張國(guó)順 孟冬梅 劉 斌 方正亞

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染嚴(yán)重威脅人類的健康及生命。據(jù)報(bào)道，全世界曾經(jīng)感染過(guò)HBV的人大約有20億，其中慢性HBV感染者約2.4億人〔1〕，HBV感染引起的肝硬化、原發(fā)性肝癌(PHC)和肝衰竭的死亡人數(shù)每年約有65萬(wàn)人〔2〕。中國(guó)是一個(gè)HBV感染多發(fā)的大國(guó)，據(jù)調(diào)查可知，我國(guó)普通人群的HBV表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，因此估計(jì)我國(guó)大概有9 300萬(wàn)的慢性HBV感染者，而其中慢性乙型肝炎(CHB)患者大約2 000萬(wàn)人〔3〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)過(guò)治療的CHB患者發(fā)展成肝硬化的5年發(fā)病率為8%～20%，CHB患者中發(fā)展為HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌的數(shù)量較健康人多，而肝硬化患者發(fā)展為PHC的年發(fā)病率高達(dá)2%～5%〔4〕。由此可見(jiàn)，及時(shí)診斷HBV感染并給予有效治療以預(yù)防病情進(jìn)展至關(guān)重要。研究〔5〕顯示，HBV 血清學(xué)標(biāo)志物及DNA 定量檢測(cè)是目前公認(rèn)且被廣泛接受的診斷HBV感染并判斷其感染程度及傳染性的重要方法。因此，通過(guò)研究不同HBV感染者體內(nèi)HBV血清學(xué)標(biāo)志物及DNA含量的變化，來(lái)反映HBV感染患者的病情變化并及時(shí)采取干預(yù)措施以達(dá)到延緩病情進(jìn)展、防止病情惡化的目的。

1 HBV標(biāo)志物及DNA定量檢測(cè)的意義

1965年美國(guó)醫(yī)學(xué)家Blumberg研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染患者的血液中含有HBsAg，這是最早被發(fā)現(xiàn)的HBV蛋白質(zhì)，而且?guī)缀跛械腍BV感染患者體內(nèi)都會(huì)表達(dá)HBsAg〔6〕，這對(duì)HBV感染的診斷具有十分重要的意義。近年來(lái)，隨著血清 HBsAg定量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，HBsAg定量檢測(cè)逐漸成為評(píng)估 HBV 感染狀態(tài)的一種手段〔7〕。很多證據(jù)顯示HBsAg的含量能夠反映出肝細(xì)胞核內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的水平和活性〔8〕，cccDNA是最早的HBV復(fù)制模板，也是HBV復(fù)制的特異性的指標(biāo)〔9〕，它是HBV持續(xù)感染的主要因素，比目前常用的HBVDNA檢測(cè)的精準(zhǔn)度更高。清除或抑制cccDNA是治療慢性HBV感染最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)〔10〕，對(duì)于慢性HBV感染者來(lái)說(shuō)，定量檢測(cè)肝組織內(nèi)的cccDNA可以作為監(jiān)測(cè)抗病毒反應(yīng)和決定停藥時(shí)間的一個(gè)重要手段。但cccDNA一般存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)需要反復(fù)進(jìn)行肝活檢，是一種有創(chuàng)檢查，且操作復(fù)雜，可行性較低。故可以用HBsAg定量檢測(cè)代替cccDNA作為一種反映其濃度的無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)。HBVE抗原(HBeAg)是HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍的標(biāo)志之一，在治療CHB患者的過(guò)程中，如果HBeAg或HBsAg消失，并且出現(xiàn)了相應(yīng)的抗體，就認(rèn)為是發(fā)生了血清學(xué)轉(zhuǎn)換，通常意味著HBV的復(fù)制活動(dòng)減少。有研究〔11〕表明，HBV感染患者的感染程度及病情的轉(zhuǎn)歸與自身機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，HBV持續(xù)復(fù)制，HBeAg呈陽(yáng)性；當(dāng)患者免疫功能提高或病情有所好轉(zhuǎn)時(shí)，HBV復(fù)制減弱或停止復(fù)制，HBeAg則出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換。因此HBeAg是常用來(lái)評(píng)估病情發(fā)展和治療效果的指標(biāo)。血清HBV DNA水平是最直接、最可靠的HBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，它可以直接反映出體內(nèi)的病毒水平和感染強(qiáng)度〔12，13〕。此外，有研究證明〔14〕，在HBV感染診斷及治療的過(guò)程中，HBV DNA 定量檢測(cè)可以預(yù)測(cè)患者體內(nèi)HBV標(biāo)志物的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，對(duì)HBV的復(fù)制活躍程度、傳染性大小及抗病毒藥物療效的判斷有重要意義。HBV血清學(xué)標(biāo)志物定量與HBV DNA 定量聯(lián)合檢測(cè)在診斷HBV 感染過(guò)程中起到了互相補(bǔ)充的作用〔15〕，為HBV感染的診斷提供了有效的參考依據(jù)，對(duì)將來(lái)的治療方案的制定亦有極其重要的意義。

