孫欣然 孫金海 陳立富 劉麗娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系軍隊健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，2012年底60周歲以上人口已達(dá)1.94億，預(yù)計2025年將突破3億〔1〕。老年人機(jī)體衰老、身體功能退化，各種慢性病患病率高〔2〕，對健康的需求十分迫切。結(jié)合老年身心特點深入分析老年人群健康需求，進(jìn)行比較研究，提出針對性較強的健康管理對策建議，有利于推動老年健康管理的持續(xù)發(fā)展。本文針對老年人群特點，區(qū)分不同年齡段〔3〕、養(yǎng)老方式〔4〕，探討總結(jié)老年人健康需求的特點和規(guī)律，合理引導(dǎo)和有效開展老年人的健康管理活動〔5〕。

1 老年人主要健康需求

1.1醫(yī)療保健是剛性需求，需求強烈且全面 軀體健康狀況是影響老年人日常生活的重要因素〔6〕。鄧晶等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)老年人慢性病負(fù)擔(dān)重，人均患有2～3種慢性病，患病率為全人群的4.2倍，且有逐年增長的趨勢。為應(yīng)對軀體功能和疾病問題，老年人軀體健康需求的量和種類相較于其他人群大幅度增加，且需求強烈。一是老年人對醫(yī)療保健的需求增加。研究發(fā)現(xiàn)，社會衛(wèi)生需求是當(dāng)前老年人最為迫切的健康服務(wù)需求〔8〕，醫(yī)療保健需求是老年人最重要的剛性需求；因為系統(tǒng)性、整體性的身體功能衰退，醫(yī)療保健需求也具有全面性的特點。二是在無病的基礎(chǔ)上，老年人更希望健康，對多數(shù)慢性病或亞健康狀態(tài)進(jìn)行有效干預(yù)，老年健康管理需求增加。三是老年人自我保健需求明顯，希望自己做到早發(fā)現(xiàn)、自我診斷與治療。

1.2心理需求十分迫切，對健康狀況影響較大 辛紅菊等〔9〕發(fā)現(xiàn)，我國85%的老年人存在不同程度的心理問題，27%的人有明顯的焦慮、憂郁等心理障礙。心理和精神問題已成為影響老年人身心健康和生活質(zhì)量的重要因素，突出反映在軀體化、抑郁、焦慮、強迫和人際關(guān)系〔10〕。如不及時有效滿足老年人心理需求，會嚴(yán)重影響老年人身體功能和社會適應(yīng)方面的能力。保護(hù)老年人心理健康，提高老年人歸屬感和自尊心，適應(yīng)社會及環(huán)境變化，是老年人迫切需要的心理健康需求。

1.3身體活動作用重大，有助于提高總體健康水平 身體活動對于提升老年人日常生活能力、功能健康、預(yù)防慢性病、提升心理幸福感、降低失能及死亡率具有積極作用。有研究〔11〕表明，60歲以上老年人減少身體活動5年，功能障礙發(fā)生率高出1倍，70～74歲老年人減少活動2年會使功能喪失危險超過50%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。Nets等〔12〕研究顯示全球37%～79%的老年人無規(guī)律的身體活動，英國僅10%的老年人身體活動充足，美國21.8%的老年人身體活動活躍。體育運動有助于老年人的生理、心理和社會健康，進(jìn)而提高老年人的總體健康水平。

1.4營養(yǎng)飲食欠科學(xué)，是影響健康的重要因素 老年人的消化吸收功能隨著年齡增長而減退，必然影響進(jìn)食和營養(yǎng)狀態(tài)。我國老年人存在膳食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)攝入不平衡、營養(yǎng)攝入過剩和營養(yǎng)不足并存、城鄉(xiāng)居民營養(yǎng)狀況兩極分化等不科學(xué)現(xiàn)象〔13，14〕。Watson〔15〕研究顯示：美國10種死亡疾病中的5種疾病與長期不適當(dāng)飲食營養(yǎng)攝入有關(guān)。合理營養(yǎng)是加強老年人保健、保護(hù)老年人健康的必需條件。老年人因體力活動減少與基礎(chǔ)代謝降低，能量需求相應(yīng)下降。年老體衰并不意味著老年人營養(yǎng)需求降低，相反，老年人的合理膳食對于維護(hù)身體健康更重要。膳食結(jié)構(gòu)要符合老年人生理特點，在保護(hù)健康方面起到重要作用。

