陸 玲，任威銘，吳承艷△，孫錦程

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所, 南京 210046； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 南京 210046)

《劉涓子鬼遺方》[1](以下簡稱《鬼遺方》)為古代外科專著，由晉·劉涓子所著，南齊·龔慶宣整理而成。原書10卷，隋唐志著錄均為10卷本，但在五代宋初多有散佚，此后只有5卷本刊行傳世。本文以現(xiàn)存宋刻五卷殘本中所載癰疽內(nèi)容為研究對象。該書卷一總論癰疽之病名、病因病機(jī)、預(yù)后及其鑒別診斷，卷二論金瘡治法方藥，卷三四分述諸類癰疽治法方藥，卷五為疥、癬、疹、痱等皮膚病證治方藥。全書載方154首，其中治癰疽方達(dá)84首，占總數(shù)的54.5%，可見劉涓子對癰疽治療之重視。茲通過對該書癰疽相關(guān)內(nèi)容的全面整理，剖析其對癰疽治療的特色及用藥思想，以期對現(xiàn)代外科臨床應(yīng)用有所啟發(fā)。

1 癰疽之概念

《說文解字》曰：“癰”為“腫也”[2]?！熬摇睘椤熬冒b也[2]”，提示疽是癰進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果?！豆磉z方》謂:“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，久則血澀不行。血澀不行則衛(wèi)氣從之不通，壅遏不得行，火不止，熱勝，熱勝則肉腐為膿。然不能陷膚于骨髓不為焦枯，五臟不為傷……故曰癰。[1]1”癰為氣血滯留經(jīng)脈，病位尚淺而未深入髓骨。衛(wèi)氣屬陽行于脈外，顧護(hù)肌表。血澀不通則衛(wèi)表郁遏，陽聚化熱化火，腐肉成癰。“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以堅(jiān)，上如牛領(lǐng)之皮”[1]1。熱盛日久，耗傷血肉，邪毒深踞，植于髓骨，此時(shí)皮肉枯耗，失于濡養(yǎng)，堅(jiān)若牛皮。此處對癰與疽進(jìn)行了深入探討，表明兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。而對病因病機(jī)的認(rèn)識，劉涓子認(rèn)為臟腑功能失調(diào)以及各種致病因素侵襲人體，邪毒留滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞不通，營衛(wèi)氣血凝滯，而后化熱肉腐成膿即可導(dǎo)致癰疽的發(fā)生，也提示癰疽發(fā)病之病理因素為火熱，發(fā)生機(jī)理主要為熱毒郁滯、血壅肉腐。

另外，該書還分別從部位、命名、性狀對不同部位的癰疽以形象生動地描述加以鑒別。如“發(fā)于肩及臑者，名曰疵癰，其狀赤黑”[1]36。“發(fā)于膝，名曰疵疽，其狀大癰，色不變，寒熱而堅(jiān)”[1]38。兩者雖均以疵命名，但表里不同，形狀相背，分為癰與疽?！胺渚野l(fā)髀背，起心俞若連肩骨”[1]3?！褒埦野l(fā)背，起胃俞若腎俞”[1]4。兩病都發(fā)于背脊，上下相反，或細(xì)密如蜂，或勢盛如龍，兩者鑒別可見一斑。作為早期中醫(yī)外科專著，可以看出劉涓子對癰疽描述詳盡，用詞精準(zhǔn)。

對疾病病勢及預(yù)后的把握也是本書一大特色：“蜂疽……二十日不治死，八日可刺。其色赤黑，膿見青者死，不可治。[1]3”蜂疽病程短、病勢險(xiǎn)，若治療不當(dāng)或大意失治則20 d可亡，治療得法則8 d可愈。顏色赤黑，單以血敗肉腐，若膿出見青，邪毒內(nèi)踞，正氣虧虛，邪勝正卻?！皼_疽發(fā)小腹，痛而振寒熱，四日五日悄悄，六日而變，刺之五十日死”[1]5。沖疽前期病情較輕，5 d內(nèi)未見異常，而6 d生變，其勢洶涌，惡寒發(fā)熱，疼痛難忍，切除不當(dāng)則月余而亡。告誡癰疽發(fā)展迅速，需治療及時(shí)得當(dāng)，恐則生變，難以挽復(fù)。

