黃家志，李林，梁紅鎖

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530031)

髕骨骨折造成的重要影響為伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在著髕股關(guān)節(jié)失配。隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷越來越多，髕骨骨折患者亦隨之增多。隨著社會生活節(jié)奏加快，患者對快速康復要求提高。本文回顧性分析我科從2014年8月至2016年3月收治的髕骨橫行骨折及部分髕骨粉碎性骨折患者12例，通過閉合手法整復骨折、經(jīng)皮全螺紋空心拉力螺釘反向?qū)潭ǖ姆椒ㄟM行治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，其中男性8例，女性4例；年齡35～59歲，平均(38±0.9)歲。跌倒傷9例，車禍傷3例。術(shù)前患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，若考慮患者髕骨骨折存在層裂則行CT骨三維重建。按照創(chuàng)傷骨科協(xié)會分類方法，橫行移位骨折患者8例，粉碎骨折4例。均在1周內(nèi)進行全螺紋空心拉力螺釘固定治療。

1.2 方法 所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，首先進行閉合復位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，術(shù)者與助手各自將髕骨骨折塊推向股骨滑車，兩把點狀復位鉗垂直骨折線進行臨時固定，逐步屈膝并收緊、提拉復位鉗，C臂機透視正側(cè)位了解復位情況。側(cè)位片見關(guān)節(jié)面平整后開始置釘。分別經(jīng)皮從髕骨上下緣穿入1.5 mm克氏針作為導針，C臂機透視側(cè)位片見克氏針位于髕骨中部，正位片見克氏針位于髕骨中內(nèi)及中外1/3處形成倒“八”形即可置釘，尖刀開長約0.4 cm切口，根據(jù)髕骨大小反向置入2枚長度合適全螺紋空心拉力螺釘。置釘針眼不需縫合，無菌敷料覆蓋。不需外固定輔助。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后休息時保持膝關(guān)節(jié)伸直位，麻醉藥效過后開始直腿抬高試驗，膝關(guān)節(jié)逐步屈伸鍛煉，1個月內(nèi)達到屈膝90°，術(shù)后6周可以下地適當負重行走。術(shù)后4周、8周、6個月、1年拍片復查。

2 結(jié) 果

12例患者均獲隨訪，隨訪時間2～19個月，平均16.8個月。術(shù)中出血量均小于5 mL，手術(shù)時間50～90 min，平均65 min。所有患者無感染發(fā)生，復查X線片未發(fā)生螺釘退出，均Ⅰ期愈合。術(shù)后13周獲得骨性愈合，膝關(guān)節(jié)活動度可達0°～135°。其中1例發(fā)生骨折輕度移位，經(jīng)對癥處理后無功能影響，其余11例無骨折移位、髕股關(guān)節(jié)炎及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。按Bostman髕骨骨折功能評定標準評價[1]，優(yōu)11例，良1例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一45歲男性患者，有跌倒左膝著地病史。入院后完善檢查，髕骨橫行骨折。椎管內(nèi)麻醉下行左髕骨骨折閉合復位全螺紋空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后10個月復查骨折已完全愈合并取出內(nèi)固定。取內(nèi)固定后1個月復查，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復。手術(shù)前后影像學資料見圖1～9。

3 討 論

髕骨的主要作用[2]：a)使股四頭肌腱和髕韌帶的連接處遠離膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，提高了股四頭肌的有效力臂；b)減少股四頭肌與股骨髁的摩擦；c)維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；d)保護股骨髁免受損傷。髕骨骨折后膝關(guān)節(jié)伸膝裝置便遭到破壞，若得不到良好的復位與固定，將引起股四頭肌及股骨髁進一步損傷，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

圖8 術(shù)后10個月X線片示骨折已完全愈合 圖9 取內(nèi)固定后1個月膝關(guān)節(jié)功能完全恢復

因此，髕骨骨折的患者治療，不應僅僅滿足于骨折愈合，治療的最終目的是使患者盡早的、最大范圍的恢復功能。

我科采用閉合手法復位經(jīng)皮植入全螺紋空心拉力螺釘治療髕骨骨折具有以下優(yōu)勢：a)創(chuàng)傷小，大大較少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，增加了患者術(shù)后早期功能鍛煉的依從性。12例患者中部分病例橫斷骨折分離移位超過了2 cm，充分利用了髕股關(guān)節(jié)面相互對合的解剖學特點，在屈膝20°～30°時，以股骨髁關(guān)節(jié)面作為復位底座，將上下兩極髕骨推送到底座后點狀復位鉗臨時固定，適度提拉復位鉗并屈伸膝關(guān)節(jié)則可順利復位。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定則需要切開顯露髕骨后方可復位，增加了創(chuàng)面損傷以及感染的的風險。b)全螺紋空心拉力螺釘反向?qū)峁└蟮陌殉至?。全螺紋加壓無頭空心螺釘在循環(huán)模擬壓力試驗中與AO螺釘半螺紋螺釘和Herbert螺釘相比，能夠更好地保持骨折表面壓力，控制骨折窗口達螺釘長度的65%，而另兩種螺釘僅僅達各自長度的35%和47.5%[3]。通過反向植入全螺紋空心拉力螺釘更能進一步的提高膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時螺釘對骨折端的把持力。c)并發(fā)癥少。Chiang等[4]報道了髕骨橫骨折20例行改良Carpenter經(jīng)皮復位內(nèi)固定術(shù)及40例行切開復位鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)過隨訪得出的最終結(jié)論是：改良Carpenter經(jīng)皮復位內(nèi)固定術(shù)和切開復位鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)相比較，骨愈合與膝關(guān)節(jié)功能恢復更好，并發(fā)癥及再手術(shù)率較少。采用微創(chuàng)技術(shù)進行治療無需進行外固定處理，術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，防止出現(xiàn)各類并發(fā)癥，更加符合生物學固定理念[5]。我們的經(jīng)驗是若髕骨橫行骨折移位超過1 cm，考慮兩側(cè)髕支持帶斷裂，則建議術(shù)后配戴髖膝踝可調(diào)式固定支具進行功能鍛煉，以利于術(shù)后早期康復。

準確把握髕骨骨折類型，制定詳細的術(shù)前計劃，從而能加快患者的康復。經(jīng)皮全螺紋空心拉力螺釘治療髕骨橫行骨折及部分髕骨粉碎性骨折具有損傷小，恢復快，并發(fā)癥少，患者容易接受的優(yōu)點，值得推廣。

[1]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002：23-24.

[2]陳孝平，邱貴興.外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：863.

[3]Wheeler DL，Mcloughlin SW.Biomechanical assessment of compression screws[J].Clin Orthop Relat Res，1998(350)：237-245.

[4]Chiang CC，Chen WM，Jeff Lin CF，etal.Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patcllar fracture[J].Chin Med Assoc，2011，74(7)：316-321.

[5]Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella[J].Injury，2009，15(8)：268.