黃河+王艷杰

【摘要】 目的：探討臍內(nèi)側(cè)襞在治療小兒腹股溝斜疝中的療效。方法：回顧性分析2011年6月-2016年6月期間本院完成腹腔鏡鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞修補的腹股溝疝患兒153例為A組，同期行腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝137例為B組，比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果：與B組比較，A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低（P<0.05），但手術(shù)時間略長（P<0.05）；兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝，符合生理解剖，未增加不適感，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，尤其適用于巨大小兒斜疝及大齡斜疝患兒，拓寬了腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的指征。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 腹股溝斜疝； 小兒； 臍內(nèi)側(cè)襞

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medial umbilical ligament in the treatment of children with indirect inguinal hernia.Method：A retrospective method was used to compare the clinical data of 290 children with inguinal hernia in our hospital were selected from June 2011 to June 2016，of which 153 cases received laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring as group A，137 cases underwent laparoscopic hernial sac high ligation as group B.Result：Compared with group B，the recurrence rate of group A was significantly lower（P<0.05），but the operation time of group A was slightly longer（P<0.05）.There were no significant differences in the postoperative complications，postoperative recovery time，hospitalization expenses between of two groups after operation （P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring in treating for pediatric indirect inguinal hernia，consistent with anatomically and physiologically，without increasing discomfort，can distinct reduce the recurrence rate，it is suitable especially for huge inguinal hernia in children and inguinal hernia in teenagers，can widen the indications for laparoscopic treatment of indirect inguinal in children.

【Key words】 Laparoscope； Indirect inguinal hernia； Child； Medial umbilical ligament

First-authors address：Langfang Fourth Peoples Hospital，Langfang 065700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.035

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)中能發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點，得到越來越多的臨床醫(yī)生及患兒家屬的認可。然而，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎在降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率方面并無明顯改善，尤其是對巨大小兒斜疝、復(fù)發(fā)疝及大齡患兒斜疝。鑒于此，為進一步降低復(fù)發(fā)率，筆者在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上加用了臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝疝，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年6月-2016年6月期間本科室收治的小兒腹股溝疝患者290例，其中行鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞修補術(shù)153例為A組，行單純疝囊高位結(jié)扎137例為B組。A組中男147例，女6例；單側(cè)疝138例，雙側(cè)疝15例，復(fù)發(fā)疝4例。B組中男130例，女7例；單側(cè)疝125例，雙側(cè)疝12例，復(fù)發(fā)疝2例。分型采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組（2003）標(biāo)準(zhǔn)分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。病例納入條件：年齡1～14歲，凝血功能正常，不合并心肺疾病能耐受手術(shù)的腹股溝疝患兒。所有患兒術(shù)后隨訪1年以上，兩組患者的年齡、體重指數(shù)、疝分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù) 全麻成功后患者取平臥位，臀部適當(dāng)墊高，保持頭低足高位（15°～20°），術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。在臍皺褶下方約0.3 cm弧形切口，插入氣腹針建立CO2氣腹（<3歲患兒氣腹壓力5～6 mm Hg，>3歲患兒7～9 mm Hg）[1]。穿刺3 mm Trocar，置入腹腔鏡，行腹部探查，了解內(nèi)環(huán)口大小及對側(cè)是否存在隱性內(nèi)環(huán)口未閉。若對側(cè)存在隱性腹股溝疝，則對側(cè)行單純疝囊高位結(jié)扎處理。腹腔鏡直視下于臍水平線患側(cè)3 cm處做3 mm戳孔，伸入操作鉗。腹腔鏡直視條件下，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口在體表的投影位置行一約0.2 cm小切口，置入帶有4號線的雪橇針，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈經(jīng)腹膜外自上而下穿行，直達內(nèi)環(huán)口的下方中點處，之后雪橇針刺入腹腔，并將線頭引入腹腔，再經(jīng)腹壁同一切口進入鉤針，并沿內(nèi)環(huán)口的外半圈經(jīng)腹膜外潛行至內(nèi)環(huán)口下方中點處進入腹腔，注意避開精索血管及輸精管，從而使內(nèi)環(huán)口形成一個荷包，鉤針將縫線帶出腹腔，并將縫線收緊，從而關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線頭于體外埋入腹壁切口皮下。endprint