1.5健康與安全教育，是維護(hù)健康的必要手段 健康素養(yǎng)是影響個體健康的重要內(nèi)容，老年人的健康狀況與健康教育等服務(wù)密切相關(guān)。老年人的安全問題尤為突出，如摔傷、墜床、走失等問題常見，造成老年人健康損害、家庭和社會損失巨大。正確掌握健康保健知識和安全技能，可有效維護(hù)老年人安全，需求較大，對老年人的安全問題進(jìn)行教育必不可少〔16，17〕。多數(shù)健康保健知識來自健康安全教育，可指導(dǎo)老年人明確健康狀況、及時就醫(yī)與用藥、合理預(yù)防保健康復(fù)和維護(hù)自身安全。

2 健康需求特點

2.1不同年齡段老年人健康需求不同 根據(jù)付雙樂〔3〕的研究，參照人口學(xué)對老年人年齡段劃分及國內(nèi)學(xué)者的有關(guān)研究，將我國老年人劃分低齡老年人(60～69歲)、中齡老年人(70～79歲)和高齡老年人(80歲及以上)三個層次。各年齡段健康需求特點如下：

2.1.1軀體醫(yī)療保健需求有差異 進(jìn)入老年后機(jī)體生理功能下降，并隨年齡逐步加重，80歲以上的老年人更明顯〔18〕。高齡老年人與中、低齡老年人相比，最突出的特點就是機(jī)體的衰老程度高，高齡老年人的慢性軀體疾病是降低日常生活自理能力的主要影響因素。老年人都需要軀體健康醫(yī)療保健需求，但中低齡老年人對軀體健康需求急迫性和需求度均低于高齡老年人。

2.1.2心理需求有差異 付雙樂〔3〕總結(jié)以往研究并進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與中低齡老年人相比，高齡老年人心理健康自評較差。李可〔19〕研究表明低齡老年人的失落感與孤獨感較低，心理狀況較好。高齡老年人與中低齡老年人相比，在認(rèn)知方面，基本心理能力的受損和衰退更嚴(yán)重；在情緒情感方面和意志方面，高齡老年人都遠(yuǎn)不如中低齡老年人，還會導(dǎo)致個人行為偏差；在意志方面，高齡老年人更加脆弱〔18〕。高齡老年人與中低齡老年人相比，各方面心理需求更多。

2.1.3身體活動需求有差異 老年人活動能力隨年齡增加而下降，中低齡老年人身體活動情況優(yōu)于高齡老年人。高齡老年人的身體活動受限，對身體活動的需求減弱；且隨老年人年齡的增長自理能力明顯下降，對他人的依賴程度上升〔20〕。中低齡老年人身體活動能力較好，可通過體育鍛煉提高功能狀態(tài)，從而促進(jìn)活動能力。中低齡老年人身體活動及運動的健康需求大于高齡老年人。

2.1.4營養(yǎng)飲食需求有差異 郭軍愷〔21〕研究發(fā)現(xiàn)老年期代謝組織總量隨年齡增加而減少，臟器、肌肉萎縮，合成代謝降低，分解代謝增強，且生理、心理狀態(tài)、疾病均可影響老年人的飲食習(xí)慣，進(jìn)而影響其營養(yǎng)需求。中低齡老年人的身體功能更強，疾病較少，身體代謝功能優(yōu)于高齡老年人，對營養(yǎng)飲食需求的量和種類更多。

2.1.5安全與健康教育需求有差異 陳兆杰等〔22〕研究表明老年人的護(hù)理及急救技術(shù)需求隨著年齡升高而下降，健康教育需求隨年齡增加逐漸減少。低齡老年人對健康教育的接受度和需求量高于中高齡老年人，但中高齡老年人急危重疾病更多，如掌握基礎(chǔ)體征變化規(guī)律，能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療。所以中高齡老年人對基本健康教育的需求更為迫切，但低齡老年人接受度更高。根據(jù)付棉等〔23〕的調(diào)查，年齡是老年人跌倒的顯著因素，跌倒的概率隨年齡遞增。孫樹剛等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)高齡老年人發(fā)生安全意外事件比中低齡老年人多，需要更多的安全健康教育。高齡老年人對安全教育的需求度大于中低齡老年人。

2.2不同養(yǎng)老方式老年人健康需求不同 目前，我國的養(yǎng)老方式主要分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老兩種〔4〕。兩種方式下老年人健康需求特點如下：

2.2.1軀體醫(yī)療健康需求有差異 張河川等〔25〕發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人整體健康狀況顯著低于居家養(yǎng)老。我國半自理和不能自理、需康復(fù)護(hù)理的老年人大多集中于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，出現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人軀體健康狀況更差的情況。因此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下的老年人對健康醫(yī)療需求、社會保障、老年服務(wù)和社會尊老的期望，遠(yuǎn)高于居家養(yǎng)老模式下的老年人。與居家養(yǎng)老的老年人相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人對軀體醫(yī)療健康的需求更為迫切和強烈。

