蔡麗秋 楊麗雄
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病,臨床大多表現(xiàn)為特異性恐水、恐風(fēng)、咽肌痙攣,進(jìn)行性癱瘓等[1]。在我國(guó)按乙類傳染病報(bào)告,病死率接近100%。我院地處廈門(mén)市集美區(qū),系城鄉(xiāng)結(jié)合部,當(dāng)?shù)鼐用裼谢筐B(yǎng)寵物的習(xí)慣。近年來(lái),隨著人們生活水平的提高,寵物的數(shù)量不斷增加,由此被寵物咬(抓)傷的患者數(shù)量也逐漸增加。由于狂犬病可防不可治,因此被動(dòng)物咬(抓)傷后,及時(shí)、正確地處理傷口和預(yù)防接種狂犬病疫苗顯得尤其重要。2016年第十個(gè)世界狂犬病日的主題是:“健康教育,接種疫苗,消除狂犬病”。本文對(duì)2014—2016年在我院急診科就診的動(dòng)物咬(抓)傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,為城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)狂犬病防治工作提供參考依據(jù)。
通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng),搜索2014—2016年到某院急診科就診的有使用狂犬病疫苗的患者資料,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、狂犬病疫苗的使用數(shù)量、收費(fèi)時(shí)間等,并記錄下患者被咬傷部位、暴露級(jí)別(一級(jí)暴露不作統(tǒng)計(jì))及Ⅲ級(jí)暴露患者狂犬病人免疫球蛋白的使用情況。
使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2014—2016年到我院急診科就診的有使用狂犬病疫苗的患者共7 280例,其中男4 154例(57.06%),女3 126例(42.94%),被狗咬(抓)傷者6 347例(87.18%),被鼠咬(抓)傷者766例(10.52%),被貓咬(抓)傷者149例(2.05%),被有毒動(dòng)物咬(抓)傷者13例(0.18%),被其他動(dòng)物咬(抓)傷者5例(0.07%)??偣彩褂每袢∫呙?5 535支,其中4針疫苗25 040支,5針疫苗495支。
被動(dòng)物咬(抓)傷者年齡最小5個(gè)月,最大96歲,主要以青年期和中年期的例數(shù)居多,兩個(gè)年齡段的構(gòu)成比占了62.34%,而嬰兒期的例數(shù)最少,占0.08%。詳見(jiàn)表1。
表1 各個(gè)年齡段動(dòng)物咬傷者的例數(shù)及構(gòu)成比
不同月份動(dòng)物咬(抓)傷患者的例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中1月與2月、1月與3月的例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從2014—2016年的月份平均例數(shù)可以看出,1月到8月呈逐月上升趨勢(shì),從9月開(kāi)始又逐漸回落,證明被動(dòng)物咬(抓)傷患者的例數(shù)與季節(jié)的變化有很大關(guān)系。詳見(jiàn)表2。
7 280例患者中,有6 282例(86.29%)為Ⅱ級(jí)暴露,998例(13.71%)為Ⅲ級(jí)暴露,其中只有50例患者使用了狂犬病人免疫球蛋白,使用率5.01%。暴露傷口以四肢為主。
我院所處的地理位置為城鄉(xiāng)結(jié)合部,衛(wèi)生條件不夠好,所以被鼠咬(抓)傷者占10.52%,比被貓咬(抓)傷者比例還高。大部分是被犬咬(抓)傷者,占87.18%。由表1可以看出,主要以青年期和中年期的例數(shù)居多,這兩個(gè)年齡段的構(gòu)成比占了62.34%,原因是這兩個(gè)年齡段是豢養(yǎng)寵物的主要群體,戶外活動(dòng)的機(jī)會(huì)也比較大。學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童的構(gòu)成比也比較高,主要是因?yàn)檫@兩個(gè)年齡段的孩子好奇心強(qiáng),又比較好動(dòng),防御能力低,所以易受犬等動(dòng)物攻擊,而且據(jù)報(bào)道,年齡在1~10歲的患者接種狂犬病疫苗后不良反應(yīng)的發(fā)生率高于其它年齡段,可能是這一年齡段的人群對(duì)于抗原刺激能夠產(chǎn)生較高的敏感性[2]。因此應(yīng)該特別加強(qiáng)對(duì)低齡兒童的保護(hù)和教育。到了少年期,由于學(xué)業(yè)比較緊張,外出活動(dòng)時(shí)間減少,自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),因此構(gòu)成比又有所下降。
表2 被動(dòng)物咬(抓)傷患者就診月份分布
由表2可以看出,被動(dòng)物咬(抓)傷患者的就診例數(shù)有逐年上升的趨勢(shì),2015年比2014年增加了7.17%,2016年比2015年增加了16.74%。從3年的就診月份看,1月到8月呈逐月上升趨勢(shì),從9月開(kāi)始又逐漸回落。這與我國(guó)每個(gè)月統(tǒng)計(jì)的狂犬病例數(shù)是相符的,一般最高峰出現(xiàn)在8月[1]。本次調(diào)查就診例數(shù)最多的是7月到9月,最少的是1月到3月。主要原因是7月到9月廈門(mén)天氣炎熱,人們外出時(shí)間長(zhǎng),穿的衣服少,因此被動(dòng)物咬(抓)傷的機(jī)會(huì)增加;而1月到3月是春節(jié)期間,很多外來(lái)人員都離開(kāi)廈門(mén)回老家過(guò)年,廈門(mén)人口大大減少,再加上天氣寒冷,人們外出時(shí)穿的衣服厚度增加,外出的時(shí)間也比較少,所以被動(dòng)物咬(抓)傷的機(jī)會(huì)明顯減少。因此,被動(dòng)物咬(抓)傷患者的例數(shù)和季節(jié)有很大的關(guān)系。不同月份被動(dòng)物咬(抓)傷患者的例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中1月與2月、1月與3月的例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