1.2.2 腹腔鏡鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞修補術(shù) 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)同前，在關(guān)閉內(nèi)環(huán)口后，使用雪橇針自腹壁外同一小切口將縫線帶入腹腔內(nèi)，使用操作鉗將臍內(nèi)側(cè)襞向內(nèi)環(huán)口牽拉，將帶有縫線的雪橇針自臍內(nèi)側(cè)襞邊緣處穿過，并從同一小切口使用鉤針將縫線帶出腹腔，體外打結(jié)埋于皮下，注意需重復(fù)2～3針，以使臍內(nèi)側(cè)襞完全覆蓋于內(nèi)環(huán)口。見圖1。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時間略長，15～32 min，平均21.2 min；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝13例，一并予以疝囊高位結(jié)扎處理；麻醉清醒后6 h可正常進食，下床活動；住院期間患兒無發(fā)熱、陰囊水腫、陰囊積氣、醫(yī)源性隱睪、線結(jié)反應(yīng)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪6～64個月，平均35.2個月，無復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)不適感，1例術(shù)后戳孔疝，經(jīng)再次手術(shù)治愈。B組手術(shù)時間10～20 min，平均15.3 min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝11例，一并予以疝囊高位結(jié)扎處理；麻醉清醒后6 h可正常進食，下床活動；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪6～64個月，平均36.3個月，2例復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)不適感，1例術(shù)后并發(fā)同側(cè)睪丸鞘膜積液，經(jīng)再次手術(shù)治愈。對兩組的單側(cè)手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及住院費用比較，A組手術(shù)時間較長，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后復(fù)發(fā)率低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上把疝囊降至陰囊底部，且疝囊直徑>6 cm，內(nèi)環(huán)直徑達到2 cm的小兒腹股溝疝，定義為巨大腹股溝疝[2]。對于巨大腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝以及大齡兒童（8～14歲）腹股溝疝，單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3-4]。盡管傳統(tǒng)觀念認為小兒腹股溝疝單純行疝囊高位結(jié)扎即可達到治療目的[5-6]，但臨床上多為此類患兒行腹股溝疝修補術(shù)，即在疝囊高位結(jié)扎后，行腹股溝管前壁修補。因腹腔鏡下難以行小兒疝修補術(shù)，此類患兒多為腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)，文獻鮮有報道為此類患兒單純行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

針對疝復(fù)發(fā)的主要因素，本院自2011年6月開始，對此類患兒在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，加用了臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝，153例中術(shù)后隨訪無一例復(fù)發(fā)。本術(shù)式采用了臍內(nèi)側(cè)襞封堵內(nèi)環(huán)口，有效地封閉了內(nèi)環(huán)口與海氏三角部位，起到修補內(nèi)環(huán)的目的，使其恰到好處地發(fā)揮作用，加固了內(nèi)環(huán)口處的腹壁，進一步確保了對疝囊頸的有效封閉[7]，從而起到了降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)的作用。

臍內(nèi)側(cè)襞為腹壁內(nèi)側(cè)的皺襞，是胚胎時期臍動脈閉鎖形成的，表面覆以腹膜，在腹腔鏡下清晰可見。臍內(nèi)側(cè)襞距腹股溝疝內(nèi)環(huán)口的距離0.3～1.5 cm不等，非牽引狀態(tài)下臍內(nèi)側(cè)襞的寬度0.3～3.5 cm不等，用操作鉗將其牽引覆蓋在內(nèi)環(huán)口上加強了腹壁，有高位結(jié)扎及臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋的雙重修復(fù)，疝治療效果更加牢靠，即使結(jié)扎線滑脫也不容易復(fù)發(fā)，對疝環(huán)口大者、復(fù)發(fā)疝及大齡兒童尤其適合。

