張海澄

發(fā)生心梗后，做個(gè)支架或搭橋手術(shù)就一勞永逸、萬(wàn)事大吉了？千萬(wàn)別這么想。急性心梗后，有些藥物是終身不能停的，一旦擅自停藥可能釀成大禍。

很多人一經(jīng)放置支架成功或冠脈搭橋康復(fù)出院，就徹底放松了，認(rèn)為血管疏通，病根已除。于是除了生活方式略有改善外，不再按時(shí)隨訪，甚至自行減量或停藥，最終釀成大禍。在這里提醒急性心肌梗死后的患者，尤其是做了支架和搭橋的患者，決不能掉以輕“心”，一定要遵醫(yī)囑服藥和復(fù)查。

心梗后藥物治療的目的主要有三個(gè)：一是減少或延緩冠狀動(dòng)脈的再狹窄；二是減輕癥狀，改善生活質(zhì)量；三是減少再發(fā)心肌梗死、腦卒中等重大心腦血管疾病。

即便是已經(jīng)做了支架或搭橋手術(shù)，這些治療措施也僅僅屬于“對(duì)癥”治療的范疇，并沒(méi)有從根本上改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，只是通過(guò)支架擴(kuò)張冠脈增加狹窄動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑，或增加缺血心肌的血供，而支架手術(shù)本身也會(huì)對(duì)局部冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜造成損傷，容易導(dǎo)致局部冠脈產(chǎn)生再狹窄。因此，應(yīng)用藥物保持支架或橋血管暢通非常關(guān)鍵。

此外，心臟的冠狀動(dòng)脈有多條分支，支架或搭橋只是選擇性地解決了一條或某幾條動(dòng)脈分支的問(wèn)題，即使植入支架的動(dòng)脈血管或搭橋的血管不再發(fā)生狹窄，也不能保證未植入支架或搭橋的血管今后不發(fā)生粥樣硬化狹窄，甚至血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊破裂阻塞血管形成急性心肌梗死。因此，心梗之后切記，藥不能停！

抗血小板凝聚藥物——重中之重

心肌梗死患者，不論是否做了支架還是搭橋，抗血小板凝聚藥物治療都是重中之重，是防止進(jìn)一步發(fā)生急、慢性血栓堵塞冠狀動(dòng)脈的重要保障。除非有醫(yī)囑，否則終身不能停藥。臨床常用的藥物有阿司匹林、氯比格雷、普拉格雷、替格瑞洛等幾種口服藥物。

阿司匹林屬老藥新用，應(yīng)用的不再是大劑量、抗風(fēng)濕、退熱，而是小劑量（常用100mg左右）腸溶阿司匹林，只要沒(méi)有消化道潰瘍、急性出血性疾病等禁忌證，應(yīng)作為急性心肌梗死后的首選藥物。藥物涂層支架或搭橋術(shù)后更是要在兩年內(nèi)同時(shí)應(yīng)用兩種抗血小板凝聚藥物。研究表明，抗血小板凝聚藥物治療使嚴(yán)重血管疾病減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，心血管死亡減少1/6。阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量為每天75～150mg，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南推薦，除非有禁忌證，動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)終身服用阿司匹林。

小貼士：這些藥物可減少再狹窄率，預(yù)防心腦血管病，但服用這些藥物需定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，并觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)等情況。另外，這些藥物（尤其阿司匹林）多有胃暈（警惕出血性腦卒中）等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

他汀類藥物——必備良藥

急性心肌梗死患者，不論是否做了支架或搭橋，除非有禁忌證，或另有醫(yī)囑，否則終身不能停用他汀。近20年的大量流行病學(xué)研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，他汀類藥物可顯著改善不同膽固醇水平和心血管病危險(xiǎn)人群的冠心病發(fā)病率、死亡率、血運(yùn)重建率、卒中發(fā)生率和總死亡率。

