劉長樂，劉瑞蒙，李廣平

心動過速性心肌?。╰achycardia-induced cardiomyopathy，TIC）是指由于規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常導致心室率過快，引發(fā)心臟收縮和（或）舒張功能不全性心力衰竭，恢復竇性心律或控制心室率后可完全或部分逆轉心功能惡化的一類特殊類型心肌?。?-2］。TIC發(fā)病率較高，其終末階段有較高的死亡率，具體機制還不十分清楚，心室率控制后心臟大小和功能可部分或完全恢復是該病的一大重要特征。本文就TIC的臨床分型、病因、發(fā)病機制、診斷要點、臨床表現(xiàn)及治療策略等方面的研究進展作一系統(tǒng)概述。

1 臨床分型

2008年歐洲心臟病學年會第一次在心肌病的分類中提及TIC，將其歸納為擴張性心肌病的一種特殊類型。依據(jù)是否患有基礎性心臟病，TIC可劃分為“單純性”和“非單純性”兩種類型。單純性TIC患者沒有基礎性心臟病，經(jīng)治療恢復竇性心律或控制心室率以后，心功能常常能夠恢復正常。非單純性TIC指患者已經(jīng)患有基礎性心臟病，快速性心律失常和原有心臟疾病協(xié)同作用、共同影響，導致心功能損害進一步加重，經(jīng)過有效的抗心律失常治療后心功能得以部分恢復。如果患者在心室率得以控制之前沒有明確的心臟病史，控制之后心腔內徑逐漸縮小，左心室射血分數(shù)（LVEF）較前增加，則屬于單純性TIC。

2 病因

各種類型的心律失常都可能導致TIC，包括：（1）室上性心動過速，包括心房顫動（AF）、心房撲動（AFL）、房性心動過速（AT）、房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）、持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（PJRT）、不適宜的竇性心動過速（IST）等。（2）室性快速心律失常，包括左心室特發(fā)性室性心動過速（VT）、右心室流出道VT、束支折返性VT。（3）快速心房/心室起搏，常見于快速實驗犬的起搏模型。（4）異位早搏性心律失常，包括頻發(fā)房性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮。（5）心肌炎、貧血、甲亢癥和胰高血糖素瘤所導致的竇性心動過速。（6）極罕見TIC。Gul等［3］報道了1例Mahaim束誘發(fā)的TIC病例，寬QRS波心動過速形態(tài)呈左束支傳導阻滯合并電軸左偏特征。Rivner等［4］發(fā)現(xiàn)雙房室結非折返性心動過速（DAVNNT）也是導致TIC的病因，由于一個竇性心律通過房室結快慢兩條通道同時下傳，引發(fā)兩次心室激動，從而導致快速心律失常，目前全球報道不足 100 例［5］。Adusumalli等［6］報道了澳大利亞首例DAVNNT，患者心電圖呈現(xiàn)1個P波后跟隨2個窄QRS波的特征性表現(xiàn)。上述心律失常中，AF是導致成人TIC最常見的原因［7］，但有研究表明AF導致的TIC與其他心律失常導致的TIC在心功能恢復和生存率上無顯著差異［2］。TIC的發(fā)病率根據(jù)心律失常類型會有所不同，有報道成人AT誘發(fā)TIC的發(fā)病率為8.3%～10.0%［8］。

3 發(fā)病機制和病理生理表現(xiàn)

目前有關TIC的發(fā)病機制及病理生理過程尚不十分明確，但臨床試驗及基礎實驗研究已初步證實TIC是由多種因素共同相互作用的結果，推測其可能機制包括：（1）血流動力學改變。Pacchia 等［9］和Salimian等［10］通過建立動物TIC模型，發(fā)現(xiàn)在持續(xù)快速起搏心臟后逐步出現(xiàn)左、右心室每搏輸出量顯著下降，左心室舒張期的充盈壓力增加，左、右心房壓力顯著增加；動脈血壓和射血分數(shù)明顯下降，循環(huán)阻力增加，肺動脈壓增加，心臟瓣膜返流，心臟四腔擴大，逐漸進展為心力衰竭，由此推測血流動力學改變是TIC的發(fā)病機制之一。（2）組織形態(tài)學改變［11-13］。心肌細胞抑癌基因在快速心率刺激表達異常，導致細胞凋亡，心肌細胞大量流失；細胞超微結構上發(fā)生變化，心肌細胞伸長、肥大、空泡變性，肌原纖維形態(tài)不一致，肌小節(jié)異常、細胞外基質紊亂；線粒體在閏盤附近異常定位，其大小和結構也明顯變化。（3）神經(jīng)體液調節(jié)系統(tǒng)激活［14］。快速性心律失常會導致體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）激活，心房利鈉肽、腦鈉肽、內皮素水平不同程度增高，這些內分泌的異常改變均會引起心肌細胞損傷、室壁壓力改變和左室擴大。（4）離子通道及能量代謝異常［15］。Na-K-ATP酶活性有所下降，K+、Na+和Ca2+等離子通道發(fā)生重構，出現(xiàn)鉀運轉、鈉調節(jié)及鈣電-機械偶聯(lián)異常，細胞內離子流失衡影響心肌細胞收縮與舒張功能；心肌細胞能量耗竭造成心肌血流儲備減少，降低心肌對各種血流動力學負荷改變的耐受力，能量利用障礙造成心肌纖維化、收縮力下降。（5）遺傳基礎。血管緊張素轉化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）的基因多態(tài)性異常，也可能是TIC發(fā)病機制之一；特定ACE基因型堿基缺失的個體，可以表現(xiàn)出對任何刺激，如持續(xù)心動過速，ACE過量表達進而導致血管緊張素Ⅱ水平增加［14］。

