薩仁娜 托婭★ 白麗杰 牛譽棟

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是臨床常見出血性疾病，兒童、育齡婦女及老年人是ITP的高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少，皮膚黏膜出血，嚴重患者可引起內(nèi)臟出血或死亡［1?2］。目前ITP的發(fā)病機制尚未明確，一般認為與患者機體免疫功能紊亂有密切關系，但近期研究發(fā)現(xiàn)T細胞異常活化、T細胞亞群比例失調(diào)、巨核細胞成熟障礙等因素也參與ITP疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，外周血中自然殺傷（natural killer，NK）細胞數(shù)目及功能異常亦能影響病情進展［3］。ITP治療多采用脾切除、免疫抑制劑等非特異性手段，但老年患者因合并癥多，影響因素較多，導致治療效果并不十分顯著［4］。為對老年ITP患者的臨床治療提供參考，本研究通過觀察80例老年ITP患者治療前后T淋巴細胞亞群的水平變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月間在我院診治的老年ITP患者80例作為ITP組，男43例，女37例；年齡60～80歲，平均年齡（69.54±6.27）歲。納入標準：①確診為原發(fā)性血小板減少癥；②年齡≥60歲；③血小板計數(shù)＜30×109/L；④均為新診斷患者，近1個月內(nèi)未接受過免疫抑制劑治療及血小板輸注。排除標準：①合并肝、腎、心、肺功能不全患者；②腫瘤患者；③其他原因?qū)е碌难“鍦p少患者。選擇同期在我院體檢的80例健康老年人作為對照組，排除標準：血小板計數(shù)＜30×109/L，患有消化道潰瘍、感染、免疫缺陷、糖尿病、高血壓、冠心病、惡性腫瘤、病毒性肝炎等基礎疾病者。對照組包括男44例，女36例；年齡60～81歲，平均年齡（70.13±6.32）歲，血小板計數(shù)均≥100×109/L。2組患者在性別、年齡等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者給予地塞米松（國藥準字2001H4512，天津金耀藥業(yè)有限公司）40 mg/d靜脈滴注，連續(xù)4 d；利妥昔單抗（國藥準字J20080054，F(xiàn).Hoffmann?La Roche Ltd.）100 mg加入100 mL生理鹽水，靜脈滴注，每周1次，連續(xù)4周。在治療過程中，輔以氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血藥物，若患者伴活動性出血或出現(xiàn)血小板計數(shù)＜10×109/L，則給予血小板懸液輸注。

1.3 檢測方法

采用流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群水平變化。分別于治療前及治療1周后，取對照組及老年ITP患者空腹靜脈血2 mL，EDTA抗凝，取50 μL外周血分別加入鼠抗人單克隆抗體（由美國BD公司提供）CD2?FITC、CD3?FITC、CD4?APC、CD8?PE、CD25?PE 20 μL，室溫避光孵育 20 min，再加入溶血素450 μL，室溫避光孵育10 min后，采用FACSCalibur流式細胞儀（BD，美國）上機檢測，應用 Multi?SET軟件計算T淋巴細胞亞群的百分率及的比值。計算方法：CD3+%=CD3+細胞數(shù)/所獲取的淋巴細胞總數(shù)，CD4+%=CD3+CD4+雙陽性細胞數(shù)/CD3+細胞數(shù)，CD8+%=CD3+CD8+雙陽性細胞數(shù)/CD3+細胞數(shù)。

1.4 療效判定標準

完全緩解（complete remission，CR）：血小板計數(shù)≥100×109/L且無出血；有效（remission，R）：血小板計數(shù)≥30×109/L，比治療前血小板計數(shù)增加2倍，無出血；無效（no remission，NR）：血小板計數(shù)＜30×109/L或血小板計數(shù)增加小于治療前的2倍，有出血［5］；治療有效率=（CR+R）/總例數(shù)×100%。完全緩解及有效患者納入有效組，無效患者納入無效組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年ITP患者治療結果

治療后，21例患者完全緩解，38例患者有效，有效組患者共59例，無效組患者21例，無死亡病例，總有效率為73.75%。

2.2 治療前各組T淋巴細胞亞群檢測結果比較

2.3 治療前后各組T淋巴細胞亞群檢測結果比較

表1 治療前各組T淋巴細胞亞群檢測結果比較Table 1 Comparison of T lymphocyte subsets before treatment

表2 治療前后各組T淋巴細胞亞群檢測結果比較Table 2 Comparison of the results of T lymphocyte subsets among the groups before and after treatment