本術(shù)式的優(yōu)點：（1）相比于傳統(tǒng)手術(shù)，本術(shù)式不解剖腹股溝管，不需分離提睪肌、精索組織，避免了傳統(tǒng)手術(shù)可能造成的局部組織粘連及提睪肌、精索動靜脈、神經(jīng)、輸精管的損傷，進而可避免術(shù)后陰囊血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥發(fā)生[8-9]，同時可以達到真正意義上的疝囊高位結(jié)扎[10-11]，以及因腹股溝疝修補而造成的腹股溝區(qū)疼痛、不適等癥狀，術(shù)后第二天即可下床活動。而且可同時探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，及時發(fā)現(xiàn)隱匿性斜疝[12-14]，一并行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，避免術(shù)后再次手術(shù)的風(fēng)險。（2）相比于腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，無需增加手術(shù)切口，充分利用臍內(nèi)側(cè)襞的自體解剖特征，覆蓋于內(nèi)環(huán)口周圍，從而加固了內(nèi)環(huán)口處的腹壁，起到了預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)的作用，彌補了腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎的缺陷。該手術(shù)方法對于腹壁內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm、內(nèi)環(huán)口較為松弛的巨大疝以及復(fù)發(fā)性疝者亦可適用[15-18]。

術(shù)中注意事項：（1）氣腹壓力不可過高，一般小于3歲患兒氣腹壓力設(shè)置為5～6 mm Hg，大于3歲患兒設(shè)置為7～9 mm Hg，腹壓越低，手術(shù)越安全。（2）選擇內(nèi)環(huán)口體表穿刺點時，筆者建議根據(jù)左右位置的不同，選取鏡下1～2點（左側(cè)）或10～11點（右側(cè)）處更容易。因為這樣進針后，在完成內(nèi)側(cè)半周縫合時氣腹針與精索和輸精管的夾角<180°，在跨越時能較容易通過[19]。也有文獻[6，20]報道穿刺點在內(nèi)環(huán)口上方12點處，筆者發(fā)現(xiàn)此處穿刺在雪橇針跨越輸精管、精索時與輸精管大致成180°，操作較困難，術(shù)中大都需要操作鉗的輔助。（3）為降低術(shù)后切口異物感及預(yù)防切口感染，盡量將線結(jié)深埋皮下，筆者的經(jīng)驗是在退出雪橇針前沿同一徑路刺入鉤針于腹膜外，然后退出雪橇針，這樣使兩線在腹膜外即相遇，從而使線結(jié)深埋皮下。（4）縫合臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口時，盡量靠近臍內(nèi)側(cè)襞邊緣縫合，以免張力過大。如因患兒個體差異，臍內(nèi)側(cè)襞張力過大，可利用電凝鉤適當(dāng)游離以減小張力。（5）為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，筆者推薦使用2-0不吸收縫線，盡量不用可吸收縫線[21]。（6）穿刺針于腹膜外繞行疝囊內(nèi)半圈時一定要注意避開精索血管及輸精管，以免損傷。（7）皮下打結(jié)前要把遠端疝囊內(nèi)的氣體擠回腹腔。（8）手術(shù)結(jié)束后，將腹腔鏡放入Trocar內(nèi)，先退Trocar，后退腹腔鏡，以防大網(wǎng)膜組織在殘余氣腹壓力下疝出。

綜上所述，對于那些單純行疝囊高位結(jié)扎復(fù)發(fā)率高的巨大疝、復(fù)發(fā)疝及大齡兒童的腹股溝疝，行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口手術(shù)不失為一種比較好的選擇。

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（收稿日期：2017-08-14） （本文編輯：周亞杰）endprint