潘 麗 史寶欣

(天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷教研室，天津 300070)

失獨(dú)家庭〔1〕是指獨(dú)生子女發(fā)生意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養(yǎng)子女的家庭。失獨(dú)者〔2〕特指失獨(dú)家庭中的父親或母親。第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示我國失獨(dú)家庭已超過100萬，并正以每年7.6萬左右的速度遞增，規(guī)模不斷增大的失獨(dú)群體凸顯出許多社會問題〔3〕。Alam等〔4〕研究表明，相比于失去其他親人，孩子的死亡對父母的影響更大，失去孩子的父母死亡率和心理問題的發(fā)生率比普通喪親者更高。陳雯〔5〕調(diào)查顯示：被訪失獨(dú)者中心理狀態(tài)正常的僅占總?cè)藬?shù)的11.4%。李天蓉〔6〕對失獨(dú)家庭的研究表明，影響失獨(dú)家庭再生育的因素中，心理因素居首位。本文將失獨(dú)者的現(xiàn)存心理問題及相應(yīng)的干預(yù)模式進(jìn)行綜述。

1 失獨(dú)者的心理狀態(tài)

1.1常見心理問題

1.1.1抑郁和焦慮 失獨(dú)者普遍存在抑郁癥狀高發(fā)現(xiàn)象。韋艷等〔7〕通過失獨(dú)家庭與一般家庭的比較發(fā)現(xiàn)，失獨(dú)者遭受的心理創(chuàng)傷非常嚴(yán)重，其抑郁水平高于一般家庭5倍多。Chan等〔8〕對汶川地震中喪親者的研究顯示，失去親人的幸存者中有65.5%患有抑郁，而且導(dǎo)致心理問題的最嚴(yán)重危險(xiǎn)因子是喪失子女，可見失獨(dú)所帶來的痛苦對父母的影響極其嚴(yán)重。有研究〔9〕采用自評抑郁量表(SDS)和自評焦慮量表(SAS)對北京市、合肥市和山東巨野縣405個(gè)失獨(dú)者的調(diào)查顯示，研究對象均處于輕度抑郁狀態(tài)，其焦慮得分均低于常模研究結(jié)果(33.8分)。Cao等〔10〕于汶川地震發(fā)生18個(gè)月后通過對失去子女的父母進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)：失獨(dú)者仍有抑郁癥狀，而且79.5%的研究對象存在重度抑郁?？梢娛プ优髱缀跛懈改笗霈F(xiàn)抑郁和焦慮的癥狀，隨著時(shí)間的流逝，失獨(dú)父母的抑郁狀況并不會得到很好的改善。Rogers等〔11〕將失去子女后的父母和一般家庭的父母進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，失去子女的父母健康水平較低、抑郁狀況遠(yuǎn)高于對照組。

1.1.2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD) PTSD是在災(zāi)難性精神創(chuàng)傷事件后延遲出現(xiàn)且持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)、持續(xù)的警覺性增高和回避等癥狀〔12〕。李秀〔13〕采用PTSD自評量表對105名失獨(dú)者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有73人(69.5%)存在PTSD。Murphy等〔14〕對孩子去世后5年的173名父母進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍然有27.7%的母親和12.5%的父親存在PTSD。 Christiansen等〔15〕的研究發(fā)現(xiàn)，喪失子女后18年的失獨(dú)者仍然存在PTSD。

1.1.3自我封閉及自我效能感低 失去子女后悔導(dǎo)致的家庭功能失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致夫妻關(guān)系失調(diào)和人際關(guān)系失調(diào)。姚琳等〔16〕訪談的5個(gè)受訪家庭均表示失去獨(dú)子后會遭到排斥，失獨(dú)者還會排斥其他家庭及孩子，從而陷于自我封閉，表現(xiàn)為逃避人群、不愿與人交往。張必春等〔17〕于2013年調(diào)研的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，城鎮(zhèn)喪失獨(dú)生子女的父母中有近70%的人主動(dòng)離開工作崗位?？梢娛И?dú)后父母的自我效能感和社交都受到了很大影響。