2.2.2心理健康需求有差異 王軍等〔26〕發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老模式下老年人記憶力良好、興趣愛好廣泛、經(jīng)常體育鍛煉，其自我認(rèn)可、人際關(guān)系、認(rèn)知和智力、適應(yīng)能力、人格健全和幸福指數(shù)等方面的表現(xiàn)，明顯優(yōu)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下的老年人。研究發(fā)現(xiàn)家庭養(yǎng)老的老年人較少受到家庭變故的影響，人格比較健全〔27，28〕。與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式相比，居家養(yǎng)老模式下老年人的心理健康狀況明顯更好，心理服務(wù)需求低于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的老年人。

2.2.3身體活動需求有差異 韓露等〔29〕發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人身體活動功能較差。許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少對衰弱老年人進(jìn)行身體功能鍛煉。赫曉慈等〔30〕發(fā)現(xiàn)許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老年人“過度護(hù)理”，老年人的生活起居長期依賴護(hù)理員，造成了身體功能明顯衰退〔31〕。因此，居家養(yǎng)老老年人身體活動與運動的需求滿足度大于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人對身體活動的潛在需求和迫切程度大于居家養(yǎng)老。

2.2.4營養(yǎng)飲食需求有差異 不論何種養(yǎng)老方式，老年人對營養(yǎng)的需求大都相同。但與居家養(yǎng)老相比，飲食由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于飲食為自助的老年人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的膳食搭配單一，飲食結(jié)構(gòu)不合理性更大〔32〕。蘇迎盈等〔33〕的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人魚蝦類食物和膳食中鈣、維生素A、維生素B2和維生素C攝入量遠(yuǎn)低于推薦攝入量。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人膳食纖維攝入量僅為推薦量的1/3〔34〕。居家養(yǎng)老老年人營養(yǎng)攝入方式更靈活，所以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的營養(yǎng)需求較居家養(yǎng)老更低，但其潛在需求更高。

2.2.5安全與健康教育需求有差異 郭衛(wèi)珍等〔35〕發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人健康教育需求大于居家養(yǎng)老。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)有限，養(yǎng)老院老年人慢性病患病率高、失能現(xiàn)象嚴(yán)重。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的健康教育需求高于居家養(yǎng)老。根據(jù)劉利君〔36〕的調(diào)查，跌倒、墜床、壓力性潰瘍等是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老年人最易發(fā)生的事故，機(jī)構(gòu)更重視預(yù)防老年人安全事故的措施和制度，院內(nèi)防護(hù)設(shè)備齊全，照護(hù)人員能力較強；居家老年人無人照護(hù)情況較多。居家養(yǎng)老的老年人比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老安全教育需求度更高。

2.3身體功能狀況導(dǎo)致老年健康需求個性化 除年齡、不同養(yǎng)老方式外，老年人自身身體功能狀況也是影響老年人健康需求的重要因素。雖然各年齡層和各養(yǎng)老方式老年人群有其共性的特點，但老年人個體在疾病譜和功能狀態(tài)方面有很大的異質(zhì)性，老年人常見問題如衰弱、記憶障礙、視力和(或)聽力下降、慢性疼痛、尿和(或)便失禁等，常被人們誤認(rèn)為是衰老的自然現(xiàn)象，但這些問題對老年人身心健康和生活質(zhì)量有很大的影響〔37〕，進(jìn)而也影響老年人的健康需求。每位老年人身體功能狀況特點不同，對健康的需求也因人而異，千差萬別。在評價和滿足老年人健康需求時，把握群體特征的同時要針對個體特征進(jìn)行總結(jié)，盡量關(guān)注到絕大多數(shù)老年人的健康需求。

3 分析與對策

3.1滿足各年齡段老年不同的健康需求 上述分析表明，高齡老年人對軀體醫(yī)療保健、心理、安全與健康教育的需求度大于中低齡老年人，身體活動、營養(yǎng)飲食的需求度則小于中低齡老年人。高齡老年人身體狀況下降，喪偶率升高，社會適應(yīng)力變差，身體活動日趨減少，健康需求異于中低齡老年人。年齡增長是不可控因素，只能改善可控因素滿足其健康需求。高齡老年人身心健康逐步下降，急危重癥疾病患病率高，維護(hù)并保持平穩(wěn)狀態(tài)是高齡老年人健康管理的重點。因此，對高齡老年人應(yīng)加強疾病管理、殘疾管理，適當(dāng)關(guān)注生活方式管理，開展安全教育，向高齡老年人提供經(jīng)濟(jì)援助，適當(dāng)提高其醫(yī)療費用報銷比例，構(gòu)建以控制疾病、維護(hù)健康為主的健康管理模式；對于中低齡老年人，尤其是低齡老年人，應(yīng)多關(guān)注其生活方式，提高軀體功能，加強健康教育，構(gòu)建以提高生活質(zhì)量、促進(jìn)健康為主的健康服務(wù)模式。針對各年齡特點構(gòu)建合適的健康管理模式，對于保持其幸福健康的晚年生活具有重要意義，同時更有利于減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，合理利用衛(wèi)生資源。

