董 強(qiáng) 張銀光 田 維

(天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷科，天津 300211)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見(jiàn)骨科疾病之一，約占成人骨折總發(fā)病率的3.1%，接近股骨近端骨折的50%〔1〕。多發(fā)于老年人群，女性高于男性，與絕經(jīng)后骨骼代謝異常有關(guān)。手術(shù)治療可讓80%患者恢復(fù)獨(dú)立生活〔2〕，常用手術(shù)方式包括固定治療、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，固定方式又分為外固定與內(nèi)固定治療。就老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)固定方式的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后，如果股骨距的完整性依然保持，則為穩(wěn)定性骨折；股骨距的完整性破壞，則為不穩(wěn)定性骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見(jiàn)的分型方法為T(mén)ronzo-Evans法〔3〕，Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無(wú)移位，股骨距完整，是一種穩(wěn)定性骨折，占轉(zhuǎn)子間骨折的11.1%；Ⅱ型：股骨小轉(zhuǎn)子輕度移位，但可以復(fù)位，也是一種穩(wěn)定性骨折，占轉(zhuǎn)子間骨折的17.4%；Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能穩(wěn)定的復(fù)位，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉(zhuǎn)子間骨折的45.1%；Ⅳ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不可穩(wěn)定復(fù)位，同時(shí)大轉(zhuǎn)子骨折，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉(zhuǎn)子間骨折的20.1%；Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子骨折，患者的內(nèi)收肌牽引骨折斷端，有明顯的移位，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉(zhuǎn)子間骨折的6.3%。其中不穩(wěn)定性骨折的發(fā)生率最高，治療難度也最大，常需行骨外科手術(shù)治療。

2 外固定治療

外固定是一種閉合的手術(shù)復(fù)位方式，對(duì)穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折可以避免切開(kāi)，采用外固定支架治療。現(xiàn)在常用的外固定支架有單臂多功能外固定架、AO 外固定架等。Karn等〔4〕研究認(rèn)為，對(duì)于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)3～4級(jí)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，外固定手術(shù)可有效降低患者麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；王增平等〔5〕通過(guò)對(duì)10例老年高危股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究顯示，10例均采用局麻閉合復(fù)位外固定架治療，平均手術(shù)時(shí)間(46.02±2.14)min，術(shù)中出血量(35.00±8.46)ml，愈合時(shí)間(5.61±0.64)個(gè)月，末次隨訪時(shí)Harris總分(83.42±3.27)分，認(rèn)為局麻閉合復(fù)位外固定架治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血量低、術(shù)后功能恢復(fù)好等特點(diǎn)。而且由于外固定架治療保留了骨折部位血腫，也有助于骨折愈合。但是外固定支架的穩(wěn)定性還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)固定，針道容易感染、松動(dòng)，固定不牢還可導(dǎo)致內(nèi)翻畸形〔6〕。同時(shí)，在康復(fù)鍛煉期間，外露的外固定支架會(huì)給患者產(chǎn)生一定的心理影響。

3 內(nèi)固定治療

根據(jù)固定部位不同，內(nèi)固定又分為髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)常用的有髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(ALP)等；髓內(nèi)固定常用方法有股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等。

3.1DHS DHS由拉力螺釘和側(cè)方鋼板組成，通過(guò)靜力性加壓與動(dòng)力性加壓將股骨頭承受壓力均勻傳遞到骨皮質(zhì)處，適用于Tronzo-Evans法Ⅱ型、Ⅲ型股骨轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定骨折〔7〕。髓外固定避免了對(duì)穩(wěn)定性骨折患者實(shí)行有創(chuàng)傷的手術(shù)治療，也避免了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，而且髓外固定的生物相容性不斷提高，感染、脫落等并發(fā)癥也越來(lái)越少。曾晶山等〔8〕通過(guò)對(duì)101例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖螺釘DHS(58例)、PFNA(43例)的比較，顯示DHS組隱性失血量〔(338.3±23.9)ml〕明顯低于PFNA組〔(446.7±15.3)ml〕，認(rèn)為DHS內(nèi)固定具有微創(chuàng)、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于功能的恢復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為，DHS方法力臂較長(zhǎng)，存在一定的生物學(xué)缺陷，在治療Evans法Ⅲ型不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，可能會(huì)造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、外側(cè)鋼板所承受彎曲應(yīng)力會(huì)更高，長(zhǎng)時(shí)間作用可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥〔9〕。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)外學(xué)者多主張采取重建股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，以保證后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的基本完整〔10〕。Parker等〔11〕一項(xiàng)關(guān)于髓內(nèi)固定與髓外固定的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)Meta分析報(bào)道髓內(nèi)固定易發(fā)生繼發(fā)性遠(yuǎn)端骨折，Verttas等〔12〕認(rèn)為滑動(dòng)DHS內(nèi)固定與髓內(nèi)固定不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折效果相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于逆轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，DHS內(nèi)固定應(yīng)被視為禁區(qū)，固定失敗率為24%～56%〔13〕。