1.1.4其他 姚琳等〔16〕對武漢市5個(gè)失獨(dú)家庭進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，喪失子女后，父母會有心懷愧疚、無法擺脫失獨(dú)陰影等心理變化；安民兵〔18〕在2014年中國計(jì)劃生育協(xié)會開展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：失獨(dú)者心理變化以“敏感”表現(xiàn)的比例最高，占被調(diào)查對象的65.7%，“脆弱”其次占57.1%；精神方面的變化“孤獨(dú)寂寞”的比例最高，占88.6%，其次是“情緒波動(dòng)大”，占48.6%，“無助絕望”占22.9%。

1.2失獨(dú)者心理狀況的影響因素 失獨(dú)者心理狀況的影響因素主要有三方面：失獨(dú)者的不同特征、已故子女特征及環(huán)境的影響。

1.2.1失獨(dú)者的不同特征 雖然都經(jīng)歷了喪子之痛，但不同失獨(dú)者的心理狀況仍有所差異。韋艷等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大的失獨(dú)者心理福利較好，即其抑郁水平低于低齡失獨(dú)者，研究者認(rèn)為或許是由于時(shí)間的推移，喪子的影響會變?nèi)?；教育水平高的父母，其社會交往更多，可能的解釋是教育水平高的老人更能找到適當(dāng)方式調(diào)整自己的心態(tài)，比教育程度低的老人更容易與他人交往，汶川地震后的相關(guān)研究結(jié)果與此一致〔19〕；鄭志堅(jiān)等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)有孫子女的失獨(dú)父母親較無孫子女的失獨(dú)父母親容易產(chǎn)生焦慮情緒，其主要原因可能是隨著年紀(jì)的增長，失獨(dú)者擔(dān)心沒有能力撫養(yǎng)和教育孫子女；Christiansen等〔20〕通過對361位失去嬰兒的母親和273位失去嬰兒的父親進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，母親的焦慮情緒會更嚴(yán)重，其原因可能是懷孕期間母親就已經(jīng)和孩子建立感情，因此母親對嬰兒的感情較父親而言更深刻。該研究結(jié)果還指出，失去子女后，母親主要采取情緒為中心的應(yīng)對策略，心理學(xué)家將面臨可察覺的威脅時(shí)處理焦慮的努力稱為應(yīng)對策略〔21〕。應(yīng)對策略主要有三種：以問題為中心、情緒為中心和回避策略，以問題為中心策略屬于積極的應(yīng)對策略，以情緒為中心和回避策略屬于消極的應(yīng)對策略。Anderson等〔22〕通過對57名喪失子女的母親的研究發(fā)現(xiàn)，采取消極應(yīng)對策略的母親其悲傷程度較采取積極應(yīng)對策略的母親悲傷程度更高，由此可見，消極應(yīng)對策略會嚴(yán)重影響失獨(dú)者的心理狀態(tài)。

1.2.2已故子女特征 研究〔7〕發(fā)現(xiàn)喪失兒子的失獨(dú)父母，其情感支持和社會交往都比喪失女兒的父母少；喪子為成年的父母更不愿意與人交往，社會支持較為封閉和狹窄，這主要可能和中國比較看重男孩的傳統(tǒng)觀念及子女成年后與父母感情更加深厚有關(guān)。

1.2.3環(huán)境的影響 社會交往可以給予個(gè)體精神支持，維持良好的身心健康。研究〔9〕顯示，北京市、合肥市、山東巨野縣心理自評抑郁量表評分父親的為42.9、39.3、53.0分，母親的為43.0、41.8、59.3分；自評焦慮量表評分父親的為31.2、31.4、44.7分，母親的為33.8、34.2、49.6分；心理健康狀況評分父親的為51.6、52.8、46.7分，母親的為50.0、45.0、31.0分；社會支持評定量表評分父親的為32.2、31.4、26.1分，母親的為33.0、31.2、26.1分，從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出社會支持高的區(qū)域心理健康狀態(tài)會好于社會支持低的區(qū)域；Adams等〔23〕針對由于疾病喪失子女的父母開展了兒童姑息治療照顧培訓(xùn)，父母通過與專業(yè)人員進(jìn)行交流及獲得相關(guān)知識后表示，培訓(xùn)會增強(qiáng)其使命感，從而會對失落和悲傷做出積極的調(diào)整。其他研究結(jié)果與上述結(jié)論一致：在孩子臨終期間滿足父母的需求能有效地促進(jìn)其心理調(diào)適〔24〕；子女去世后，足夠的支持和同情是緩解父母悲傷情緒的重要方法〔25〕。

