余博+甘心榮+肖保衛(wèi)+秦育宏+曹盛生+張催

[摘要] 目的 探討橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關節(jié)并Chopart關節(jié)損傷的臨床療效。 方法 選擇2014年6月～2016年8月在我院收治的14例Lisfranc損傷患者，其中3例合并Chopart關節(jié)損傷。所有患者在軟組織條件允許的情況下，均采用切開復位橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘固定術，術后定期影像學隨訪，并采用美國矯形足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標準評價術后患足的功能。 結果 12例獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月，所有患者均達到解剖復位，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂。術后12個月按AOFAS評分，優(yōu)（90～100分）8例，良（75～89分）4例，可（50～74分）2例，優(yōu)良率85.7%。 結論 橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關節(jié)并Chopart關節(jié)損傷可獲得良好的療效。

[關鍵詞] 橋接鋼板；皮質(zhì)螺釘；Lisfranc損傷；Chopart損傷

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury. Methods 14 cases of Lisfranc injury treated in our hospital， among which 3 cases were complicated with Chopart joint injury， from June 2014 to August 2016 were selected. All cases were treated with open reduction and bridge plate combined with cortex screw fixation in the case of soft tissue conditions permit. Postoperative regular radiographic follow-up was performed. The AOFAS score standard was used to evaluate the function of foot after operation. Results 12 patients were followed up for 12-36 months with an average of 19 months. All the patients achieved anatomic reduction without any infection， skin necrosis and internal fixation loosening and rupture. According to the AOFAS score at 12 months after surgery， 8 cases were excellent（90-100 points）， 4 cases were good（75-89 points）， 2 cases were acceptable（50-74 points）， with the excellent and good rate of 85.7%. Conclusion The bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury can obtain good effect.

[Key words] Bridge plate； Cortical screw； Lisfranc injury； Chopart injury

Lisfranc關節(jié)又稱跖跗關節(jié)，既是連接前足的橋梁，又是足弓的重要組成部分[1-4]。Chopart 關節(jié)又稱跗橫關節(jié)或跗中關節(jié)，是距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)的統(tǒng)稱。Lisfranc和Chopart關節(jié)損傷是中足較嚴重的損傷，發(fā)生率低，漏診及誤診率高，處理不當致殘率高，強調(diào)早期診斷早期治療，主張骨折和脫位的解剖復位及可靠的內(nèi)固定，以期獲得Lisfranc韌帶和Chopart韌帶的無張力愈合。傳統(tǒng)的Lisfranc和Chopart關節(jié)損傷治療包括克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、Lisfranc及Chopart關節(jié)融合等方法，但易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、骨折及關節(jié)再次移位等。本組選取2014年6月～2016年8月利用橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療（部分病例輔助克氏針內(nèi)固定）的14例Lisfranc關節(jié)合并或不合并Chopart關節(jié)損傷患者進行研究，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組Lisfranc損傷患者14例，3例合并Chopart關節(jié)損傷，其中男11例，女3例；年齡24～57歲，平均（33.6±4.1）歲。受傷至入院時間2～13 h，平均（4.8±1.2）h。致傷原因：交通事故9例，重物砸傷4例，高處墜落1例。術前常規(guī)行足正位、側位、斜位X片及足的CT三維重建檢查，部分患者加行健側足X片對比檢查。

1.2 Myerson中足三柱理論

內(nèi)側柱由第1跖骨基底和內(nèi)側楔骨構成，中間柱由第2、3跖骨基底和中間楔骨及外側楔骨的內(nèi)側構成，而外側柱由第4、5跖骨及外側楔骨和骰骨構成。本組病例單純內(nèi)側柱損傷3例，內(nèi)側柱與中間柱損傷5例，中間柱與外側柱損傷3例，三柱損傷3例，合并距舟關節(jié)脫位1例，跟骰關節(jié)脫位2例，合并跖骨骨折7例。endprint

1.3 手術方法

患者入院后即予以抬高患肢、石膏制動、脫水消腫等措施。連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，采用雙切口，內(nèi)側切口于第1、2跖骨間，外側切口于第4、5跖骨間，切開皮膚、皮下，縱形切開伸肌支持帶，注意保護足背動脈和腓淺神經(jīng)，暴露骨折端，清除血腫，解剖復位內(nèi)側柱，橋接鋼板跨關節(jié)固定內(nèi)側楔骨與第1跖骨。若合并距舟關節(jié)脫位，則選用長的T型橋接鋼板跨關節(jié)固定距骨、舟狀骨、內(nèi)側楔骨及第1跖骨，再復位中間柱，1枚皮質(zhì)螺釘從內(nèi)側楔骨擰入第2跖骨基底部，橋接鋼板將第2或3跖骨與中間楔骨固定。此時，外側柱多已自行復位，用皮質(zhì)螺釘從第5跖骨擰入外側楔骨加以固定，若合并跟骰關節(jié)脫位，將切口向外后方向延長，同樣選用長T型橋接鋼板固定跟骨、骰骨及外側楔骨。合并跗骨或跖骨骨折者，視情況行克氏針或空心釘加以固定。

1.4 術后處理

術后予以切口加壓包扎，抬高患肢，短腿石膏中立位固定6周，予以抗生素預防感染5～7 d，早期足趾主動功能鍛煉，下肢膝關節(jié)及股四頭肌功能鍛煉預防血栓及肌肉萎縮。術后6周拆除石膏外固定開始踝關節(jié)功能鍛煉，術后8周在足弓墊輔助下負重行走，12周后完全負重行走，術后1年左右拆除內(nèi)固定。