3.2ALP ALP是近年來(lái)應(yīng)用較多的一種內(nèi)固定方法，通過(guò)螺釘與鋼板螺紋鎖定，減少了鋼板與骨面摩擦力，對(duì)骨膜與骨的血運(yùn)起到保護(hù)作用，而且應(yīng)力集中較少，也符合生物內(nèi)固定原則〔14〕，能夠降低內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥〔15〕。智春升等〔16〕研究報(bào)道，ALP內(nèi)固定術(shù)后隱性失血〔(439.82±65.98)ml〕明顯低于PFNA內(nèi)固定〔(611.36±81.41)ml〕，且二者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪1年時(shí)Harrs評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為ALP內(nèi)固定是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法；也有學(xué)者認(rèn)為，ALP因置入螺釘較多，雖增強(qiáng)了抓持股骨頸的能力，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且不能提供早期負(fù)重的支持〔17〕。

3.3PFN PFN髓內(nèi)固定是在Gamma釘改良起來(lái)的，是目前比較理想的股骨近端髓內(nèi)固定物，因髓內(nèi)固定縮短使力臂縮短，減少拉力螺釘?shù)膹澢α浚瑫r(shí)增加的一枚防旋螺釘也提高了抗壓與抗旋能力〔18〕。也有學(xué)者認(rèn)為，PFN更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，可有效降低骨折端彎力與剪力，增強(qiáng)了局部加壓作用，能夠預(yù)防骨折端骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥〔19〕。張磊等〔20〕通過(guò)對(duì)6篇中文文獻(xiàn)、3篇英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析后認(rèn)為，與DHS固定相比，PFN具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)效果好的特點(diǎn)。但PFN因二枚螺釘承受負(fù)荷不同(一為張力負(fù)荷、一為壓力負(fù)荷)，一亙一枚螺釘退出，另一枚螺釘可能穿出股骨頭，發(fā)生所謂“Z”效應(yīng)，因此嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者、股骨干過(guò)度前彎患者在選擇內(nèi)固定方式時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用PFN〔21〕。

3.4PFNA PFNA是在PFN基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)而來(lái)，使用螺旋刀片鎖定技術(shù)代替PFN兩枚螺釘，前端螺旋刀片對(duì)骨質(zhì)有一定填壓作用，可增強(qiáng)與骨質(zhì)的錨合力，提高了抗旋轉(zhuǎn)與抗內(nèi)翻的作用，減少股骨頭切割效應(yīng)及PFN術(shù)后“Z”效應(yīng)發(fā)生，而且手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，有助于促進(jìn)骨折愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥〔22〕。史衛(wèi)太等〔23〕選擇74例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，分別采用動(dòng)力髖內(nèi)固定術(shù)與PFNA術(shù)，報(bào)道PFNA術(shù)37例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均明顯低于動(dòng)力髖內(nèi)固定術(shù)，認(rèn)為PFNA內(nèi)固定有助于減輕股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于骨轉(zhuǎn)子間稍遠(yuǎn)端股骨內(nèi)徑≥20 mm患者、股骨干弧度較少患者，PFNA手術(shù)效果會(huì)更好〔24〕；有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅見(jiàn)置入物與髓腔不匹配、螺旋刀征切割股骨頭等〔25〕，即PFNA穩(wěn)定性、安全性得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)同。

綜上，手術(shù)治療作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的治療方法已經(jīng)逐漸得到廣泛認(rèn)可，根據(jù)患者骨折的嚴(yán)重程度、固定類(lèi)型、移位程度、復(fù)位情況選擇合適的固定方式對(duì)患者預(yù)后的影響非常大。整體而言，髓內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)，但對(duì)于穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型骨折患者還要分別對(duì)待，應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的原則，使患者盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。