干雪琴+張文武+王伊娜+潘彬斌+馮蕾

[摘要] 目的 研究住院癡呆患者伴發(fā)譫妄的相關(guān)疾病特征，分析癡呆疊加譫妄的危險因素。 方法 研究對象為符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的癡呆患者共165例，基線期分別以CDR、MMSE、NPI及ADL評估疾病嚴(yán)重度、認(rèn)知功能、精神行為癥狀及功能，按住院8周內(nèi)是否伴發(fā)譫妄，將患者分為無譫妄組和有譫妄組，比較兩組疾病特征的差異，進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 老年癡呆患者合并譫妄的比例為29.09%；癡呆患者發(fā)生譫妄的危險因素包括高齡、喪偶、血管性癡呆、總體疾病嚴(yán)重度及精神行為癥狀高評分。 結(jié)論 癡呆患者伴發(fā)譫妄的發(fā)生率較高，可針對相關(guān)危險因素進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 癡呆；譫妄；住院患者；危險因素

[中圖分類號] R749.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of related diseases associated with delirium in hospitalized patients with dementia and to analyze the risk factors of dementia complicated with delirium. Methods A total of 165 patients with dementia who were in compliance with the DSM-IV diagnostic criteria were selected as the research subjects. At the baseline stage， the severity of disease， cognitive function， mental behavior symptoms and function were evaluated by CDR， MMSE， NPI and ADL. According to whether the patients were complicated with delirium 8 weeks after hospitalization， the patients were divided into non-delirium group and delirium group. The differences in disease characteristics between the two groups of were compared. Logistic regression analysis was performed. Results The proportion of patients with senile dementia complicated with delirium was 29.09%； risk factors for delirium in the patients with dementia include advanced age， being widowed， vascular dementia， overall disease severity and high score of mental behavior symptoms. Conclusion The incidence rate of patients with dementia complicated with delirium is high， and prevention and early intervention can be carried out pertaining to related risk factors.

[Key words] Dementia； Delirium； Hospitalized patients； Risk factors

譫妄是一種急性起病，以波動性意識障礙為主要特征，伴隨注意、記憶、思維等認(rèn)知功能障礙的綜合征。據(jù)報道[1]，癡呆患者發(fā)生譫妄比例高達(dá)22%～89%，遠(yuǎn)高于其他住院老年患者人群，癡呆疊加譫妄常提示不良功能和轉(zhuǎn)歸，包括認(rèn)知功能進(jìn)一步減退，住院時間延長，高轉(zhuǎn)院率及高死亡率[2-4]。癡呆是老年患者發(fā)生譫妄獨立的預(yù)測因素[5]，但具有哪些特征的癡呆患者容易疊加譫妄仍不明確。本研究分析了癡呆患者在住院期間發(fā)生譫妄的危險因素，為譫妄的預(yù)防及早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月～2017年2月住我院老年精神科，符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（第4版）（diagnostic and statistical manual of mental disorders， fourth edition，DSM-IV）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者165例，排除院前合并譫妄者。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)資料 年齡、性別、婚姻狀態(tài)及病前文化程度等一般資料。

1.2.2 癡呆臨床特征 包括癡呆病程，類型分為阿爾茨海默病、血管性癡呆或混合性癡呆、帕金森病所致癡呆等，以臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）評定癡呆嚴(yán)重程度，簡易精神狀態(tài)評定量表（mini-mental state examination，MMSE）評定患者認(rèn)知功能，神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）評定患者精神行為癥狀，日常生活能力指數(shù)量表（activities of daily living，ADL）評定患者的總體功能。

1.2.3譫妄診斷 住院8周內(nèi)由病區(qū)副主任以上醫(yī)師逐日查房，按DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)確診是否合并譫妄，將癡呆患者分為無譫妄組及有譫妄組。endprint

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗，譫妄相關(guān)因素分析采用Logistic回歸檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癡呆患者合并譫妄的發(fā)生率

8周內(nèi)住院癡呆患者發(fā)生譫妄的比率為29.09%（48/165），按是否合并譫妄，將癡呆患者分為無譫妄組（n=117）和有譫妄組（n=48）。

2.2 兩組一般資料及臨床特征比較

兩組性別組成無明顯差異；無譫妄組平均年齡、喪偶獨居比例低于有譫妄組，平均文化程度高于有譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組癡呆病程比較無顯著差異，無譫妄組血管性癡呆或混合癡呆比例低于有譫妄組；兩組MMSE評分未見明顯差異，無譫妄組CDR評分、NPI評分低于有譫妄組，ADL評分高于有譫妄組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 癡呆患者發(fā)生譫妄的危險因素分析

以是否伴有譫妄為因變量（無譫妄=0，譫妄=1），上述一般資料及癡呆臨床特征為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸。結(jié)果顯示癡呆患者發(fā)生譫妄的危險因素包括高年齡、喪偶、血管性癡呆、CDR及NPI高評分。見表2。