3 討論

ITP是自身免疫性的器官特異性血液病，患者外周血血小板計數(shù)降低，出血風險增加，嚴重威脅患者生命健康。目前，ITP的發(fā)病因素尚未完全明確，但普遍認為與患者T淋巴細胞亞群分布紊亂、巨核細胞成熟障礙、血小板破壞加速等因素具有密切關系［6?7］。其中，ITP 患者因自身抗體介導引起血小板破壞是導致血小板計數(shù)減少的主要原因［8］。除抗GPIIb/IIIa和抗GPIb/IX抗體等血小板自身抗體外，T淋巴細胞也參與了ITP的發(fā)病過程。盧雨萌等［9］研究指出表達Fas配體（Fas ligand，F(xiàn)asL）和腫瘤壞死因子?α（tumor necrosis factor?α，TNF?α），能夠產(chǎn)生穿孔素、顆粒酶等，通過細胞毒作用導致巨核細胞和血小板的凋亡和破壞增加細胞通過分泌多種細胞因子以及提供第二刺激信號等促進B細胞的分化增殖、抗體類別轉(zhuǎn)換。楊蕾等［10］研究指出，T淋巴細胞的表達異常是導致ITP的主要因素，細胞是細胞免疫的主要活性細胞，可分為2 個亞群，在健康機體內(nèi)的細胞數(shù)量處于相對穩(wěn)定平衡狀態(tài)，有效維持機體免疫功能，而在ITP患者體內(nèi)細胞、NK細胞以及細胞比例存在異常；張紅等［11］研究發(fā)現(xiàn)ITP 患者的確存在著T 淋巴細胞亞群比例及T淋巴細胞比值均不同程度下降，而淋巴細胞比例顯著增高。本研究發(fā)現(xiàn)老年ITP患者的T淋巴細胞百分比較正常人降低百分比明顯升高比值下降比值升高，充分說明ITP患者的免疫功能遭到破壞，促進了疾病的發(fā)生、發(fā)展，與以上研究成果一致。

ITP的臨床治療方面尚無特效治療方法，目前多采用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素或二線脾切除手術治療等方式，具有一定的治療效果［12?13］。而老年ITP患者由于臨床癥狀不典型、合并癥多，易發(fā)展為慢性ITP等特點，增加了治療難度，一般治療方案效果并不理想。李振宇等［14］采用大劑量地塞米松聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療ITP有效率達79.5%，效果顯著，本研究對老年ITP患者采用該治療方案，結果表明有效率達73.75%，與以往研究結果一致。研究結果發(fā)現(xiàn)，治療有效的患者與治療無效組患者相比較水平明顯上升水平明顯下降，且與正常對照組的各項指標無明顯差異，表明老年ITP患者的免疫功能得到有效糾正，免疫功能得到有效恢復，糾正T淋巴細胞功能異常，對ITP治療具有積極作用，同時也證實了T淋巴細胞功能紊亂是導致ITP的發(fā)病機制的因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)即便同一種治療方案，對老年ITP患者的效果并不一致。除了59例有效患者外，還有21例患者經(jīng)治療并無明顯改善，且有3例發(fā)展為慢性ITP，提示老年ITP患者雖然整體上T淋巴細胞各項指標低于正常對照組，但是在疾病發(fā)展過程中，可能存在自身免疫功能改善的情況。同時表明針對老年ITP患者動態(tài)監(jiān)測細胞免疫功能，把握患者機體最佳免疫狀態(tài)，此時采取治療措施有利于增加機體耐受性，提高治療效果［15］。

綜上所述，老年ITP患者基礎疾病多，機體功能退化，預后影響因素多，通過動態(tài)監(jiān)測患者T淋巴細胞亞群的變化情況，對患者機體免疫功能進行相應判斷，在老年患者最佳免疫狀態(tài)時運用免疫治療方案，調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群平衡，可能對老年ITP患者療效具有積極影響。但是目前這一發(fā)現(xiàn)，尚無其他研究證實，還待有大樣本量、多中心研究對象進一步研究。

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