1.3失獨(dú)者的心理變化過程 李秀〔13〕通過對失獨(dú)者的訪談，總結(jié)出失獨(dú)者的悲傷調(diào)試過程主要經(jīng)歷否認(rèn)期、面對期、重整期三個(gè)階段。這三個(gè)階段和國外相關(guān)研究結(jié)論相似〔25，26〕。否認(rèn)期主要表現(xiàn)為不能接受喪失子女的事實(shí)，出現(xiàn)抑郁、焦慮、麻痹等癥狀，情緒很不穩(wěn)定，從麻木到發(fā)壞脾氣而難以自控。進(jìn)入面對期后失獨(dú)者會逐漸面對喪子女事實(shí)，常常沉浸在對孩子無限的憂傷與思念中，進(jìn)而出現(xiàn)人際交往退縮、體質(zhì)下降、身患疾病，直至失獨(dú)者有力量重新組織、投入新生活。在這一時(shí)期失獨(dú)者漸漸也會獲得某些自我成長，如關(guān)注親情，重尋生活寄托、同理心增強(qiáng)和更關(guān)心他人。處于重整期的失獨(dú)者生活會逐漸恢復(fù)正常，注意力由喪子女的傷痛漸漸轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)世界，慢慢學(xué)會適應(yīng)生活中許多不可逆轉(zhuǎn)的改變，有的失獨(dú)者開始建立新的關(guān)系，這一階段，痛苦雖在，但失獨(dú)者已能掌控。

失獨(dú)者在每個(gè)階段的持續(xù)時(shí)間因人而異，李秀〔13〕所訪談的失獨(dú)者中，否認(rèn)期的持續(xù)時(shí)間波動(dòng)在半個(gè)月至3～4個(gè)月，之后經(jīng)過為期半年至3年的面對期進(jìn)入重整期。

2 失獨(dú)人群心理狀態(tài)的干預(yù)模式及方法

2.1意義重構(gòu)理論 對大多數(shù)中國家庭而言，孩子是父母生命意義的來源，失去唯一的孩子即失去對未來生活的全部希望和人生意義，失去生存理由，失獨(dú)者會對生活是美好和可控制的意義結(jié)構(gòu)給予否認(rèn)。為了擺脫這種痛苦，一些失獨(dú)者為了應(yīng)對喪子女造成的自我認(rèn)同改變，開始重新設(shè)定新的人生目標(biāo)，尋求新的生命意義，那些成功重構(gòu)生命意義的人，能重新獲得對生命的控制感。由此，李秀〔13〕認(rèn)為意義重構(gòu)是失獨(dú)者悲傷調(diào)適歷程中的核心要素。同時(shí)，作者在研究中指出，佛教在我國流傳甚廣，佛教思想和佛教儀式都有助于失獨(dú)者以宗教視角來理解自己的受苦經(jīng)驗(yàn)，賦予死亡以意義，從而釋放喪失子女的痛苦，這些常常能撫慰失獨(dú)者傷痛的心靈；并且中國傳統(tǒng)文化中有關(guān)生命意義、世界本質(zhì)等優(yōu)秀思想和理念有助于失獨(dú)者的意義重構(gòu)。因此，在對失獨(dú)者進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，需把握調(diào)適歷程各個(gè)階段的特征，結(jié)合佛教及我國傳統(tǒng)文化思想，協(xié)助失獨(dú)者完成意義重構(gòu)過程。

2.2增能理論 增能理論是從社會學(xué)角度探討如何改善失獨(dú)者的心理狀況。陳樹強(qiáng)〔27〕指出增能不僅表現(xiàn)為一種客觀的存在，而且表現(xiàn)為人們的一種主觀感受，主觀感受可以促進(jìn)人們的自我觀念、自尊、尊嚴(yán)感及重要感。增能不是“賦予”人們權(quán)力，而是要挖掘或激發(fā)人們的潛能。增能的核心是通過資源的提供、知識和能力的培養(yǎng)，使個(gè)人能夠從生活中被動(dòng)的弱者，變成主動(dòng)的強(qiáng)者，這樣他們控制自己生活的能力就會得到提高〔28〕。根據(jù)增能發(fā)生的層次，可以從微觀與宏觀兩個(gè)層面來分析失獨(dú)家庭增能的介入方法〔29，30〕。

