劉剛

[摘要] 目的 探究影響斷指再植術(shù)后血管危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛的干預(yù)效果。 方法 回顧性分析行斷指再植術(shù)的220例患者臨床資料，按術(shù)后發(fā)生血管危象情況分為血管危象組（n=48）和非血管危象組（n=172），經(jīng)Logistics回歸分析影響術(shù)后血管危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另選行斷指再植術(shù)的220例患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)先后順序分為常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組（芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛）各110例；評估其術(shù)后疼痛、舒適狀況，觀察術(shù)后6個(gè)月再植指成活率、功能。 結(jié)果 ①Logistics回歸分析顯示：性別、年齡、吸煙史、缺血時(shí)間、創(chuàng)傷類型、離段平面是血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；②術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)，常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組VAS評分均下降（P<0.05），超前鎮(zhèn)痛組降幅較大（P<0.05）；③術(shù)后1周時(shí)，超前鎮(zhèn)痛組VAS-A和SPIEGEL睡眠量表得分低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05）；④超前鎮(zhèn)痛組斷指存活率及再植指功能優(yōu)良率均高于常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。結(jié)論 斷指再植術(shù)后血管危象影響因素多，芬太尼透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛效果顯著，且有助于改善患者預(yù)后狀況。

[關(guān)鍵詞] 斷指再植術(shù)；血管危象；芬太尼透皮貼；超前鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R658.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0098-04

[Abstract] Objective To explore the independent risk factors that affect the vascular crisis after replantation of amputated finger and the intervention effect of preemptive analgesia of fentanyl transdermal patch. Methods The clinical data of 220 patients undergoing replantation of amputated finger were retrospectively analyzed. According to the postoperative vascular crisis， they were divided into vascular crisis group（n=48） and non-vascular crisis group（n=172）. The independent risk factors of postoperative vascular crisis were analyzed by logistic regression analysis. The other 220 patients who underwent replantation of amputated finger were selected as the study subjects and divided into conventional analgesia group and preemptive analgesia group（preemptive analgesia of fentanyl transdermal patch） according to the order of operation， with 110 cases in each group. The postoperative pain and comfort was assessed. The survival rate and function of replanted finger at 6 months after replantation was observed. Results ①Logistics regression analysis showed that gender， age， smoking history， ischemic time， trauma type and segmental plane were independent risk factors of vascular crisis （P<0.05） .②The VAS scores in both the conventional analgesia group and the preemptive analgesia group decreased at 2 h， 6 h， 12 h， 24 h after surgery（P<0.05）， and the degree of decrease in the preemptive analgesia group decreased significantly（P<0.05）. ③At 1w after operation， the scores of VAS-A and SPIEGEL sleep scales in the preemptive analgesia group were lower than those of the conventional analgesia group（P<0.05）. ④The survival rate of the amputated fingers and the function excellent rate of replanted fingers in the preemptive analgesia group was significantly higher than that of the conventional analgesia group （P<0.05）. Conclusion There are many influencing factors of vascular crisis after replantation of amputated finger. Preemptive analgesia of fentanyl transdermal patch has significant effect on postoperative pain and helps to improve the prognosis of patients.endprint

[Key words] Replantation of amputated finger； Vascular crisis； Fentanyl transdermal patch； Preemptive analgesia