2 定量檢測(cè)在HBV攜帶者中的意義

慢性HBV攜帶者多為HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性或陰性、HBV DNA陽(yáng)性的患者，1年內(nèi)連續(xù)多次定期檢查均顯示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在正常范圍內(nèi)，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。慢性HBV攜帶者過(guò)去被認(rèn)為是沒(méi)有或者僅有輕微的肝臟病變，故一般不給予抗病毒治療，只是建議定期復(fù)查。然而近年來(lái)大量國(guó)內(nèi)外研究表明，大多數(shù)臨床的慢性HBV攜帶者經(jīng)過(guò)肝穿刺活檢后都證實(shí)有不同程度的慢性乙型肝炎的表現(xiàn)〔16，17〕，而且臨床上存在長(zhǎng)期正常ALT或低HBV DNA水平的患者進(jìn)展為肝硬化的情況〔18〕。因此早期發(fā)現(xiàn)HBV攜帶者的肝臟病變并及時(shí)給予治療對(duì)降低HBV攜帶者轉(zhuǎn)變?yōu)镃HB、肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。血清ALT可在一定程度上反映出肝臟炎性反應(yīng)的程度，但不能準(zhǔn)確反映肝臟的纖維化程度〔19〕。肝臟病理學(xué)檢查是判斷肝組織有無(wú)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，在臨床診斷過(guò)程中，對(duì)HBV攜帶者的診斷一般很少進(jìn)行肝穿刺活檢，一方面是因?yàn)楦闻K穿刺風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性較大而且操作復(fù)雜，患者不容易接受；另一方面，HBV攜帶者屬于HBV感染的初期階段，有的可以自然轉(zhuǎn)陰或終生攜帶而無(wú)癥狀，若對(duì)每一個(gè)HBV攜帶者均進(jìn)行肝臟穿刺活檢不太現(xiàn)實(shí)。HBV攜帶者體內(nèi)有大量的HBV，我們可以根據(jù)病毒標(biāo)志物及DNA的定量檢測(cè)來(lái)觀察攜帶者體內(nèi)病毒的活動(dòng)性及復(fù)制情況，通過(guò)定期檢查來(lái)監(jiān)測(cè)定量指標(biāo)的變化，推測(cè)HBV攜帶者的病情進(jìn)展，必要時(shí)給予肝臟病理學(xué)檢查以早期發(fā)現(xiàn)肝組織的病理改變并及時(shí)給予抗病毒藥物治療，改善HBV攜帶者的預(yù)后，降低肝臟病變惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