3討論

譫妄的確切發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為是多種危險因素共同作用的結(jié)果。發(fā)生譫妄的危險因素在不同的患者人群中有所不同，在急診及ICU中，敗血癥、重度酒依賴及呼吸系統(tǒng)疾病等是譫妄的危險因素[7-8]，在外科病房中報道[9]低蛋白血癥、高皮質(zhì)激素水平等因素增加譫妄的風(fēng)險，在腦外傷患者中低Glasgow評分及輸血有較高發(fā)生譫妄的風(fēng)險[10]，在這些研究中交叉的危險因素有腦卒中病史及癡呆，但目前對癡呆住院患者伴發(fā)譫妄的危險因素仍然缺乏較系統(tǒng)的研究。

本研究比較了住院期間伴與不伴譫妄的兩組癡呆患者在入院基線期的特征，希望找到能預(yù)測住院期間伴發(fā)譫妄的相關(guān)因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組人口學(xué)資料比較在年齡、文化程度及婚姻狀況等方面有顯著差異，高齡、喪偶是住院期間伴發(fā)譫妄的危險因素。以往研究[7-8]也較一致認(rèn)為，高齡是住院老年患者發(fā)生譫妄的危險因素之一，原因與伴隨老齡化的腦皮層功能削弱，對各種致病因素的保護(hù)能力下降有關(guān)。以往尚無研究報道婚姻狀態(tài)與譫妄的關(guān)系，本文分析喪偶可能導(dǎo)致患者住院期間缺乏陪護(hù)或照看，容易導(dǎo)致定向障礙和病區(qū)環(huán)境的適應(yīng)不良，已有針對譫妄干預(yù)的研究[11]顯示，家人陪護(hù)及反復(fù)定向訓(xùn)練可以縮短譫妄的病程，改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組在癡呆類型構(gòu)成、總體CDR評分有顯著差異，血管性因素有關(guān)癡呆、CDR高評分是預(yù)測住院期間發(fā)生譫妄的預(yù)測因素。近期長期縱向隨訪研究[12]中證明腦卒中對老年患者發(fā)生癡呆及譫妄均有較強的預(yù)測作用，而對以往的研究綜述[13]報道，腦血管因素增加癡呆發(fā)生譫妄的風(fēng)險至少在輕到中度之間，本研究發(fā)現(xiàn)由血管性因素導(dǎo)致的癡呆比阿爾茨海默病疊加譫妄的風(fēng)險高5倍以上（OR=6.59）。CDR高評分作為譫妄的危險因素也是以往研究[5]一致的結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)CDR程度每增加1分，即癡呆嚴(yán)重度從輕度到中度，或中度到重度，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加7倍以上（OR=8.69）。

癡呆的臨床癥狀可分為認(rèn)知功能下降、精神行為癥狀和日常生活能力下降，本研究分別以MMSE、NPI及ADL評估上述癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間NPI及ADL有顯著差異，而進(jìn)入譫妄預(yù)測模型的僅為NPI高評分。以往研究發(fā)現(xiàn)譫妄可導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降[14]，同時較多研究認(rèn)為認(rèn)知功能不良可預(yù)測老年患者在住院期間發(fā)生譫妄，如Zeng L等[15]報告 MMSE在24分以下是譫妄的危險因素，Davis DH等[16]報道MMSE每減1分，譫妄的風(fēng)險增加5%，尚有研究[17]報道MMSE量表中定時、定向及視覺空間記憶檢查有關(guān)條目的低評分能預(yù)測譫妄發(fā)作，但本研究未發(fā)現(xiàn)MMSE評分與譫妄的關(guān)系，考慮可能與不同樣本對象有關(guān)，如血管性癡呆的特征為局灶性損害，如果卒中未累及到海馬等記憶有關(guān)組織，在MMSE評分方面則不會有明顯下降。NPI高評分表示患者有較多的精神行為癥狀，Landreville P等[18]研究報告癡呆患者中精神行為癥狀與譫妄的相關(guān)，與本研究結(jié)果一致，而Wharton T等[19]研究發(fā)現(xiàn)譫妄可以預(yù)測老年癡呆患者在住院期間的攻擊行為，反面證明了兩者之間有密切的關(guān)系，Abenga？觡a J等[20]的研究認(rèn)為精神行為癥狀導(dǎo)致睡眠障礙和電解質(zhì)紊亂等問題，間接地促使癡呆患者發(fā)生譫妄的易感性升高。

癡呆患者住院期間疊加譫妄還有很多的因素，尤其是住院期間的軀體感染、骨折、生物學(xué)指標(biāo)改變等因素，并且可能與癡呆癥狀發(fā)生交互作用。因為本研究樣本量較小，難以納入更多的因素進(jìn)行有效的統(tǒng)計分析，因此建議在將來的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本，對不同類型的癡呆進(jìn)行危險因素的研究。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint