陳瑞治

[摘要] 目的 對老年腫瘤患者外科手術(shù)后鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應用與護理措施進行分析和探討。 方法 方便選取2015年7月—2016年7月到該院接受外科手術(shù)治療的112例老年腫瘤患者為研究對象，將其隨機分為頸內(nèi)組和鎖骨組兩組，每組均為56例。頸內(nèi)組患者術(shù)后采取頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，并實行常規(guī)護理，鎖骨組患者則在術(shù)后實行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，并采取相應的護理干預，之后再觀察并對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及護理效果。結(jié)果 鎖骨組的氣胸發(fā)生率為1.79%，一次穿刺成功率為96.43%，導管堵塞率為0.00%，護理滿意率為100.00%；頸內(nèi)組的氣胸發(fā)生率為19.64%，一次穿刺成功率為69.64%，導管堵塞率為12.50%，護理滿意率為85.71%。鎖骨組患者的氣胸并發(fā)癥發(fā)生率和導管堵塞率均明顯低于頸內(nèi)組，且鎖骨組患者的1次穿刺成功率和護理滿意度均遠遠高于頸內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對實行外科手術(shù)治療后的老年腫瘤患者采取鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)和相應的護理干預，從健康宣教、嚴格按照無菌原則進行操作、做好消毒處理工作、預防導管脫落和空氣栓塞護理、感染預防護理、拔出導管護理、心理護理和出院護理等相關護理工作入手，可以取得較為理想的治療及護理效果，值得在臨床中推廣采用。

[關鍵詞] 老年腫瘤患者；鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)；護理

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0147-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and discuss the application and nursing measures of subclavian vein catheterization in the elderly patients with tumor after surgical operation. Methods 112 cases of elderly patients with cancer from July 2015 to July 2016 in this hospital for surgical treatment were convenient selected as the research objects and randomly divided into the carotid group and the clavicle group， with 56 cases in each group. The internal carotid group patients took catheterization of the internal jugular vein and the routine nursing， patients in the clavicle group adopted postoperative subclavian vein catheterization， and took the corresponding nursing intervention， then complications and nursing effect of the two groups were observed and compared. Results The incidence of pneumothorax in the clavicle group was 1.79%， the success rate of puncture was 96.43%， catheter blockage rate was 0.00%， nursing satisfaction rate was 100.00%； the incidence of pneumothorax in the internal carotid group was 19.64%， the success rate of puncture was 69.64%， catheter blockage rate was 12.50%， nursing satisfaction rate was 85.71%. The incidence of complications of pneumothorax and catheter blockage rate in clavicle group were significantly lower than the internal carotid group， and the success rate of puncture and nursing satisfaction in clavicle group were far higher than the internal carotid group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of subclavian vein catheterization and corresponding nursing intervention in elderly patients with surgical neoplasms after operation， from health education， strictly complying with the principle of sterility， doing a good job of disinfection work， preventing catheter shedding and implementing air embolism care， infection prevention care， pulling-out catheter care， psychological care and discharge care and other related care work， can achieve a more ideal treatment and care effect， therefore it is worth promotion in clinical practice.endprint

[Key words] Elderly patients with tumor； Subclavian vein puncture and catheterization； Nursing