2.2.1微觀社會工作方法 主要指利用個(gè)人及社會群體的力量幫助失獨(dú)者及其家庭改善心理及生活狀態(tài)。對于失獨(dú)者可以運(yùn)用個(gè)案工作進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，增強(qiáng)失獨(dú)者的自我效能，改善其心理狀態(tài)；其次，心理咨詢師及其他社會工作者可以通過志愿服務(wù)的形式陪伴老人，以排遣其心中的苦悶；第三，應(yīng)充分利用社區(qū)資源，使社區(qū)內(nèi)的失獨(dú)家庭可以集中養(yǎng)老，這樣不僅可以有效解決失獨(dú)者養(yǎng)老的難題，同時(shí)也可以促進(jìn)失獨(dú)群體內(nèi)部進(jìn)行互助，以此更好地解決問題〔31，32〕。

2.2.2宏觀社會工作方法 對于失獨(dú)家庭來說，僅僅從微觀層面上對其進(jìn)行精神與心理的幫助和支持是不夠的，還需要從宏觀的層面來檢視影響失獨(dú)家庭自身潛能發(fā)揮的制度和政策性因素。首先，社會要關(guān)注、重視失獨(dú)家庭的養(yǎng)老問題；其次，政府需出臺明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和入住人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)的全國統(tǒng)一的法律法規(guī)，把養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入制度化、規(guī)范化軌道；第三，加大社會工作行政的力度，我國當(dāng)前社會工作行政介入力度不足，且缺乏主動(dòng)和創(chuàng)新的工作方式〔29，32〕。

2.3醫(yī)務(wù)人員干預(yù)模式 Garstang等〔33〕回顧了因疾病喪失子女后父母需求的相關(guān)研究后，發(fā)現(xiàn)父母普遍需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供幫助，隨著時(shí)間的推移，父母的需求內(nèi)容有所變化，可歸納為以下三個(gè)階段。第一階段：子女剛剛死亡。這一階段父母希望能夠陪伴孩子，跟孩子進(jìn)行告別。如果父母沒能陪伴孩子，他們會非常遺憾和后悔。第二階段：子女死亡后數(shù)日。在此階段，父母希望從專業(yè)人員那里了解孩子的死亡原因。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該確保和父母進(jìn)行這些信息的溝通。第三階段：死亡后數(shù)周。在此階段，兒科醫(yī)師、社會團(tuán)隊(duì)及心理專家要為喪失子女的父母提供進(jìn)一步的幫助，幫助他們傾訴對已故子女的思念并給予情感支持。

子女因疾病去世后父母希望能從醫(yī)務(wù)人員那里獲得更多的支持，他們離開醫(yī)院后，仍然需要醫(yī)務(wù)人員的幫助。因此，醫(yī)院應(yīng)該制定相關(guān)的制度，以確保父母能夠在莊重的環(huán)境中正式和孩子告別；父母離開醫(yī)院之后，醫(yī)務(wù)人員要與父母保持聯(lián)系，為他們提供疾病相關(guān)知識，讓他們了解到孩子的死亡原因，并給予心理支持幫助父母順利完成心理調(diào)適。目前應(yīng)用于國外的隨訪方法主要有：電話隨訪、幫助失去子女的家庭之間相互聯(lián)系、家訪等〔26〕，另外，讓失去孩子的父母接受喪親健康教育課程也會有很大幫助〔23〕。

綜上，失獨(dú)者普遍存在抑郁、焦慮、PTSD、自我封閉及自我效能感低等心理問題，會影響失獨(dú)者的健康狀況、生活質(zhì)量。目前，用于改善失獨(dú)者心理狀況的方法主要有意義重構(gòu)理論、增能理論及國外為由于疾病喪失子女的父母提出的醫(yī)務(wù)人員干預(yù)策略。意義重構(gòu)理論和醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)模式主要從個(gè)人層面上對失獨(dú)者進(jìn)行心理支持，社會增能理論則同時(shí)從個(gè)人層面和社會層面上給予失獨(dú)者心理支持。相比較而言，從個(gè)人層面給予失獨(dú)者心理支持更容易開展和實(shí)現(xiàn)，但是社會增能理論對失獨(dú)者心理狀況的改善效果更好。由此，進(jìn)一步發(fā)展社會層面的干預(yù)策略應(yīng)該成為未來的發(fā)展方向，對因疾病而喪失子女的父母進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)可借鑒國外提出的醫(yī)務(wù)人員干預(yù)模式。