2 癰疽之辨治

通過剖析《鬼遺方》中治療癰疽84首方劑之組成、對應(yīng)的主治癥狀及用藥特點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)該書已將癰疽按不同發(fā)病階段大致分為初、中、末三期辨治。初期即癰疽初始狀態(tài)，火熱始盛，壅滯衛(wèi)表，當(dāng)以清熱解毒、解表透邪，以“消”為治療特點(diǎn)，如“治癰疽始一二日，痛微，內(nèi)薄令消，豬膽薄方”[1]44。中期即癰疽膿成狀態(tài)，熱盛肉腐，當(dāng)以清熱和營、托毒排膿，以“托”為治療特點(diǎn)，如“治癰疽堅(jiān)強(qiáng)不消，不可用傅貼處，黃芩膏方”[1]54。末期即癰疽潰膿狀態(tài)，余邪未清，氣血兩虛，當(dāng)以托毒生肌、氣血雙補(bǔ)，以“補(bǔ)”為治療特點(diǎn)，如“治癰去膿多，虛滿上氣，竹葉湯方”[1]30。

除分期論治以外，《鬼遺方》還憑借辨膿法對癰疽進(jìn)行診斷與辨別，通過辨局部膚溫、波動感、壓痛感、具體形態(tài)等判斷是否成膿為主要特色。如“破發(fā)背及發(fā)乳，若熱，手近不得者，令人之熱，熟”[1]9。如“在乳者，熟之候，手按之，若隨手起，便是熟”[1]9。如“按更痛于前者，內(nèi)膿已熟也”[1]42。如“癰大堅(jiān)者，未有膿。半堅(jiān)薄，半有膿。當(dāng)上薄者，都有膿”[1]41。上述癰疽或未成膿或已成膿，以此來辨癰疽分期，確定“透”“消”“托”三法側(cè)重。

3 癰疽之遣方用藥

3.1 重用黃芪，托毒外出

黃芪，《本經(jīng)》載：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病”[3]，具有補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血、托毒排膿、斂瘡生肌等功效?！侗静輦湟分^其：“生血生肌，排膿內(nèi)托”，為外科“瘡癰圣藥”[4]。劉涓子治療癰疽喜用黃芪，該書在癰疽的不同時(shí)期均可見黃芪的靈活使用，通過不同的藥物配合，起到以“托”為主的作用，將托毒外出的思想貫徹治療全程。如早期“治癰疽，五味竹葉湯方”[1]24，藥用竹葉、五味子、前胡、當(dāng)歸、干地黃、人參、小麥、黃芪、黃芩、麥門冬、生姜、甘草、升麻、大棗、桂心，全方清熱養(yǎng)陰、托毒透邪，其中重用黃芪三兩鼓邪外出，使毒自里達(dá)表，配伍生姜、升麻等解表藥以升陽氣、開腠理，合清熱養(yǎng)陰之品托毒透邪，以達(dá)“疏表托邪”。而“癰腫患熱盛”時(shí)邪正相爭，熱毒熾盛，肉腐成膿，方用“黃芪湯方”[1]29，藥用黃芪、麥門冬、黃芩、梔子、芍藥、栝樓、干地黃、升麻。方中黃芪、麥門冬益氣托毒兼以養(yǎng)陰，配伍大隊(duì)黃芩、梔子、栝樓、干地黃等瀉火解毒、清熱涼血之品，共奏托毒排膿以達(dá)“透膿托邪”。當(dāng)“發(fā)背已潰，大膿汁，虛惙少氣力”時(shí)正氣虧耗，營血不充，用“內(nèi)補(bǔ)黃芪湯方”[1]27，藥用黃芪、干地黃、人參、茯苓、當(dāng)歸、芍藥、芎、桂心、遠(yuǎn)志、甘草、麥門冬、生姜、大棗。方中黃芪、人參、甘草補(bǔ)氣，配桂心、生姜溫陽散寒，干地黃、當(dāng)歸、芍藥、麥門冬滋陰養(yǎng)血，芎活血行氣，遠(yuǎn)志消散癰腫，諸藥相配使正氣得復(fù)、新肉得生以達(dá)“固本托邪”，可見劉涓子早已認(rèn)識到黃芪治癰疽之效重在“托邪”，此法實(shí)開后世內(nèi)托治法之先河。