目前，全球公認的最為有效的長時間進行全胃腸外營養(yǎng)支持治療辦法就是深靜脈高營養(yǎng)療法，其主要通過鎖骨下靜脈導管來實現(xiàn)營養(yǎng)液的供給[1]。因為老年腫瘤患者長期接受治療，且身體素質(zhì)相對較差，四肢遠端血管極易遭受破壞，再加上管壁較硬，穿刺難度較大[2]。而鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)卻可以使這一難題得到有效的解決。該文將2015年7月—2016年7月在該院接受外科手術(shù)治療的112例老年腫瘤患者選取為研究對象，對老年腫瘤患者外科手術(shù)后鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應用與護理措施進行了分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受外科手術(shù)治療的112例老年腫瘤患者為研究對象，所有患者均確診為腫瘤患者，所有患者均排除語言障礙或精神障礙患者，且均是自愿參與該次調(diào)查研究的。將其隨機分為頸內(nèi)組和鎖骨組兩組，每組均為56例。頸內(nèi)組中19例為胃癌患者、37例為腸癌患者；其中13例為女性患者、43例為男性患者；最大年齡為83歲，最小年齡為64歲，平均年齡為（75.33±1.32）歲。鎖骨組中18例為胃癌患者、38例為腸癌患者；其中14例為女性患者、42例為男性患者；最大年齡為84歲，最小年齡為63歲，平均年齡為（76.37±1.12）歲。兩組患者的年齡、性別以及疾病類型等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均選用18 G單腔或雙腔中心靜脈導管，固定好患者。讓患者保持去枕平臥位，并將一小枕墊于患者肩下，讓其頭保持后仰20～25°，以使穿刺點能夠充分暴露出來。頸內(nèi)組將頸內(nèi)靜脈選取為穿刺部位，鎖骨組則將鎖骨下靜脈選取為穿刺部位。頸內(nèi)組采取常規(guī)護理，即生命體征監(jiān)測、常規(guī)置管護理等[3-4]。鎖骨組則采取具有針對性的護理干預，具體如下：①健康宣教：老年腫瘤患者的身體素質(zhì)和精神狀態(tài)較差，加之年齡較大，對鎖骨穿刺并不了解，因此在進行穿刺之前，要由護士進行健康宣教。護理人員要告知患者及家屬，術(shù)后行鎖骨下靜脈穿刺的必要性，其能夠減少藥物對血管的刺激，而且只要加以注意，置管也不會對患者的正常生活造成影響，獲得患者和家屬的認可，減少患者的抵觸心理。②嚴格按照無菌原則進行操作。結(jié)束穿刺后，應對患者加以密切觀察，以免患者出現(xiàn)呼吸困難或紫紺等癥狀。同時，還應對穿刺一側(cè)進行聽診，以判定患者是否存在呼吸音減弱等情況，倘若患者出現(xiàn)以上情況，應利用X線透視拍片來判定患者是否有出現(xiàn)氣胸癥狀，如出現(xiàn)氣胸癥狀，應結(jié)合肺壓縮程度采取相應的閉式引流或胸穿抽氣處理[6]。將留置管與輸液器相連時，應先用注射器進行抽吸，如出現(xiàn)回血，則證明導管位置正確；反之，則不正確。在完成輸液封閉導管前，應先選用0.002～0.005 L稀釋后的肝素生理鹽水溶液來沖洗導管，保證導管的暢通，使整個管腔中都充滿肝素液之后，才能完成封管。針頭的推拔應同時進行，這樣可保證抗凝作用不低于12 h[7]。③再次輸液時，應先用安爾碘對肝素帽的膠塞進行消毒，再用等滲鹽水0.005～0.010 L對導管進行沖洗，待確認回血通暢之后，方可進行液體輸注。護理人員要先對患者的導管情況進行觀察，確認無扭曲、打折等情況后才能進行輸液。④預防導管脫落和空氣栓塞護理：護理人員連接輸液器時要排盡空氣，妥善固定導管，加強巡視。如發(fā)現(xiàn)導管脫落或拔管時，應該先將導管的入口處用紗布覆蓋住，然后進行15 s左右的壓迫，并分析導管脫落的原因。大部分情況下導管脫落都是固定不牢造成的，應進行縫線將其固定，縫合脫落的導管。護理人員要對導管的深度進行定期檢查，如敷料卷邊，則立即更換敷料，更換輔料的動作要輕、慢，而且要從導管的遠心端開始。囑咐患者及家屬，在大小便、穿衣和翻身時注意不要拉出導管，如不慎拉出導管要立即通知護理人員進行處理。⑤感染預防護理：應嚴密監(jiān)測患者的體溫改變情況，倘若突然發(fā)生高熱癥狀，應考慮是否出現(xiàn)菌血癥。每周應用洗必泰對穿刺位置進行至少1次消毒處理，消毒范圍應超過敷料范圍，同時，應選擇透明敷料便于每日觀察穿刺部位，如出現(xiàn)化膿性感染分泌物或紅腫等情況，應立即將導管拔出。⑥在將導管拔除的過程中，應先用無菌剪刀及鑷子拆除縫線，再用無菌夾子或無菌持物鉗將導管末端夾住，順著進針方面將導管緩緩拔出，壓迫穿刺部位幾分鐘后，用安爾碘消毒，蓋無菌紗布進行固定處理[8]。⑦心理護理：由于大部分老年腫瘤患者在實行外科手術(shù)后，不僅身體承受著較大的疼痛，而且精神上也承受著較大的壓力，同時面臨著盛大的經(jīng)濟壓力，極易出現(xiàn)消極情緒。因此，護理人員應根據(jù)患者的心理狀況，對其采取相應的心理護理，增強其治療成功的信心，同時，生活上也應多為其提供一定的指導及幫助，并將鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)點詳細地告知患者，以促使患者積極配合治療和護理[9]。⑧出院護理。要求帶管出院的患者，在患者出院前，護理人員要告知患者和家屬相關的注意事項，要求患者及家屬了解沖管的重要性，以及更換敷料的重要性，保持敷料的干燥、清潔[10]。囑咐患者保持局部衛(wèi)生，并了解靜脈炎的相關癥狀，出院后1周2次進行導管護理。出院當天應進行1次穿刺點的皮膚護理，并進行1次正壓封管。如有異常情況應及時回院就醫(yī)。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、1次穿刺成功率及導管堵塞情況。同時采取問卷調(diào)查的方式對兩組患者的滿意度進行調(diào)查，包括3個指標：非常滿意、滿意、不滿意。滿意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0來處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2進行檢驗，以P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