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床斷指再植術(shù)成功率已得到較大幅度的提高[1]，但斷指存活率受多種因素影響，因此仍有一定壞死率，不斷提高斷指存活率是相關(guān)學(xué)者一直以來的研究重點(diǎn)。臨床將因各種原因引起的吻合動(dòng)靜脈循環(huán)障礙及一系列病理變化稱為斷指再植術(shù)后血管危象，是影響斷指存活率的主要原因[2]。目前已有較多文獻(xiàn)表明，術(shù)后疼痛是引起血管危象的主導(dǎo)因素[3]。基于此，本研究選取我院收治的斷指再植術(shù)患者220例進(jìn)行研究，以探討影響斷指再植術(shù)后血管危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2014年12月間行斷指再植術(shù)的220例患者臨床資料，按術(shù)后發(fā)生血管危象情況分為血管危象組（n=48）和非血管危象組（n=172）。另取2014年6月～2017年1月間入院行斷指再植術(shù)的220例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合斷指再植手術(shù)指征并于我院行斷指再植術(shù)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎病、惡性腫瘤者；凝血功能障礙；急、慢性炎癥。按手術(shù)先后順序分為常規(guī)鎮(zhèn)痛組（2014年6月～2015年9月）和超前鎮(zhèn)痛組（2015年10月～2017年1月），每組110例。常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組各一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組均行斷指再植術(shù)，手術(shù)方法相同[4]。常規(guī)鎮(zhèn)痛組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛法：患者出現(xiàn)疼痛后，評估患者疼痛程度[視覺模擬評分（VAS）]，VAS評分>3分時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理（鎮(zhèn)痛泵）。超前鎮(zhèn)痛組采用芬太尼透皮貼超前鎮(zhèn)痛法，術(shù)后回到病房時(shí)即予以芬太尼透皮貼劑（國藥準(zhǔn)字J20110042，規(guī)格：50 μg/h，8.4 mg/貼，生產(chǎn)企業(yè)：JANSSEN-CILAG N.V.）+鎮(zhèn)痛泵超前鎮(zhèn)痛。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛狀況評估標(biāo)準(zhǔn) VAS[5]得分0～10分，根據(jù)患者主觀感受評分，得分越高疼痛程度越不能被耐受。

1.3.2 舒適狀況評估標(biāo)準(zhǔn) 焦慮視覺模擬評分（VAS-A）[6]得分0～10分，根據(jù)患者主觀感受評分，得分越高焦慮程度越嚴(yán)重，≥7分為重度焦慮；SPIEGEL睡眠量表[7]包括睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢情況、醒后感覺6個(gè)部分，每個(gè)部分得分0～7分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 斷指功能評估標(biāo)準(zhǔn) 斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)包括運(yùn)動(dòng)功能[8]（40分）、日常活動(dòng)（20分）、感覺恢復(fù)（20分）、血液循環(huán)（10分）、外觀（20分）、總恢復(fù)情況（10分）6個(gè)領(lǐng)域，根據(jù)得分情況將再植指功能分為優(yōu)、良、差、劣4度，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄血管危象發(fā)生率，評估術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)疼痛狀況（VAS），評估術(shù)后1周時(shí)舒適狀況（VAS-A、SPIEGEL睡眠量表），并觀察術(shù)后6個(gè)月再植指成活率、功能（斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；用Logistics回歸分析影響血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響血管危象發(fā)生的單因素分析

按術(shù)后發(fā)生血管危象情況分為血管危象組（n=48）和非血管危象組（n=172）。女性、≤12歲者、有吸煙史者、斷指缺血時(shí)間>10 h者、擠壓撕脫創(chuàng)傷者、末節(jié)離斷、常規(guī)鎮(zhèn)痛者、術(shù)后焦慮≥7分者血管危象發(fā)生率高（P<0.05），見表2。

2.2 影響血管危象發(fā)生的多因素分析

經(jīng)Logistics回歸分析得出，性別、年齡、吸煙史、缺血時(shí)間、創(chuàng)傷類型、離斷平面均是血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.3 常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對比

兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)VAS評分均持續(xù)下降（P<0.05），超前鎮(zhèn)痛組降幅大于常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05），見表4。

2.4 常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后1周舒適狀況對比

術(shù)后1周時(shí)，超前鎮(zhèn)痛組VAS-A評分[（4.73±2.26）分]較常規(guī)鎮(zhèn)痛組[（6.31±2.92）分]低（t=4.488，P=0.000），超前鎮(zhèn)痛組SPIEGEL睡眠量表得分低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05），見表5。

2.5 常規(guī)鎮(zhèn)痛組和超前鎮(zhèn)痛組斷指存活率及術(shù)后6個(gè)月再植指功能

超前鎮(zhèn)痛組斷指存活率及再植指功能優(yōu)良率均高于常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05），見表6。