3 定量檢測(cè)在CHB患者中的意義

CHB是慢性HBV感染中最常見(jiàn)的一種狀態(tài)，發(fā)病率較高，嚴(yán)重危害人民群眾健康。中國(guó)是一個(gè)HBV的高度感染地區(qū)，每年有幾十萬(wàn)人因?yàn)镃HB及其相關(guān)疾病而死亡。因此延緩肝炎病情進(jìn)展及預(yù)防肝炎向肝硬化、肝癌等嚴(yán)重肝病的轉(zhuǎn)變非常重要。研究顯示，HBV持續(xù)復(fù)制是引起肝臟病變進(jìn)展的主要因素，所以抗病毒治療是慢性HBV感染最重要的治療方法〔20〕。HBV血清學(xué)標(biāo)志物是診斷HBV感染、判斷HBV的復(fù)制程度、觀察病情進(jìn)展及抗病毒治療療效的最主要的檢查指標(biāo)。一般認(rèn)為反映HBV復(fù)制的最靈敏的指標(biāo)是HBV DNA水平升高和HBeAg持續(xù)陽(yáng)性〔21，22〕，即HBeAg和HBV DNA含量的高低可以反映出病毒復(fù)制水平的高低和傳染性的大小。故當(dāng)CHB患者血清中HBeAg出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBV DNA水平降低及肝功能有所改善后，可認(rèn)為病情趨于好轉(zhuǎn)。在HBeAg陽(yáng)性患者中，若HBeAg消失且出現(xiàn)HBV e抗體(HBeAb)陽(yáng)性一般被認(rèn)為是停藥標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)HBeAg陰性的CHB患者越來(lái)越多，一些患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后體內(nèi)的HBV DNA水平仍然很高，肝組織病變?nèi)匀焕^續(xù)發(fā)展。研究顯示，HBeAg陰性的CHB患者比HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)要高〔23〕，所以要對(duì)HBeAg陰性的乙肝患者早期診斷并及時(shí)采取有效的治療來(lái)預(yù)防疾病進(jìn)展。一般認(rèn)為，HBV DNA含量可作為HBeAg陰性CHB患者體內(nèi)的病毒復(fù)制狀態(tài)的一種監(jiān)視器〔24〕，CHB患者在接受抗病毒治療后，血清HBV DNA常常降到檢測(cè)水平以下，難以進(jìn)一步觀察抗病毒療效，故以HBV DNA的水平來(lái)評(píng)價(jià)何時(shí)停用抗病毒藥物有一定的局限性〔25〕。且有資料表明，HBV DNA不能完全反映肝內(nèi)cccDNA的水平，在HBV DNA持續(xù)陰性或保持低水平的患者中，肝內(nèi)仍可有HBV復(fù)制〔26〕，部分患者的肝內(nèi)病變?nèi)栽谶M(jìn)展。由于HBsAg的含量可以反映出cccDNA的水平，故在HBeAg陰性且HBV DNA陰性或保持低水平的患者中檢測(cè)HBsAg的含量可以間接了解到肝內(nèi)HBV的復(fù)制狀態(tài)，對(duì)于HBeAg陰性患者的治療方案的調(diào)整有一定的指導(dǎo)作用。且有研究表明，HBsAg的定量水平能夠反映出機(jī)體的免疫狀態(tài)，并與機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)HBV的控制密切相關(guān)〔27〕。故通過(guò)HBsAg的定量檢測(cè)，對(duì)于觀察CHB患者病程進(jìn)展、預(yù)測(cè)其病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有非常重要的意義。2009年，歐洲肝病學(xué)會(huì)對(duì)CHB的治療終點(diǎn)制定了最新指南：對(duì)于CHB患者，HBeAg陽(yáng)性者滿意的治療終點(diǎn)是HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb變?yōu)殛?yáng)性，HBV DNA在檢測(cè)水平之下，治療的理想終點(diǎn)為清除HBsAg。而對(duì)于HBeAg陰性的患者來(lái)說(shuō)，在明確血清中的HBsAg被完全清除且不能檢測(cè)到HBV DNA時(shí)為治療終點(diǎn)〔28〕。在抗病毒治療過(guò)程中，最初的目標(biāo)是血清中的HBV DNA轉(zhuǎn)陰，清除血清HBsAg及HBeAg出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換是最終目的，這樣才可以明顯降低肝硬化及肝癌的發(fā)生率或延緩其發(fā)生。HBV感染可引起各種急、慢性乙肝及肝硬化等疾病，積極有效監(jiān)測(cè)并治療乙肝患者的病情是刻不容緩的重要任務(wù)。因此CHB患者通過(guò)進(jìn)行HBV標(biāo)志物及DNA的定量檢測(cè)，可提高HBV的檢出率，了解HBV在體內(nèi)的真實(shí)復(fù)制情況，這對(duì)于CHB患者的抗病毒治療方案的制定和防止疾病進(jìn)展有重大意義。

4 定量檢測(cè)在HBV肝硬化患者中的意義

肝硬化是我國(guó)目前常見(jiàn)的肝膽疾病，由各種慢性肝臟病變發(fā)展而來(lái)。它是由一個(gè)或多個(gè)原因反復(fù)或長(zhǎng)期影響而引起的肝臟廣泛性損傷。歐美以酒精性肝硬化為主要病因，在我國(guó)大多數(shù)為肝炎相關(guān)性肝硬化，尤其是CHB后肝硬化最常見(jiàn)。調(diào)查顯示，肝硬化的發(fā)生發(fā)展與HBV的持續(xù)感染有很大的關(guān)系〔29〕。通過(guò)對(duì)慢性 HBV 感染者進(jìn)行肝臟病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)感染者存在不同程度的肝臟炎癥，甚至纖維化〔30〕。乙型肝炎后肝硬化是CHB發(fā)展的結(jié)果，HBV的高度復(fù)制是導(dǎo)致肝硬化病變發(fā)展的重要原因，尤其是HBV DNA高水平陽(yáng)性的持續(xù)表達(dá)〔31〕。肝硬化根據(jù)病情程度的不同可分為代償期和失代償期兩個(gè)階段。肝硬化初期因?yàn)楦闻K的代償能力較強(qiáng)一般無(wú)明顯的癥狀，隨著病情的發(fā)展肝臟的代償能力失調(diào)可出現(xiàn)肝功能受損和門脈高壓，嚴(yán)重者可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，晚期常出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)、頑固性腹水，嚴(yán)重者可發(fā)生上消化道出血、感染、肝性腦病、肝細(xì)胞癌等并發(fā)癥或進(jìn)行性肝衰竭而死亡。因此預(yù)防肝炎向肝硬化的進(jìn)展、延緩肝硬化本身病情的發(fā)展及預(yù)防肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生是減少HBV感染死亡率的重要措施。HBV標(biāo)志物在不同的病情發(fā)展階段其含量也不同，故可以根據(jù)患者血清中HBV定量水平的變化來(lái)監(jiān)測(cè)HBV的復(fù)制情況，從而達(dá)到觀察病情進(jìn)展及抗病毒藥物的療效并能及時(shí)調(diào)整治療方案以改善預(yù)后的目的。