鎖骨組患者的氣胸并發(fā)癥發(fā)生率和導管堵塞率均明顯低于頸內(nèi)組，且鎖骨組患者的1次穿刺成功率和護理滿意度均遠遠高于頸內(nèi)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表1、表2。endprint

3 討論

中心靜脈置管的途徑主要包括三種，即經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的上腔靜脈置管、經(jīng)股靜脈穿刺下的下腔靜脈置管以及經(jīng)頸外或頸內(nèi)靜脈穿刺的上腔靜脈置管[11]。由于鎖骨下靜脈穿刺上腔靜脈置管不僅并發(fā)癥發(fā)生率小、穿刺成功率高、可長時間保留，而且導管容易固定，不易發(fā)生折斷或脫出現(xiàn)象，同時，不會對患者的活動造成限制，術(shù)后便于護理，所以，其是一種效果較好且使用較為普遍的中心靜脈置管辦法。雖然經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)具有諸多優(yōu)點，但在應用過程中，也應注意如下幾點：①必須對相關的適應證加以全面了解，穿刺期間和完成置管之后均必須對患者的肺部特點和神志加以嚴密監(jiān)測。如果未嚴重按照有關標準要求進行操作，則有可能引發(fā)氣栓、血胸、氣胸、感染及血腫等嚴重的并發(fā)癥。②如患者肺氣腫至胸膜頂上升、呼吸急促無法保持肩高頭低體位或者躁動不安無法進行固定，則切不可采取此種穿刺辦法。③必須全面掌握與之有關的解剖學知識，由于鎖骨下動脈存在于鎖骨下靜脈后上方10～15 mm位置，如果未控制好進針深度，則有可能對鎖骨下動脈造成損傷。④由于老年腫瘤患者在患者上疾病極易出現(xiàn)一些消極情緒，所以，對其實行相應的心理護理也是非常有必要的。同時，在操作過程中，應嚴格遵循無菌操作原則，做好相關的健康宣教、感染預防護理及導管脫落和空氣栓塞預防護理。該組研究通過對56例實行外科手術(shù)后的老年腫瘤患者采取鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，并對其實行相應的護理干預，取得了較為理想的治療和護理效果，該次研究結(jié)果顯示，對56例老年腫瘤患者采取鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)及相應的護理干預，只有1例患者在穿刺后第2天發(fā)生氣胸并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.79%；一次穿刺成功率為96.43%（54/56）；無一例出現(xiàn)導管堵塞情況，導管堵塞率為0.00%，56例老年腫瘤患者的滿意率為100.00%，其氣胸并發(fā)癥發(fā)生率和導管堵塞率均明顯低于頸內(nèi)組，且鎖骨組患者的一次穿刺成功率和護理滿意度均遠遠高于頸內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與萬宏偉[12]等研究結(jié)果類似，萬宏偉等在其研究中指出，采取鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的一次穿刺成功率為90.2%（37/41），且其并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%（3/41）。

綜上所述，對實行外科手術(shù)治療后的老年腫瘤患者采取鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)和相應的護理干預，可以取得較為理想的治療及護理效果，值得在臨床中推廣采用。

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（收稿日期：2017-07-12）endprint