3.2養(yǎng)老方式對老年健康需求影響程度大 除安全教育外，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的其他健康需求均大于居家養(yǎng)老。養(yǎng)老方式很大程度上影響老年健康需求。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人社會支持脆性高，整體健康狀況低，有更高的心理需求卻沒有得到滿足〔25〕。但機(jī)構(gòu)中人員集中、組織得力，各種專業(yè)活動開展優(yōu)于居家養(yǎng)老。每種養(yǎng)老方式各有利弊，影響著甚至決定著老年人的健康需求。大力發(fā)展和完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，使老年人老有所養(yǎng)也能老有所“醫(yī)”，構(gòu)建醫(yī)療保健為中心的心理慰藉、運動康復(fù)、健康教育等協(xié)調(diào)一致的養(yǎng)老服務(wù)模式；促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”納入醫(yī)保體系。居家養(yǎng)老以社區(qū)和日間照料中心為依托，積極開展各項活動維護(hù)和促進(jìn)老年人健康，指導(dǎo)老年人膳食與加強心理輔導(dǎo)，進(jìn)行安全與健康教育等活動。

3.3關(guān)注個體，開展個性化的健康管理方案 在開展健康工作時，要在共性中把握個性，針對每位老年人身體功能狀況加強管理，做好評估與監(jiān)測。通過健康體檢、跟蹤隨訪等形式，進(jìn)行有針對性的健康護(hù)理與管理，及時反饋信息；完善老年人電子健康檔案，實現(xiàn)家庭-社區(qū)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化管理并掌握動態(tài)變化；加快完善家庭醫(yī)生制度，全面掌握老年人的健康信息，為每位老年人提供更個性化的健康服務(wù)，建立老年人群生活方式干預(yù)和一級預(yù)防、二級預(yù)防與三級預(yù)防相結(jié)合的綜合一體化干預(yù)措施，滿足不同身體功能狀況老年人的健康需求。

3.4突出層次，研究其健康需求特點 近年來此方面研究增多〔3，5，7，8〕，但多利用橫斷面數(shù)據(jù)，缺乏系統(tǒng)、具體、對比性的探討；對老年人群分層分析方面，學(xué)術(shù)界沒有達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。除年齡、養(yǎng)老方式外，個體健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療系統(tǒng)制度與政策、健康服務(wù)質(zhì)量等也影響老年人需求。每種因素的不同情況都會對老年人的需求產(chǎn)生影響，甚至多種因素之間出現(xiàn)交互作用。但鮮有此類總結(jié)性分層研究，缺少合理開展工作的依據(jù)。老年健康的服務(wù)對象需著眼于全部老年人群，開展細(xì)致層次研究，根據(jù)各層次特點設(shè)計和調(diào)整服務(wù)方式與內(nèi)容。盡快完善學(xué)科體系，讓健康養(yǎng)老有據(jù)可依，學(xué)術(shù)界應(yīng)做最大努力讓老年人擁有幸福健康有尊嚴(yán)的晚年生活。

3.5完善服務(wù)內(nèi)容，豐富全維健康服務(wù)內(nèi)涵 老年人具有醫(yī)療保健、身體活動、心理、營養(yǎng)飲食、安全與健康教育等健康需求。當(dāng)前大部分研究〔18～21，26，29，32～34〕和實踐停留在老年人單方面健康服務(wù)，缺少從生物、心理、社會相統(tǒng)一的整體水平理解和保護(hù)健康。需要提出“全維健康”這一整體觀，進(jìn)行老年人全維健康管理，有側(cè)重地進(jìn)行健康風(fēng)險評估分析、指導(dǎo)、危險因素監(jiān)測和干預(yù)，從生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理和殘疾管理等健康管理基本策略著手，構(gòu)建大健康模式，完善各種健康需求服務(wù)。加大對老年人健康管理的學(xué)術(shù)支持，建立全維健康規(guī)范和制度，完善老年人健康管理體系。