5 定量檢測(cè)在PHC患者中的意義

PHC是惡性程度較高的一種腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，在世界上，每年新發(fā)肝癌的人數(shù)約為78萬(wàn)人，大約有75萬(wàn)人因?yàn)楦伟┒劳?，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位列第六，死亡原因第二〔32〕。我國(guó)年發(fā)病人數(shù)約39萬(wàn)，每年約有38萬(wàn)人死于此病，發(fā)病率排第五位，死亡率排第二位〔32〕，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命。PHC的發(fā)病原因復(fù)雜，研究表明是一個(gè)多種因素、多個(gè)階段和多個(gè)基因突變積聚的過(guò)程〔33〕。已有研究證實(shí)HBV感染是導(dǎo)致PHC發(fā)生發(fā)展的首要危險(xiǎn)因素〔34〕，每年有0.4%～0.6%慢性HBV感染者被診斷為PHC，比非HBV感染者患病的風(fēng)險(xiǎn)高25～37倍〔35〕，其中80%是在肝硬化患者中發(fā)生的〔36〕。PHC患者起病較為隱匿，病情變化快、病程較短、惡性度較高、存活周期短，發(fā)病初期PHC患者多無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，就診時(shí)已處于晚期，各種治療方法不能取得滿意的效果。盡管近些年來(lái)藥物治療、手術(shù)切除及早期診斷等方面已得到一定的發(fā)展，但還有一大部分患者由于沒(méi)有在最佳時(shí)機(jī)做出診斷而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，而且總的來(lái)說(shuō)，肝癌5年生存率仍較低。肝移植作為一種治療方法，由于缺乏肝源且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，當(dāng)前在我國(guó)還沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用。因此早期的診斷和治療對(duì)提高PHC患者的生存率尤為重要。目前的診斷手段如血清AFP及影像學(xué)檢查比較有限，而且敏感性比較低，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，失去了進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。

HBsAg是病毒學(xué)檢查中的首要標(biāo)志物，一直被當(dāng)作診斷HBV感染的重要指標(biāo)。HBsAg是cccDNA轉(zhuǎn)錄翻譯的產(chǎn)物，它的測(cè)定可反映體內(nèi)cccDNA的水平，而且它的變化貫穿整個(gè)CHB病程。在CHB病情進(jìn)展的不同階段，HBsAg水平會(huì)隨著病情的加重而逐漸下降〔37〕；同時(shí)，還有研究指出，HBsAg定量水平隨著CHF向肝硬化、肝癌的進(jìn)展而逐漸下降，且與同一患者體內(nèi)檢出HBV DNA水平存在正相關(guān)〔38〕。而HBeAg和HBV DNA則可以反映出HBV在體內(nèi)的復(fù)制活躍程度，因此可通過(guò)監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物及HBV DNA的水平在肝癌患者中的變化，同時(shí)聯(lián)合血清AFP和影像學(xué)檢查來(lái)提高早期肝癌的檢出率，從而提高HBV相關(guān)性PHC的早期診斷率并及時(shí)給予治療，提高治療療效及5年生存率。

綜上，據(jù)估計(jì)全世界每年死于HBV感染所引起的肝硬化、PHC及肝衰竭的患者約有65萬(wàn)人。我國(guó)是HBV感染高發(fā)國(guó)家，每年有幾十萬(wàn)人死于CHB及相關(guān)性疾病。近年來(lái)，HBV定量檢測(cè)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，跟定性檢測(cè)相比具有靈敏度高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)。隨著慢性HBV感染患者病情的進(jìn)展，HBV標(biāo)志物及DNA的含量也有變化。通過(guò)對(duì)HBV攜帶者、CHB患者、肝硬化及肝癌患者血清中HBV標(biāo)志物及DNA的定量檢測(cè)，分析其在不同的疾病過(guò)程中含量變化的特點(diǎn)及相互之間的差異，來(lái)探測(cè)疾病發(fā)展程度、觀察抗病毒治療的效果，及時(shí)采取有效措施來(lái)預(yù)防或延緩病情的進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者生存率。