3.2 祛火有路，火散邪安

火熱是癰疽的基本病理因素，陽熱生火、火聚成膿、肉腐血敗而致本病，故劉涓子在遣方用藥中時(shí)刻不忘祛火有路，使火散熱消。分析其用藥可從三路而散。其一從上焦表熱未解，或肺熱郁閉，透發(fā)不暢，用宣發(fā)透散之品使“火越發(fā)之”，如“治癰疽取下后，熱少退，小便不利，竹葉湯方”[1]25。藥用淡竹葉、小麥、干地黃、黃芪、人參、甘草、芍藥、石膏、通草、升麻、黃芩、前胡、大棗、麥門冬。方中淡竹葉、石膏、黃芩清熱瀉火解毒，配以升麻、前胡宣發(fā)之品透熱外出，使火熱由上而發(fā)透毒外散。其二引火下行從二便而解。壯人患熱癰，火熱煎熬津液，常見小便短赤、大便干結(jié)，二者更使火熱無處可去壅滯三焦，使癰疽發(fā)為更甚。故其善使急下之法，祛火熱、留陰液、復(fù)平陰陽，如“治年四十已，還強(qiáng)壯，常大患熱癰無定處，大小便不通，大黃湯方”[1]21，藥用大黃、梔子、升麻、黃芩、芒硝。方以承氣湯為基礎(chǔ)，用大黃、梔子、芒硝通腑解毒、清熱燥濕，升麻瀉火解毒，諸藥相配通腑攻下，使火熱從下而泄，釜底抽薪以息火。其三引火歸元使浮游之火歸于腎元。多處方中可見肉桂、附子等熱性藥使用，一方面癰疽潰后膿血去多，陽虛液虧，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，以桂、附溫通經(jīng)脈以散寒滯，復(fù)其陽氣，如“治癰疽，發(fā)背、乳，大去膿后，虛惙少氣欲死，服此遠(yuǎn)志湯方”[1]24。藥用遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、炙甘草、桂心、芎、黃芪、人參、麥門冬、茯苓、干地黃、生姜、棗。全方補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽通脈，其中桂心溫腎助陽，散寒通經(jīng)，使虛寒自除；另一方面癰疽日久，熱盛傷陰，陰不制陽，相火偏旺,導(dǎo)致虛火上炎，故在滋陰藥中加以桂、附溫陽之品引火歸元。如“治發(fā)癰疽，腫潰去膿多，里有虛熱，內(nèi)補(bǔ)黃芪湯方”[1]30，藥用黃芪、茯苓、桂心、人參、麥門冬、炙甘草、生姜、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、五味子、大棗。全方通過配伍，以奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正除熱，其中桂心既能補(bǔ)火助陽又能引火歸原，使虛熱自除。

