佳患者的情況進(jìn)行報(bào)道和分析。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年6月蘇州市第五人民醫(yī)院門診使用TDF治療ETV經(jīng)治失敗的CHB患者共40例，其中，男25例，女15例，平均年齡（45.5±7.5）歲。治療前HBV DNA定量為（4.82±1.28）lgIU/mL，其中HBeAg陽(yáng)性患者32例，轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）為（93.5±26.8）U/L，其中異常36例。所有患者均符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南2010版》的診治標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除重疊其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌及嚴(yán)重心腦腎等疾病者。這些患者均曾序貫或聯(lián)合使用過(guò)拉米夫定（lamivudine，LAM）、替比夫定（telbivudine，LDT）、阿德福韋酯（adefovir，ADV）和ETV，部分患者曾自行減量、短期停藥或間斷服藥。這些ETV治療后仍應(yīng)答不佳的患者包括原發(fā)性治療失敗和病毒學(xué)突破的患者，原發(fā)性治療失敗指在患者依從性良好的情況下，用藥6個(gè)月后，患者血清HBV DNA下降<2 lgIU/mL，病毒學(xué)突破指在不改變抗病毒治療藥物下，復(fù)查HBV DNA水平較治療中最低點(diǎn)上升1 lgIU/mL。endprint

1.2治療方法

所有患者自行購(gòu)買并使用TDF（葛蘭素史克公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130589），方法為每次300 mg，每天1次口服，療程48周。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

所有患者均在服藥前及服藥后第12、24、48周行HBV DNA定量、HBV標(biāo)志物、肝腎功能、肌酸激酶、血磷血鈣等生化指標(biāo)測(cè)定。其中，血清HBV DNA采用美國(guó)羅氏Roche lightcycle480儀，運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)，小于500 IU/mL為陰性，最低檢測(cè)值300 IU/mL。HBV乙肝標(biāo)志物采用美國(guó)雅培I-2000全自動(dòng)免疫分析儀，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)，HBeAg轉(zhuǎn)陰指HBeAg陰性，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換指HBeAg陰性及抗-HBe陽(yáng)性。血生化指標(biāo)采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，ALT復(fù)常的標(biāo)準(zhǔn)指血清ALT恢復(fù)至40 U/L以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TDF治療后HBV DNA轉(zhuǎn)陰及病毒學(xué)突破情況

40例患者治療基線時(shí)點(diǎn)、第12、24、48周HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率分別是0%（0/40）、40.0%（16/40）、72.5%（29/40）、92.5%（37/40），各時(shí)間點(diǎn)前后HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為20.00、8.59、5.54，P均<0.05）。所有患者治療各時(shí)間點(diǎn)病毒學(xué)突破率均為0。

2.2 TDF治療后ALT復(fù)常情況

40例患者治療前ALT[異常率90.0%（36/40）]平均值為（93.5±26.8）U/L，第48周平均值為（30.8±10.2）U/L，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.84，P<0.01）。治療基線時(shí)點(diǎn)、第12、24、48周ALT復(fù)常率分別為10.0%（4/40）、37.5%（15/40）、62.5%（25/40）、90.0%（36/40），各時(shí)間點(diǎn)前后ALT復(fù)常率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為8.35、5.00、8.35，P均<0.05）。

2.3 TDF治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰及血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況

40例患者中HBeAg陽(yáng)性患者32例。第12、24、48周HBeAg轉(zhuǎn)陰率為0%（0/32）、12.5%（4/32）、21.9%（7/32），血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為0%（0/32）、6.3%（2/32）、15.6%（5/32）。

2.4 TDF治療48周藥物不良反應(yīng)情況

40例患者服用 TDF期間耐受性良好，無(wú)明顯惡心嘔吐發(fā)生。未發(fā)生腎功能損害、肌肉酸痛、肌無(wú)力等。未見血鈣、血磷等顯著變化。其中，血肌酐治療前為（79.2±11.2）μmol/L，治療48周時(shí)為（81.5±10.5）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.95，P>0.05）。

3討論

抗病毒治療是HBV治療中的重要環(huán)節(jié)。ETV是國(guó)內(nèi)外最新指南推薦的一線強(qiáng)效抗病毒藥物，拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）和阿德福韋酯（ADV）由于抑制病毒能力弱、耐藥突變發(fā)生率高而不推薦一線使用，然而，由于其上市時(shí)間早、價(jià)格低，目前臨床使用仍相當(dāng)普遍，其不規(guī)范的序貫或聯(lián)合治療，或者部分患者曾自行減量、停藥或間斷服藥等行為，導(dǎo)致作為挽救方案的ETV應(yīng)答不佳或耐藥[5]、肝炎再發(fā)和進(jìn)展，甚至肝衰竭。