1.5 療效評定標準

術后依據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標準，滿分100分，其中疼痛40分（無疼痛40分，輕度疼痛30分，中度疼痛20分，嚴重疼痛0分）、功能50分（日常活動不受限、無跛行、步態(tài)正常、踝足活動正常40～50分；日?；顒虞p微受限、走坡路有跛行、步態(tài)異常、踝足活動中等受限20～39分；日常活動嚴重受限、明顯跛行爬坡困難、步態(tài)顯著異常、踝足活動嚴重受限0～19分）、力線10分（跖行足，踝后足排列正常10分；跖行足，踝后足排列成角，無癥狀5分；非跖行足，踝后足排列紊亂，有癥狀0分）。綜合各項得分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥

12例獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。術后所有患者均達到解剖復位，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂等。

2.2 手術前后AOFAS評分比較

術后12個月按美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標準，術后患者疼痛得到明顯改善，足部疼痛由術前（12.0±4.0）分提高到末次隨訪時（34.0±3.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后患者足部功能由術前（6.0±4.5）分提高到末次隨訪時（42.0±5.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后患者足部力線由術前（2.0±0.5）分提高到末次隨訪時（8.0±2.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。綜合評定，本組優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率85.7%，主要失分的因素是行走時患足疼痛，2例在術后12個月時出現(xiàn)足弓塌陷，對日?；顒訜o顯著影響而未行干預。

2.3 典型病例

患者男，28歲，交通傷致左足Lisfranc并Chopart關節(jié)損傷，第2跖骨基底部骨折，于2016年5月入院，行切開復位橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術，術后6個月復查X片示Lisfranc并Chopart關節(jié)位置正常，骨折愈合，AOFAS評分92分。見圖1。

3討論

3.1 對Lisfranc和Chopart損傷的認識

隨著對Lisfranc和Chopart損傷認識的提高，其發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢。有文獻報道[5-8]，Lisfranc和Chopart損傷的漏診率高達20%，且傳統(tǒng)的治療方式多為石膏外固定的保守治療方案，這很不利于傷后患足功能的恢復。為此，早期準確的診斷及選擇恰當?shù)闹委煼桨笇τ贚isfranc和Chopart損傷的恢復有極大的幫助。對于診斷不明的患者，可行應力位X線檢查及CT檢查，對明確診斷有很大的幫助。根據(jù)目前的共識，早期的解剖復位、有效的內(nèi)固定是功能恢復的保證。但對于開放性損傷，可選擇單純的克氏針內(nèi)固定治療方案。

3.2 應用三柱理論指導治療

利用三柱理論分析Lisfranc損傷，5個跖骨形成的拱門結構與第2跖骨基底的拱定結構共同維持整個跖跗關節(jié)的骨性穩(wěn)定。內(nèi)側柱由第1跖骨基底和內(nèi)側楔骨構成，是一個微動關節(jié)，中間柱由第2、3跖骨基底和中間楔骨及外側楔骨的內(nèi)側構成，活動度極小，而外側柱由第4、5跖骨及外側楔骨和骰骨構成，關節(jié)面接觸不嚴密，活動度和活動范圍為三柱中最大的。此外，韌帶結構也為跖跗關節(jié)提供了穩(wěn)定性，跖側韌帶的強度強于背側韌帶，所以Lisfranc損傷常見于背側的脫位，其中Lisfranc韌帶是連接內(nèi)側楔骨與第2跖骨基底部最強壯的骨間韌帶。因此，內(nèi)中柱需施以堅強的橋接固定，外側柱可彈性固定（多施以克氏針臨時固定為主，早期拔除）[9-12]。Chopart關節(jié)的關節(jié)面垂直于足的縱弓，距舟關節(jié)與跟骰關節(jié)在解剖上由跟距韌帶分為兩個互不相通的，但在功能上作為一個整體發(fā)揮作用。大多數(shù)的Chopart關節(jié)骨折脫位需手術切開復位內(nèi)固定，以恢復正常關節(jié)面、軸向?qū)ξ患皟?nèi)外側柱的長度。對于粉碎性骨折及關節(jié)面損傷嚴重者選用橋接鋼板穩(wěn)定固定可有效防止內(nèi)固定失敗及降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。手術時我們遵循的順序是“由內(nèi)到外，先局部后整體”的原則。

3.3 內(nèi)固定物的選擇

傳統(tǒng)的Lisfranc和Chopart關節(jié)損傷治療包括克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定、Lisfranc及Chopart關節(jié)融合等方法，但均存在不同程度的缺陷。其中克氏針內(nèi)固定存在內(nèi)固定松動、斷裂、固定不穩(wěn)定及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥；空心螺釘是相對常見的內(nèi)固定方式，但有一定程度的斷釘率，對于跖骨基底部粉碎性骨折及合并有跖骨干骨折不能達到穩(wěn)定的固定；對于Lisfranc及Chopart關節(jié)的一期融合需要去除軟骨同時植骨，并保持跖骨及跗骨的力線穩(wěn)定后方能融合固定，較一期骨折復位內(nèi)固定的操作更加復雜和困難，且后期因下肢應力重新分布而容易造成退行性關節(jié)炎的發(fā)生。而橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘固定Lisfranc及Chopart關節(jié)固定牢靠、操作簡單，對于多發(fā)的關節(jié)損傷或合并骨折，尤其是粉碎性骨折可同時固定，但對于開放性損傷或軟組織條件差者則不適用[13-16]。endprint

綜上所述，利用橋接鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘治療Lisfranc關節(jié)并Chopart關節(jié)損傷技術要求低，操作簡便，并發(fā)癥少，適宜推廣，但因Lisfranc關節(jié)并Chopart關節(jié)發(fā)病率低，本次研究例數(shù)相對較少，未設立對照組，今后還需積累病例，加強隨訪，追蹤遠期療效。

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（收稿日期：2017-10-09）endprint