首先，他汀類藥物可以降低血膽固醇水平，尤其是降低最壞的、容易沉積在動(dòng)脈壁的低密度脂蛋白膽固醇，而高膽固醇血癥是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要病因。其次，他汀類藥物還能穩(wěn)定已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少斑塊破裂的概率，從而降低心腦血管病發(fā)病可能，并能減少房顫和猝死。因此，血脂已經(jīng)正常的冠心病患者仍需長(zhǎng)期服用該類藥物，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量。

小貼士：這些藥物具有肝毒性和肌肉毒性，并與劑量呈正相關(guān)，而我國(guó)肝炎病毒攜帶者遠(yuǎn)高于西方，因此在使用他汀類藥物時(shí)應(yīng)充分掌握適應(yīng)證，并密切觀察肝功能變化，膽汁淤積和活動(dòng)性肝病患者不應(yīng)使用他汀類藥物。此外，他汀類藥物還可引起肌病、橫紋肌溶解，常見(jiàn)癥狀是非特異性肌肉或關(guān)節(jié)痛。老年人（尤其80歲以上），女性，體型瘦小、虛弱，合并慢性腎功能不全（尤其糖尿病腎?。┘皣中g(shù)期患者發(fā)生肌病的危險(xiǎn)較高，應(yīng)慎用他汀類藥物并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此，服用這些藥物需定期到醫(yī)院復(fù)查肝功能、肌酶等，并觀察有無(wú)肝區(qū)痛（警惕肝損害）、肌肉痛（警惕橫紋肌溶解）等不適。若有問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

β受體阻滯劑——中流砥柱

大量的臨床研究表明，長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑對(duì)冠心病，尤其是急性心肌梗死患者是有益的。β受體阻滯劑通過(guò)降低心率、減弱心肌收縮、降低血壓等作用，一方面使心肌對(duì)血供的需求減少，一方面減輕心臟的負(fù)荷，是治療勞力性心絞痛和心肌梗死的最重要藥物之一，但對(duì)變異型心絞痛則屬禁忌，需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。另一方面，應(yīng)用β受體阻滯劑可使冠心病、心肌梗死患者的心源性猝死減少約20%。

急性心肌梗死后，不論是否做了支架或搭橋，除非有禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑，以下情況尤其要重視：

（1）心肌梗死后慢性心衰。

（2）心肌梗死后仍有心肌缺血，如心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)異常，供應(yīng)存活心肌的冠狀動(dòng)脈仍有狹窄。

（3）合并心律失常的患者。

（4）高血壓患者。

小貼士：這些藥物可引起心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯，誘發(fā)或加重心衰，誘發(fā)或加重哮喘，也可引起夜間胸痛，因此，服用這些藥物也需定期到醫(yī)院復(fù)查心電圖，并觀察有無(wú)乏力、氣短、喘息等。如患者在服藥期間出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸（警惕心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查）、活動(dòng)后憋氣（警惕心衰，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查）、喘息（警惕哮喘，必要時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)）等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

其他藥物——謹(jǐn)遵醫(yī)囑

高血壓及糖尿病患者應(yīng)長(zhǎng)期使用降壓藥物和降糖藥物，把血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)，降壓藥物中首選鈣拮抗劑（XX地平）、ACEI（XX普利）、ARB（XX沙坦），鈣拮抗劑除降壓外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防止冠脈痙攣，后兩者除降壓外還能改善心肌重構(gòu)，有助于心功能康復(fù)。

如果冠狀動(dòng)脈狹窄未全部解除，服用硝酸酯類藥物也是有益的，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供，其劑量及療程應(yīng)根據(jù)病人術(shù)后是否有心絞痛及缺血表現(xiàn)而定，一般術(shù)后使用單硝酸異山梨醇20～60mg，每天1～2次，有助于控制冠心病癥狀，也有助于防止冠脈痙攣。

小貼士：支架或搭橋術(shù)后病人應(yīng)謹(jǐn)記，術(shù)后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或上述各種不適，必須及時(shí)到醫(yī)院檢查。endprint