目前認(rèn)為，ETV初治的耐藥模式為rtM204V/I+rtL180M+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)突變，3個(gè)突變同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致ETV 耐藥[1]。交叉耐藥可降低藥物的耐藥基因屏障，rtM204V/I可引起L型核苷（酸）類似物（NAs）如LAM或LDT耐藥，進(jìn)一步促進(jìn)D型環(huán)戊烷（烯）類藥物ETV耐藥，LAM或LDT耐藥患者僅需再出現(xiàn)1個(gè)位點(diǎn)突變即可對(duì)ETV耐藥[6]。有研究證明，已發(fā)生LAM或LDT耐藥患者，用ETV治療5年，耐藥發(fā)生率高達(dá)51%[7]。另外，作為L(zhǎng)AM+ADV耐藥HBV感染挽救性治療方案，早期ETV單獨(dú)應(yīng)用較為廣泛，但長(zhǎng)期治療并未獲得滿意的臨床療效，原因可能是LAM+ADV雙重耐藥突變株中預(yù)存rtM204V/I突變位點(diǎn)，繼而導(dǎo)致ETV耐藥的發(fā)生[8]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，LAM和ADV序貫治療，導(dǎo)致從未接受過(guò) ETV治療的患者中也檢出了LAM+ADV+ETV耐藥突變，提示ETV作為L(zhǎng)AM+ADV耐藥挽救性治療用藥需慎重考慮[9]。

耐藥的發(fā)生及HBV的持續(xù)復(fù)制是肝硬化、終末期肝病和肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前，專家共識(shí)均認(rèn)為，使用強(qiáng)效、沒有交叉耐藥的抗病毒藥TDF 是ETV耐藥后挽救治療的原則[10]。TDF是核苷酸類似物，是HBV聚合酶的強(qiáng)效抑制劑，而ETV是核苷類似物，兩者分屬不同種類，無(wú)交叉耐藥。TDF口服后很快水解為替諾福韋，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為具有活性的產(chǎn)物替諾福韋二磷酸，與5'-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)入病毒DNA鏈中，由于缺乏3'-OH基團(tuán)導(dǎo)致DNA鏈延長(zhǎng)受阻，從而阻斷病毒的復(fù)制[11]。TDF具有高效性，可使HBeAg陽(yáng)性或陰性的HBV患者迅速獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答和肝功能復(fù)常，同時(shí)也具有高耐藥屏障，在5年以上的長(zhǎng)期治療過(guò)程中尚未檢測(cè)到TDF相關(guān)耐藥基因出現(xiàn)[12]，且耐受性和安全性良好，因此，2014年，TDF 被我國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于CHB患者抗病毒治療。

本研究選擇 TDF挽救治療ETV經(jīng)治失敗的HBV患者，定期隨訪48周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)點(diǎn)、第12、24、48周HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率分別是0%、40.0%、72.5%、92.5%，各時(shí)間點(diǎn)前后HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者治療各時(shí)間點(diǎn)病毒學(xué)突破率均為0。而第12、24、48周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為0%、6.3%、15.6%。對(duì)此，李艷樂等[13]研究指出，TDF對(duì)不同形式的 ETV耐藥株均有較強(qiáng)的抑制作用。Lim YS等[14]對(duì)90例ETV 耐藥患者換用 TDF治療48周，病毒學(xué)應(yīng)答率達(dá)81%，且無(wú)病毒學(xué)突破和新發(fā)耐藥。Pan CQ等[15]對(duì)14例ETV經(jīng)治療應(yīng)答不佳的患者換用TDF治療，中位治療時(shí)間30周，均達(dá)到完全病毒學(xué)抑制，治療50周的中位隨訪時(shí)間沒有發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破。另外，TDF治療基線時(shí)點(diǎn)、第12、24、48周ALT復(fù)常率分別為10.0%、37.5%、62.5%、90.0%，各時(shí)間點(diǎn)前后ALT復(fù)常率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)外研究[16，17]相似。至于藥物不良反應(yīng)，所有患者服用 TDF期間耐受性良好，未發(fā)生明顯腎功能損害、肌病等情況，未見明顯骨密度、血磷變化，與國(guó)外報(bào)道類似[18]，表明TDF藥物安全性高。endprint

綜上所述，TDF對(duì)于ETV應(yīng)答不佳或耐藥的 HBV患者，能有效抑制HBV DNA復(fù)制，取得良好的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答，是一種有效安全的補(bǔ)救治療方案。今后，還需進(jìn)一步積累多中心、大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料，為臨床提供優(yōu)選方案。

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（收稿日期：2017-10-20）endprint