綜上剖析，劉涓子治療癰疽方藥使用雖各有不同，但組方宗旨使火毒外出，毒泄火降，而癰疽自愈。

3.3 調(diào)和營衛(wèi)，疏通氣血

《素問·生氣通天論》：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。[5]”營衛(wèi)若不合，則衛(wèi)陽易被郁遏，易致氣血瘀滯，日久而化腐，敗血成膿而生癰疽。癰疽生于皮肉,與氣血關(guān)系密切，氣血壅滯則癰疽乃生,氣血通暢則病可向愈。又氣為血之帥，血為氣之使，氣血無法單一存在，兩者相互依托，且氣滯血瘀為癰疽基本病機(jī)，故劉涓子治癰疽之方常以調(diào)和營衛(wèi)、疏通氣血為要。如“治癰疽虛熱，生地黃湯方”[1]22，藥用生地黃、人參、炙甘草、黃芪、芍藥、茯苓、當(dāng)歸、芎、黃芩、通草、大棗、淡竹葉。全方在以生地黃、黃芩、淡竹葉清熱解毒的基礎(chǔ)上，重用人參、黃芪、甘草、芍藥、當(dāng)歸、大棗以補(bǔ)氣養(yǎng)血，其中芍藥、甘草酸甘養(yǎng)陰和營，芎、當(dāng)歸行氣活血通滯，更配茯苓、淡竹葉、通草以利水導(dǎo)下，諸藥相配共奏清熱解毒、調(diào)和營衛(wèi)、通理氣血、扶正托毒之效。又如“治諸癰破后大膿血，極虛，黃芪膏方”[1]71，藥用黃芪、附子、白芷、甘草、防風(fēng)、大黃、當(dāng)歸、續(xù)斷、芍藥、蓯蓉、生地黃、細(xì)辛。方中黃芪補(bǔ)氣，配白芷、防風(fēng)、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，附子、蓯蓉補(bǔ)火助陽祛寒，當(dāng)歸、芍藥、生地滋陰養(yǎng)血，又酸甘化陰和營，續(xù)斷強(qiáng)筋益骨調(diào)血脈，全方多用散寒溫陽之品，使寒凝之血脈得以暢通，又大黃瀉下攻積，通利下焦，使癰疽之邪有所出路。故剖析劉涓子治癰疽之方發(fā)現(xiàn)，在以清熱解毒為治法的基礎(chǔ)上，還常施以酸甘和營、辛開苦降、清上通下、溫陽托邪等治法，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、氣血通暢、熱毒清解，癰疽得以自愈。

3.4 內(nèi)外結(jié)合，分期論治

癰疽大多發(fā)生于體表皮、肉、筋、脈、骨的某一局部，常會有較明顯的外在表現(xiàn)，但與臟腑功能失調(diào)相關(guān)?；馃嵋鸬呐K腑功能失調(diào)可導(dǎo)致某一部位氣血壅滯而發(fā)為癰疽，局部癰疽往往是內(nèi)在病變在局部的反應(yīng)。因此辨治癰疽應(yīng)從整體觀念出發(fā)，局部辨治的同時(shí)必須重視全身辨治，內(nèi)治與外治相結(jié)合，審證求因才能抓住根本。

《鬼遺方》全書記載治療癰疽方共84首，其中內(nèi)服方37首以湯劑為主，兼有少量內(nèi)服散劑、膏劑，外用方47首，包含膏、貼、薄、洗、散、熏等多種劑型，充分體現(xiàn)了內(nèi)治與外治的結(jié)合。其治療特點(diǎn)已初具癰疽分期論治的雛形，并通過內(nèi)外治的不同用藥達(dá)到治療該病的效果。在初期膿未成時(shí)，內(nèi)治以清熱透邪為主，如“治癰疽，五味竹葉湯方”[1]24；外治側(cè)重于清熱消腫，如“治癰疽腫，松脂貼方”[1]42；中期膿成以后內(nèi)治以托毒排膿為主，如“治癰疽最膿，增損散方”[1]47；外治側(cè)重于提膿破潰，如“治癰疽腫壞多汁，豬蹄湯方”[1]47。末期潰膿之后內(nèi)治以扶正固本為主，如“治癰去膿多，虛滿上氣，竹葉湯方”[1]30，外治側(cè)重于生肌斂瘡，如“治癰疽已潰，白芷摩膏方”[1]71。劉涓子還擅用雄黃、雌黃、白礬等外用藥作用于局部，不僅能夠直達(dá)病所，還能避免藥物毒性對脾胃的損傷，通過內(nèi)治法整體治療以改善局部情況，以外治法能夠直達(dá)病所，改善局部而取得療效。可以看出劉涓子根據(jù)不同癥狀特點(diǎn)采用不同的治法，既重視內(nèi)治也強(qiáng)調(diào)外治，通過內(nèi)服外用的有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，而獲取治療該病的療效。

4 結(jié)語

《鬼遺方》是我國現(xiàn)存第一部外科學(xué)專著，對于癰疽的闡述簡明且實(shí)用詳盡，在病名生動描述、病機(jī)深度剖析、辨治突破創(chuàng)新、方藥靈活運(yùn)用等方面形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想，留下了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)，對于當(dāng)代外科臨床與學(xué)術(shù)發(fā)展具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。