葉積飛+葉方+蘇琳珠

[摘要] 目的 為了將股骨髓內(nèi)釘近端螺釘置入小粗隆增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，本研究利用高端CT影像測量了股骨近端部分解剖參數(shù)，為改進髓內(nèi)釘近端鎖釘?shù)闹冕斘恢锰峁┯跋駥W依據(jù)。 方法 收集2015年6月～2015年12月在我院行髖關節(jié)CT 掃描結果正常的成年患者45例，取雙側(cè)股骨近端數(shù)據(jù)研究，對相關數(shù)據(jù)進行測量，并計算股骨近端普通皮質(zhì)厚度、經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度等行統(tǒng)計學分析。 結果 小粗隆水平普通股骨橫徑為（3.62±0.39）cm，經(jīng)小粗隆最大股骨橫徑為（4.60±0.43）cm，經(jīng)小粗隆最大股骨橫徑較普通股骨橫徑大，兩者間有統(tǒng)計學差異（t=38.52，P<0.05）；股骨上段普通皮質(zhì)厚度為（1.32±0.35）cm，經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度為（2.58±0.50）cm，小粗隆后傾角為（17.85±4.06）°，經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度較普通皮質(zhì)厚度大，兩者間有統(tǒng)計學差異（t=28.46，P<0.05）。 結論 股骨近端解剖變異大，在本研究中小粗隆后傾角為（17.85±4.06）°，如想將螺釘置入小粗隆，此為最佳方向；股骨近端經(jīng)小粗隆最大橫徑較普通股骨橫徑明顯大，可以置入更長的螺釘；經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度也較普通皮質(zhì)厚度更厚。

[關鍵詞] 股骨；影像學；解剖學測量；髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0053-04

[Abstract] Objective To implant the nail at the proximal end of femoral intramedullary nail into the small trochanter to increase the stability of internal fixation， proximal femoral anatomical parameters were measured by high-end CT images， to provide an imaging basis for improving the location of the proximal nail in the intramedullary nail. Methods A total of 45 cases of adult patients with normal hip CT scan in our hospital from June 2015 to December 2015 were collected. Bilateral femoral proximal data were collected. The related data were measured. The proximal femur ordinary cortex thickness， the thickness of the small trochanter cortex were statistically analyzed. Results The diameter of the common femur in the small trochanter level was （3.62±0.39）cm， and the largest femur diameter via small trochanter was（4.60±0.43）cm. And the largest femur transverse diameter via small trochanter was larger than that of the common femur， and there was significant difference between the two groups （t=38.52， P<0.05）. The ordinary cortex thickness of the upper femur was （1.32±0.35） cm， and the cortex thickness via the small trochanter was （2.58±0.50） cm， and the posterior inclination of small trochanter was（17.85±4.06）°. The cortex thickness via the small trochanter was larger than that of the ordinary cortex thickness， and there was significant difference between the two groups （t=28.46， P<0.05）. Conclusion The proximal femoral anatomical variation is large. In this study， the small trochanter inclination angle is （17.85±4.06）°. If the nail is to be screwed into small trochanter， this is the best direction. The maximum transverse diameter via the trochanter is larger than that of the ordinary femur at the proximal end， and the longer screw can be inserted. The cortex thickness via the small trochanter is also thicker than that of the ordinary cortex.

[Key words] Femur； Imaging； Anatomical measurement； Intramedullary nailendprint

股骨干骨折是臨床上非常常見的骨折，約占全身成人骨折的4.6%[1]，大多數(shù)需手術治療，手術方案可選擇髓內(nèi)釘、接骨板內(nèi)固定或外固定支架固定，髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折的首選方案[2-4]。但髓內(nèi)釘治療股骨干骨折也存在一定的骨折不愈合率。文獻報道，各種不同類型股骨干骨折，髓內(nèi)釘治療的骨不愈合率約在1%～20%[5-7]，骨不愈合的一個重要原因是骨折內(nèi)固定術后穩(wěn)定性不夠[8-9]，所以增加髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性是預防骨折不愈合的一項重要措施。根據(jù)我們既往的生物力學實驗結果，將髓內(nèi)釘近端螺釘置入股骨小粗隆能夠增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，但股骨近端解剖結構復雜，將髓內(nèi)釘近端螺釘置入小粗隆存在一定困難。為了進一步了解股骨近端結構，從影像解剖上分析如何將髓內(nèi)釘近端螺釘置入小粗隆，并初步解釋將近端螺釘置入小粗隆為什么能增加髓內(nèi)釘整體穩(wěn)定性，本文對股骨近端相關影像解剖數(shù)據(jù)進行了測量和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2015年12月在我院影像診斷中心行髖關節(jié)CT 掃描檢查結果提示正常的成年患者45例，其中男21例，女24例，平均年齡44.8（20～60）歲，取雙側(cè)股骨近端數(shù)據(jù)進行研究，排除股骨近端畸形、骨折、腫瘤和其他病變。