4 診斷要點

目前TIC沒有明確的診斷金標準，主要是依靠患者病史和臨床表現(xiàn)來進行排除性及回顧性的診斷，缺少特異性的診斷指標，當存在其他原因不能解釋的左心室收縮和（或）舒張功能障礙并伴有持續(xù)性心動過速，同時排除缺血性心肌病史和酗酒史后，可考慮診斷為TIC［16］。快速性心律失常的持續(xù)時間和心率水平是導致TIC的主要影響因素［17］。以下幾個方面可為診斷TIC提供參考：（1）心動過速發(fā)作前左心室功能正常，有效地抗心律失常治療后1～6個月內心室功能得以改善及血漿腦鈉肽水平有所下降。（2）在頻繁或連續(xù)性的心動過速發(fā)生以后左心室的功能進行性下降，并排除其他能導致心功能減退的相關因素。（3）心動過速主要是反復性發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作的室上性心動過速，如AF、AT或者PJRT。（4）心律失常治愈或得到控制以后心室功能有所改善。有部分患者在長期快速心律失常得到控制以后心功能并不能明顯改善，但也不能排除TIC存在的可能性，因為心動過速所誘發(fā)的心肌損傷可能發(fā)展至不可逆的階段。（5）對于有器質性心臟病變或者心力衰竭的患者發(fā)生長期心動過速的時候也應該考慮TIC的可能性，不能單純地認為心律失常只繼發(fā)于器質性心臟病或者心力衰竭，事實上心功能不全和心律失常之間可能互為因果關系。

5 臨床表現(xiàn)和輔助檢查特征

TIC有可能發(fā)生于任何年齡段，包括新生兒［18］和兒童、中青年至老年，甚至24～33周的妊娠期胎兒（表現(xiàn)為胎兒水腫）［19］。單純性TIC可無臨床癥狀，非單純性TIC臨床癥狀比較明顯，主要是心力衰竭早期的各種表現(xiàn)，如胸悶、咳嗽、咯痰、氣促、乏力、尿少、倦怠、體力下降、食欲不佳和下肢水腫等，嚴重情況下甚至出現(xiàn)不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難。也有一部分患者出現(xiàn)與心動過速相關的黑矇或暈厥等癥狀。

TIC 的輔助檢查包括：（1）心電圖［20］和動態(tài)心電圖［21］是首選的無創(chuàng)檢查手段，可以診斷心律失常類型與嚴重程度。（2）超聲心動圖有助于診斷心臟結構異常，結果常顯示左心室增大，LVEF及室壁應變率減低，左心室收縮末期及舒張末期容積增大；此外二維斑點追蹤技術在診斷TIC早期心肌組織運動速度、應變、應變率等運動和功能異常中有重要作用［22］。（3）磁共振（MRI）延遲增強掃描對 TIC 也有重要的診斷價值。Ling等［23］隨訪了18位射頻消融治療AT誘發(fā)TIC的患者，發(fā)現(xiàn)消融術后3個月心功能得到明顯改善，但5年隨訪期內左室結構和功能發(fā)生了超微改變，通過MRI心臟延遲增強顯像可見到彌漫的心肌纖維化。（4）TIC患者胸片可顯示心影增大、肺淤血。（5）心肌活檢是目前TIC診斷與鑒別診斷的新手段。Mueller等［24］通過對189例新發(fā)心力衰竭患者進行心肌活檢，結果發(fā)現(xiàn)TIC患者心肌細胞結構發(fā)生嚴重改變，線粒體形態(tài)明顯紊亂，并伴有巨噬細胞浸潤為特點的心臟炎癥變化。

6 治療策略

TIC的總體治療策略：（1）糾正病因，盡可能恢復竇性心律。（2）未能恢復竇性心律者盡可能控制心室率，改善臨床癥狀。（3）逆轉重構，預防復發(fā)。治療的關鍵是有效地控制心室率。目前可選擇的治療方案包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括β受體阻滯劑或者洋地黃類藥物控制心室率，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（金三角）抵抗心衰，他汀類藥物抵抗心肌纖維化、加速心肌恢復等治療。最新研究顯示，吡格列酮可逆轉心房重構、抑制AF發(fā)作，提示針對TIC病因中AF的上游機制治療可以起到重要作用［25］。目前非藥物治療可選擇導管射頻消融術［26］或者外科手術治療。2009年歐洲和美國的心律失常學會把頻繁發(fā)生的室性期前收縮誘發(fā)的TIC正式列為導管射頻消融手術的適應證，給TIC患者帶來了更大的希望。目前認為導管射頻消融是治療AT、AF和VT相關TIC最理想的方法，可治愈或控制此類異位性快速心律失常［27］，但同時也存在較高的復發(fā)率和晚期猝死風險。Lee等［28］通過體外心肺復蘇和主動脈內球囊反搏術成功救治了1例快速AF誘發(fā)TIC合并心源性休克患者的案例。對于那些復律無效、射頻消融術效果不明顯、心室明顯重構且反復發(fā)作的患者，可選擇植入型心律轉復除顫器和房室結消融+永久起搏器治療，以減少心源性猝死和心衰的發(fā)生。

7 結語

TIC作為一種可逆性心肌病已引起學者們廣泛關注，然而其可逆性是否導致不可逆的病理損害，以及相關亞臨床機制和實際預后尚且未知，所以需要對TIC患者早診斷、早治療，才能早獲益。雖然對TIC的認識越來越全面，但對于心動過速終止后心臟超微結構改變和持續(xù)存在的纖維化等病理變化及其逆轉方法尚缺乏相應的研究，也無相關的流行病學資料。另外在合并有器質性心臟病變的心動過速中如何確定二者的因果關系，尚有一定鑒別難度，需要更多臨床試驗加以證實。

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