3 討論

斷指再植術(shù)是指用顯微外科技術(shù)將離斷手指神經(jīng)、血管、肌肉等組織縫接再植的手術(shù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，再植指能否存活的關(guān)鍵在于縫接重接的血管循環(huán)功能[9]?；颊叩膫€(gè)人體質(zhì)及身心狀況均能影響血液循環(huán)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致吻合動(dòng)靜脈支血栓，使再植指壞死，因此分析影響血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素對術(shù)后采取針對性干預(yù)措施具有積極意義。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后疼痛能在較大程度上干擾再植術(shù)療效，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[10]，常規(guī)鎮(zhèn)痛已不能滿足患者需求，故本研究就超前鎮(zhèn)痛對患者舒適度和斷指再植術(shù)療效的作用展開對照研究。

王文杰等[11]學(xué)者認(rèn)為，從患者個(gè)體因素來看，女性、小兒及吸煙患者是再植術(shù)后發(fā)生血管危象的高?；颊?；從傷情來看，末節(jié)離斷、擠壓撕脫傷及患指長時(shí)間缺血是影響血管危象發(fā)生的主要因素，與本研究結(jié)論一致。女性、小兒對疼痛刺激更敏感、耐受性差，因此更容易誘發(fā)血管痙攣、栓塞。而吸煙是多種心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，其對血管危象的作用機(jī)制主要在于尼古丁對患指的血液流變學(xué)狀態(tài)的干擾作用。相應(yīng)傷情因素中，末節(jié)離斷、擠壓撕脫因指端血管徑較小或創(chuàng)傷血管等組織不在同一平面上而致使患指血管吻合重建難度更大，進(jìn)而影響術(shù)后血管貫通，而患指長時(shí)間缺血因變性機(jī)率高，故傷情因素也是血管危象發(fā)生率的重要影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后焦慮程度低的患者血管危象發(fā)生率也較低，這提示醫(yī)務(wù)工作者術(shù)后安撫患者情緒及有效鎮(zhèn)痛能協(xié)同改善血管危象發(fā)生率，但這兩個(gè)因素不是血管危象發(fā)生率的主要因素，考慮與本研究焦慮和疼痛水平均根據(jù)患者主觀評分得出有關(guān)。endprint

相關(guān)研究表明，超前鎮(zhèn)痛不僅能減少患者術(shù)后不適感，而且有助于降低疼痛對機(jī)體的不利影響，減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]。本組資料結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)段VAS評分均低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組。芬太尼作為強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用明顯，且透皮貼劑能在術(shù)后較長一段時(shí)間內(nèi)維持相對穩(wěn)定的血藥濃度[14]，同時(shí)經(jīng)皮膚用藥起效快、吸收率高。芬太尼透皮貼劑在疼痛出現(xiàn)前即予以患者鎮(zhèn)痛，縮短等待藥物起效的時(shí)間，能最大限度降低患者疼痛感受，故芬太尼透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛能顯著改善患者術(shù)后疼痛程度。

斷指再植術(shù)后患者本身即處于手術(shù)和疾病等不良事件影響中，又經(jīng)受術(shù)后疼痛刺激，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度不適感，繼而阻礙術(shù)后康復(fù)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛組斷指存活率和再植指功能優(yōu)良率均高于常規(guī)組。出現(xiàn)這種情況，可能與以下效應(yīng)有關(guān)。超前鎮(zhèn)痛顯著降低患者疼痛程度，一方面盡可能規(guī)避血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者后期康復(fù)提供良好生理基礎(chǔ)，另一方面提高患者治療體驗(yàn)，更低的疼痛感可增強(qiáng)疾病痊愈信心，使之負(fù)面情緒減少，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究以睡眠質(zhì)量和焦慮情緒分別評估患者生理、心理狀態(tài)，超前鎮(zhèn)痛組睡眠量表、VAS-A得分均較低也支持以上結(jié)論。

綜上所述，性別、年齡、吸煙史、缺血時(shí)間、創(chuàng)傷類型、離斷平面均是影響血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而采用芬太尼透皮貼劑可顯著降低患者術(shù)后疼痛，提高斷指存活率、促進(jìn)再植指功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-10-09）endprint