1.2 方法

1.2.1 掃描設定 標準仰臥位，雙下肢完全伸直內(nèi)旋，雙足弓內(nèi)側(cè)緣平行，髕骨及雙足第1趾朝上，避免骨盆傾斜，掃描范圍上從髂前上棘，下至脛骨結節(jié)。

掃描參數(shù)設定：管電壓 120.0 kV，管電流200～250 mA；矩陣：768×768；層厚0.9 mm，層距0.45 mm，螺距pitch 0.585，轉(zhuǎn)速0.4 s/圈。iDose level：4骨窗，窗寬1500 Hu，窗位500 Hu；軟組織窗：窗寬360 Hu，窗位60 Hu。

1.2.2 參數(shù)測量 （1）患者雙下肢是否中立位的驗證。在橫斷位平掃圖像中，選擇股骨兩髁前后徑最寬的圖像，分別取兩髁最低點M、N，連接M-N（圖1），連線與水平線平行，則下肢處于旋轉(zhuǎn)中立位，經(jīng)驗證，本組實驗所有入選患者行CT掃描時均處于標準中立位，無內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。

（2）小粗隆后傾角的測量。小粗隆后傾角定義：下肢旋轉(zhuǎn)中立位，小粗隆與冠狀平面的夾角。選擇小粗隆橫徑最大時的橫斷位CT平掃圖像（圖2），取股骨最外側(cè)皮質(zhì)點A（股骨外側(cè)皮質(zhì)與垂線的切線點），經(jīng)A點做一水平線，該線與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的交點標記為B點，取小粗隆最尖部C點，A-B連線與A-C連線的夾角α即為小粗隆后傾角。

（3）小粗隆水平普通股骨皮質(zhì)厚度和經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度的測量。小粗隆水平普通股骨皮質(zhì)厚度定義：橫斷位上，在小粗隆最大橫徑平面，經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)（A點）平行冠狀位平面置入螺釘所經(jīng)過的皮質(zhì)骨厚度。經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度定義：橫斷位上，在小粗隆最大橫徑平面，經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)（A點）朝小粗隆尖置入螺釘所經(jīng)過的皮質(zhì)骨厚度（因小粗隆內(nèi)骨質(zhì)密度高，可近似于皮質(zhì)骨，本研究中將小粗隆做為皮質(zhì)骨計算其厚度）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單樣本t檢驗，分析各實驗參數(shù)與國內(nèi)外參數(shù)之間有無統(tǒng)計學差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 股骨上段部分解剖參數(shù)

股骨小粗隆水平經(jīng)小粗隆最大股骨橫徑大于普通股骨橫徑，差異有統(tǒng)計學意義（t=38.52，P<0.05）；股骨近端經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度大于普通皮質(zhì)厚度，差異有統(tǒng)計學意義（t=28.46，P<0.05）。見表1。

2.2與其他研究比較

國內(nèi)外對股骨近端解剖參數(shù)的報道差異較大，本研究數(shù)據(jù)與國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)比較見表2，因國內(nèi)外文獻未見皮質(zhì)厚度的測量，故在皮質(zhì)厚度上無法與相關數(shù)據(jù)進行比較分析，本研究主要與其比較小粗隆后傾角。通過比較，發(fā)現(xiàn)本研究所測得的小粗隆后傾角與國內(nèi)安永勝等[10]報道的基本相符，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.362，P=0.718>0.05），但與國內(nèi)葉書熙等[11]、國外Schr？觟der RG等[12]、Unlu MC等[13]報道的角度差異均有統(tǒng)計學意義，說明小粗隆后傾角變異較大。在經(jīng)小粗隆最大股骨橫徑上也與葉書熙等[11]的研究存在差異（t=6.974，P<0.05）。

3 討論

3.1 影響后傾角的因素

股骨近端解剖變異較大，特別是小粗隆后傾角（變異度47.45%）[12]，受許多因素的影響，如人種、年齡、性別、種族、身高、勞作習慣等，韓國學者[14]有研究證實亞洲黃色人種與美國人在股骨上段解剖存在較大差異。陸晴友等[15]通過股骨近端行CT掃描對82例正常國人股骨近端解剖參數(shù)進行分析得出結論：股骨近端髓腔大小、形狀等存在明顯的個體差異，數(shù)據(jù)基本為正態(tài)分布，左右側(cè)對比差異無統(tǒng)計學意義。Schr？觟der RG等[12]分析了250例MRI的影像，測量方法與本研究相似，他們得到結果是：男性小粗隆后傾角為（23.6±12.0）°，女性為（24.5±11.3）°，男女之間差異無統(tǒng)計學意義，與Unlu MC等[13]分析59例髖所得出的觀點是一致的。