我國(guó)批準(zhǔn)上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5針免疫程序”(即被咬傷者狂犬病疫苗的接種日期為0天、3天、7天、14天、28天各1劑)和“4針免疫程序”(即被咬傷者狂犬病疫苗的接種日期為當(dāng)天在左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射1劑,幼兒可在左右大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)各注射1劑,接著7天和21天各接種1劑)。我院在2014—2016年這3年期間,主要使用的是4針疫苗,且為凍干類狂犬病疫苗,其安全性高于液體類狂犬病疫苗[3]。使用過(guò)程中,嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定領(lǐng)取、儲(chǔ)存和使用疫苗。領(lǐng)取時(shí),及時(shí)向區(qū)疾控拿回疫苗批簽發(fā),并做好相關(guān)記錄。購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄保存不少于2年[4]。因?yàn)橐呀?jīng)獲準(zhǔn)生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗需按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的要求申請(qǐng)批簽發(fā),僅有獲得批簽發(fā)合格證的狂犬病疫苗批次方可上市使用[1]。領(lǐng)回來(lái)的狂犬病疫苗儲(chǔ)存于門(mén)診藥房2~8℃專用冰箱內(nèi),每天上下午進(jìn)行一次溫度記錄。處于免疫程序過(guò)程的患者所領(lǐng)取的疫苗均放在醫(yī)院急診科2~8℃專用冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。急診科的醫(yī)務(wù)人員均會(huì)向暴露的患者介紹狂犬病暴露預(yù)防處置流程,說(shuō)明常見(jiàn)的接種反應(yīng)及其他注意事項(xiàng)。
據(jù)報(bào)道,全球每年有近6萬(wàn)人死于狂犬病,僅人被咬傷后的預(yù)防費(fèi)用就高達(dá)約16億元。我國(guó)狂犬病發(fā)病率僅次于印度,居全球第2位,每年死亡人數(shù)有2 000~3 000人,用于預(yù)防狂犬病的疫苗費(fèi)用也高達(dá)上億美元[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2004—2014年狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國(guó)傳染病死亡人數(shù)的前3位[1]。因此,如何防止被犬咬傷、降低狂犬病發(fā)病率、減少醫(yī)療費(fèi)用,是每個(gè)人都應(yīng)該加強(qiáng)重視的問(wèn)題。廈門(mén)是經(jīng)濟(jì)特區(qū),是文明城市,廈門(mén)市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)《廈門(mén)經(jīng)濟(jì)特區(qū)養(yǎng)犬管理辦法》[6]并于2007年4月1日開(kāi)始執(zhí)行。相關(guān)部門(mén)應(yīng)組織執(zhí)行這一地方性法規(guī),依法養(yǎng)犬,文明養(yǎng)犬,才能減少犬傷人數(shù),降低狂犬病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ級(jí)暴露和Ⅲ級(jí)暴露患者應(yīng)當(dāng)注意傷口的沖洗、消毒及后續(xù)的外科處置,預(yù)防狂犬病的發(fā)生及傷口繼發(fā)的細(xì)菌感染。Ⅲ級(jí)暴露患者在傷口處理之后、疫苗接種之前,還需要在傷口周圍注射抗狂犬病病毒血清或狂犬病人免疫球蛋白。少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)患者使用狂犬病人免疫球蛋白會(huì)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng),嚴(yán)重者會(huì)引起過(guò)敏性休克[7],建議臨床醫(yī)生在使用該藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史。我院狂犬病人免疫球蛋白的使用率才5.01%,這與患者本身對(duì)狂犬病預(yù)防知識(shí)的欠缺有很大的關(guān)系??赡芎芏嗷颊哒J(rèn)為,只要接種了狂犬病疫苗,就沒(méi)有必要再接種狂犬病人免疫球蛋白了。所以加強(qiáng)對(duì)狂犬病知識(shí)的普及教育很重要。如果能夠滿足WHO提出的70%犬免疫率的要求[8],就能大大減少動(dòng)物狂犬病的發(fā)生。盡量使用同一品牌的狂犬病疫苗完成全程接種,若出現(xiàn)疫苗供應(yīng)不及時(shí),可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種。如果一針次延遲1天或數(shù)天注射,其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延[1]。