3.2 利用CT測量股骨近端解剖參數(shù)的優(yōu)勢

對股骨近端解剖參數(shù)測量的方法較多，目前一般為兩大類：一是對尸體骨的標本測量[16]，二是利用影像學工具測量法。第一種方法測量誤差較計算機系統(tǒng)測量大，準確度較低，且標本獲得困難、成本高，如為非新鮮標本，因為水分丟失等原因，與活體骨標本存在一定的解剖差異，所以已使用較少。相比之下，第二種利用影像學所得的數(shù)據(jù)進行測量則更有優(yōu)勢，影像資料獲得途徑多，資料齊全，使用軟件工具進行測量精確度高。影像學檢查資料有X線、CT、MRI等，早期使用X線檢查研究股骨近端參數(shù)的報道較多[17-19]，因X線檢查普及面廣大、花費少、實驗數(shù)據(jù)來源廣泛，適合基礎醫(yī)院、落后地區(qū)及大樣本數(shù)據(jù)搜集使用，但是X線圖像只局限于正側(cè)位，對皮質(zhì)、松質(zhì)骨分別不精確，對髓腔結構的測量不準確，無法對諸如股骨頸前傾角、小粗隆后傾角等角度進行測量，而且精細度遠不如CT等其他檢查；另外，X線片拍攝受影響的因素很多，包括投照中心、角度、距離等的不準確都影響標準位X線片的獲得，從而無法得到準確的數(shù)據(jù)資料，導致實驗結果出現(xiàn)偏差。endprint

近年來越來越多的學者提倡利用CT、MRI[15，20-22]等現(xiàn)代化設備進行研究，與X線檢查相比，CT、MRI有著諸多的優(yōu)勢，通過CT、MRI掃描能得到橫斷位、矢狀位及冠狀位全方位影像，能準確區(qū)分松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，可以在計算機中通過軟件進行任意方向的旋轉(zhuǎn)，準確得到各種角度等相關數(shù)據(jù)。相比CT檢查，MRI影像更適合于軟組織的顯像，對骨骼顯像缺乏精確，且檢查費用高，不適合大量數(shù)據(jù)的搜集，所以我們選擇高端CT影像進行本研究，我們所使用的高端CT具有掃描速度快、輻射小、掃描更細更薄等優(yōu)點，能記錄完整的影像，且通過后期軟件處理，能獲得各層面的的影像，測量各種角度的參數(shù)，數(shù)據(jù)儲存后還可以進行重復的測量，所有這些優(yōu)點都是其他研究方法所無法比擬的。

3.3 本研究的創(chuàng)新之處

國內(nèi)外目前對股骨小粗隆后傾角等方面的報道已很多，但對股骨近端是否經(jīng)小粗隆的全長橫徑及皮質(zhì)厚度鮮有研究。股骨小粗隆前方皮質(zhì)較薄，且骨質(zhì)偏于疏松，將螺釘置入此處時，所使用的螺釘長度較短，且螺釘所穿入的皮質(zhì)厚度較小。相比之下，小粗隆部骨質(zhì)堅硬，與皮質(zhì)骨強度相當，且小粗隆尖向后內(nèi)側(cè)突出，可以置入更長的皮質(zhì)螺釘，而且螺釘所經(jīng)過的皮質(zhì)骨厚度明顯增加。所以，本研究對小粗隆水平普通股骨橫徑、經(jīng)小粗隆最大股骨橫徑及普通股骨皮質(zhì)厚度、經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度進行了測量和計算，并通過統(tǒng)計分析也證實將螺釘置入小粗隆將會有更長的工作距離，當然，將螺釘置入皮質(zhì)更加堅硬的小粗隆是否擁有更好的把持力仍需我們更全面的生物力學研究。

3.4 本研究的不足之處

本研究的局限性在于病例數(shù)相對偏少，因檢查體位、放射操作人員及測量人員的不同，對所得的結果均存在一定影響，可能影響實驗結果的準確性，且獲得病例的來源局限于浙江西南地區(qū)，缺乏不同地區(qū)、不同民族等數(shù)據(jù)，有待進一步多中心合作研究，提高準確度。

綜上所述，股骨近端解剖變異大，受許多因素的影響，在本研究中，小粗隆后傾角為（17.85±4.06）°，此為在小粗隆置入鎖釘?shù)淖罴逊较?；股骨近端?jīng)小粗隆最大橫徑較普通股骨橫徑明顯大，可以置入更長的螺釘；經(jīng)小粗隆皮質(zhì)厚度也較普通皮質(zhì)厚度更厚，如果將螺釘置入小粗隆尖部，螺釘能否有更好的把持力，能不能提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，需要我們進一步生物力學研究。

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（收稿日期：2017-09-27）endprint